Inledning

Eftersom fysioterapi rekommenderas som första linjens behandling vid många muskuloskeletala sjukdomar, syftade denna studie till att bedöma dess effektivitet när det gäller att förbättra smärta och funktion hos unga och medelålders personer (18-50 år) med höftrelaterad smärta (med eller utan diagnos av femoroacetabulärt impingementsyndrom). En metodologiskt stark systematisk genomgång med metaanalys genomfördes.

Metoder

En systematisk genomgång med metaanalys enligt PRISMA-riktlinjerna genomfördes. Granskningen omfattade 14 publikationer och 10 RCT användes i den kvantitativa sammanställningen.

Resultat

Sjukgymnastik jämfört med skenbehandling/ingen behandling:

Riktade stärkande åtgärder under 3 månader gav måttliga poolade effekter till förmån för sjukgymnastik (0,66; 95% KI (0,09 till 1,23) hos patienter som behandlades utan kirurgi. Inga signifikanta effekter konstaterades för interventioner med kortare varaktighet (6-8 veckor). Bevisnivån var därför begränsad eftersom den kom från RCT-pilotstudier.

Måttliga positiva effekter för patientrapporterad funktion till förmån för fysioterapi hos patienter efter artroskopi konstaterades (0,67; 95% KI 0,07 till 1,26), men bevisen var begränsade eftersom detta resultat baserades på två RCT-pilotstudier som inte kunde sammanställas (på grund av heterogenitet i resultatmätningarna). I båda studierna uppnåddes uppföljningsresultat som var högre än PASS- och MIC-resultaten, men det fanns stora variationer i andelen personer som uppnådde dessa resultat (mellan 11% och 90%).

Sjukgymnastik kontra höftartroskopi:

Starka bevis visade på svaga effekter vid 8-12 månader till förmån för höftartroskopi (-0,32; 95% KI -0,57 till -0,07). Denna effekt var dock liten och ansågs inte vara kliniskt betydelsefull. Dessutom var sjukgymnastik mycket mer kostnadseffektivt jämfört med höftartroskopi (155 GBP för sjukgymnastik jämfört med 2372 GBP för höftartroskopi).

Förändringar inom gruppen för PROM och fysiska funktionsnedsättningar med sjukgymnastik:

Måttliga bevis visade måttliga effekter för patientrapporterad funktion (0,57; 95% KI 0,03 till 1,12) efter 3 månaders fysioterapi och stora positiva effekter för funktion (3,85; 95% KI 2,91 till 4,78) efter 6 månaders fysioterapi. På grund av oförmågan att sammanställa dessa effekter (heterogenitet i utfallsmått och tidpunkter) är det dock motiverat att tolka dessa resultat med försiktighet. Andelen patienter som uppnådde poäng utöver PASS-poängen varierade mellan 26%-86%.

För funktionsnedsättningar var evidensnivån begränsad och poolning var omöjlig.

• För rörelseomfånget (ROM) vid höftflexion varierade effekterna från stora negativa förändringar (2,07, 95% KI -2,64 till -1,50) efter 6 månaders vila, stretching och aktivitetsmodifiering till stora positiva förändringar (1,08, 95% KI 0,49 till 1,68) efter 3 månaders styrketräning, manuell terapi och utbildning.
• För höftmuskelstyrka varierade effekterna från svaga, icke-signifikanta effekter (0,09, -0,35 till 0,53) efter 10 veckors progressiva styrketräningsövningar till stora positiva SMD (1,19, 0,57 till 1,81) efter 12 veckors styrketräning och funktionell omskolning
• Effekterna på utförandet av funktionella uppgifter varierade från måttliga förbättringar i det tidsinställda stolklättringstestet (0,57, 95% KI 0,10 till 1,05), hopptestet på ett ben (0,65, 95% KI 0,12 till 1,17) och Y-balanstestet (0,63, 95% KI 0,29 till 0,97) med rörelseomskolning och funktionella träningsprogram till stora förbättringar av båluthålligheten (0,95, 95% KI 0,38 till 1,53) efter 3 månaders riktad bålstärkning.

Prata nördigt med mig

Flera bra punkter kan noteras. Först och främst fastställdes metoden på förhand för att minimera snedvridning av urvalet. För det andra genomförde författarna en grundlig sökning, inklusive alternativa sökningar i grå litteratur och referenslistor. För att minimera antalet misstag ansvarade två oberoende granskare för urvalet av studier, datautvinning och analys. Dessutom inkluderades studier av lägre kvalitet (evidensnivå IV eller högre), men författarna säkerställde den högkvalitativa evidensen i denna granskning genom att endast använda studier med en kontrollintervention för att sammanfatta de viktigaste resultaten. Slutligen jämfördes uppföljningsresultaten med PASS (Patient's Acceptable Symptom State) och MIC (Minimal Important Change) för att ge en bild av den kliniska relevansen av de rapporterade effekterna.

Bland begränsningarna kan nämnas att endast en tredjedel av de inkluderade studierna fick en låg risk för systematiska fel. Dessutom var flera av de inkluderade RCT-studierna pilotstudier och det kan därför vara möjligt att dessa var underdimensionerade och därför inte kunde påvisa gruppskillnader. Dessutom förekom heterogenitet i de inkluderade populationerna. På grund av att endast engelskspråkiga artiklar ingick i granskningen kan inklusionsbias ha påverkat resultaten. PASS- och MIC-poängen har tidigare fastställts i studier av patienter med höftsjukdomar som behandlats kirurgiskt, så det är oklart om dessa poäng också återspeglar konservativa tröskelