Alternativ för att förbättra smärtan vid plantar fasciopati

Inledning

Många patienter med plantar fasciopati har otillfredsställande resultat. Därför är det fortfarande ett besvärligt tillstånd att behandla. Tillståndet drabbar främst personer i tjugo till sextioårsåldern och kan begränsa förmågan att delta i vardagliga arbeten och aktiviteter. I en nyligen genomförd systematisk granskning drogs slutsatsen att det inte finns några säkra bevis för vilken behandling som är att föredra vid plantar fasciopati. Den omfattade dock inte tung-långsam motståndsträning (HSR), där preliminära bevis tyder på att den är bättre än stretching av plantarfascian. Eftersom styrketräning kan ta tid är en kortikosteroidinjektion ett annat alternativ som kan erbjudas patienterna. En tidigare pilotstudie av Riel et al. (2019) visade att kombinationen av båda var genomförbar. På grund av bristen på studier som undersöker tung-långsam motståndsträning för plantar fasciopathy, hölls denna studie.

Metoder

Deltagarna rekryterades från allmänläkarmottagningar eller via Facebook och led av hälsmärta ≥30/100 VAS under föregående vecka, i minst 3 månader, och hade smärta vid palpation av den mediala hälbensknölen eller den proximala plantarfascian. Fasciopatin bekräftades med hjälp av ultraljud.

Effektiviteten hos tre interventioner jämfördes. Enbart patientrådgivning plus hälkappa (PA) jämfört med PA och träning av nedre extremiteterna (PAX) jämfört med PAX plus kortikosteroidinjektion (PAXI).

Varje grupp fick information om plantar fasciopati och en hälkopp. Råden gavs både muntligt och via en broschyr och innehöll information om patologin, riskfaktorer och hantering av belastningen. Hälkappan var tillverkad av silikon, men de fick använda sina egna fotinlägg om de föredrog dem framför hälkappan.

PAX- och PAXI-grupperna utförde också tunga-långsamma styrketräningsövningar ovanpå rådgivningen och med hälkappan på. De utförde en tåhävd hälisättning på ett trappsteg, vilket överensstämmer med Rathleff-studien 2015. Belastningen var så tung som möjligt, men deltagarna var tvungna att se till att uppnå 8RM max. Övningen kunde utföras bilateralt, men när detta inte räckte för att uppnå 8RM gjordes övningen på ett ben eller belastades med vikter eller ryggsäckar. Tolerabel smärta under övningen tilläts och deltagarna instruerades att utföra övningen varannan dag tills symtomen nådde ett självutvärderat tillfredsställande resultat och därefter i ytterligare 4 veckor.

Deltagarna som randomiserades till PAXI-gruppen följde samma protokoll som PAX-gruppen, men de fick inte lägga till belastning för att uppnå ett 8RM förrän den tredje veckan efter injektionen. Injektionen styrdes med ultraljud och sattes i den djupa och ytliga plantarfascian.

Det primära resultatet av intresse var 12-veckorsförändringen av självrapporterad smärta, mätt från smärtdomänen i Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Detta frågeformulär sträcker sig från 0, vilket motsvarar sämst, till 100, vilket motsvarar bäst. Den minimala viktiga skillnaden i smärtskalan i detta frågeformulär är 14,1 poäng.

Resultat

Hundraåttio personer med plantar fasciopathy ingick i denna randomiserade kontrollerade studie. De var jämförbara vid baslinjen. När man tittade på det primära effektmåttet vid 12-veckorsuppföljningen visade analysen en statistiskt signifikant skillnad i självrapporterad smärta mellan PA- och PAXI-grupperna, vilket gynnade PAXI (justerad genomsnittlig skillnad: -9,1 (95% KI -16,8 till -1,3; p=0,023)). Denna signifikanta skillnad kvarstod vid 1-årsuppföljningen (justerad genomsnittlig skillnad -5,2 (95% KI -10,4 till -0,1; p=0,045)).

plantar fasciopati — Från: Riel et al, Br J Sports Med. (2023)

Frågor och funderingar

Resultaten från denna studie tyder på att patientrådgivning i kombination med en hälkappa, tung-långsam motståndsträning och en kortikosteroidinjektion var statistiskt bättre än patientrådgivning plus enbart en hälkappa. Trots att medelskillnaden var statistiskt signifikant översteg den dock inte MCID på 14,1 poäng, vilket gör att relevansen ifrågasätts. Detta innebär att vi hittills inte kan säga att den ena behandlingen är överlägsen den andra. Därför kan vi erbjuda många giltiga alternativ och försöka anpassa dem till patientens önskemål.

Det primära effektmåttet fastställdes till 12 veckor. Detta kan verka långt för deltagare som har ont, men verkade kort för mig, särskilt som studien jämför en kortikosteroidinjektion som förväntas ge kortsiktiga fördelar med ett motståndsträningsprotokoll som kan behöva tid för att leda till förbättringar. Nästan alla studier som jämför injektioner med motion visar på kortsiktiga fördelar till förmån för injektioner, medan vi vet att motion kräver mer tid för att leda till goda resultat. Här gynnade 12-veckorsanalysen inte en behandling framför en annan och därför bör vi inte oroa oss för detta. Men jag tycker att vi ska fråga oss om vi verkligen kan jämföra motion och injektion på kort sikt. Personligen tycker jag att 8-12 veckor är för kort tid för att jämföra resultaten mellan dessa två olika interventioner. Till exempel gav Brown et al. 2017 en fallrapport om 8 veckors intensiv styrketräning med två aktiva, manliga deltagare. Här visade den maximala frivilliga sammandragningen endast en liten ökning jämfört med baslinjen vid 8 veckor. Så om en styrketräning ges i syfte att stärka foten och därmed minska smärtan, kan vi inte jämföra effekten i smärtlindring när ingen styrkeökning ännu har skett. Därför kan vi enligt min mening inte jämföra effekterna av injektioner som visat sig vara effektiva för många tillstånd på kort sikt med träning som behöver mer tid för att leda till förbättringar.

Naturligtvis kan människor med smärta föredra den "snabba lösningen" och därför kan vi anta att någon hellre skulle välja injektionen. Den kvalitativa analysen visade dock att patienter med plantar fasciopati hade många olika åsikter om vilken behandling de föredrog. Sex deltagare intervjuades efter att de avslutat försöket och fick ta del av gruppresultaten från 12-veckorsuppföljningen. De tillfrågades om vilken behandling de skulle rekommendera till en vän med plantar fasciopati. Fem av dem sa att de skulle rekommendera tung-långsam styrketräning, fyra sa att de skulle rekommendera en kortikosteroidinjektion, men inte som förstahandsalternativ, och två av dem skulle rekommendera användning av bättre skor.

Deltagarna var överens om att det var lämpligt att utföra övningar med tungt och långsamt motstånd eftersom de ansåg att det var en mindre investering för att få en chans till förändring, trots att de hade så ont att varje förbättring skulle vara välkommen. När deltagarna presenterades för de långsiktiga resultaten efter 26 och 52 veckor var det bara två av dem som skulle rekommendera kortikosteroidinjektion, och detta berodde på hög smärtintensitet och en stark önskan om akut smärtlindring. Två skulle välja tung-långsam motståndsträning som sin föredragna behandling. Fyra deltagare uppgav att valet av behandling var oviktigt när de långsiktiga resultaten var desamma, vilket tyder på att behandling är onödig om de som lider av plantar fasciopati är tillräckligt tålmodiga.

Prata nördigt med mig

De flesta studier av kortikosteroidinjektioner visar på förbättringar upp till 6-8 veckor efter injektionen, men inte längre. I denna studie sågs förbättringar redan från 4 veckor till 12 veckor. Författarna föreslår att detta kan återspegla effekten av att kombinera styrketräningsprogrammet med kortikosteroidinjektionen.

Tre patienter svarade på intervjuerna att tung-långsam motståndsträning bara behövde förbättra smärtpoängen i FHSQ med 2 poäng, vilket var skillnaden mellan PA och PAX efter 12 veckor i medelgruppsjämförelsen, en deltagare svarade att det skulle behöva förbättra smärtpoängen i FHSQ med 10 poäng och en deltagare svarade att det bara skulle behöva förbättra smärtpoängen i FHSQ med några få poäng. MCID för FHSQ-smärta rapporterades vara 14,1 poäng. Men här angav författarna att MCID beräknades i en annan miljö och bland australiensare med hjälp av FHSQ och Global Rating of Change score, som gör det möjligt för deltagarna att bedöma sina nuvarande symtom och hur mycket de har förbättrats sedan behandlingen inleddes. GROC-användning har kritiserats för att generera återkallelsebias. MCID kan komma att testas ytterligare i kommande studier.

Budskap att ta med sig hem

Efter tolv veckor var PAXI-gruppen statistiskt signifikant bättre än de som fick råd och en hälkappa och än de som kombinerade råd, hälkappa och tung-långsam styrketräning. Skillnaden mellan grupperna översteg dock inte MCID. Detta innebär att ingen intervention visade sig vara överlägsen den andra. Efter 26 och 52 veckor var poängen för interventionsgrupperna jämförbara. Detta tyder på att tiden kan vara en viktig faktor i återhämtningen från plantar fasciopati.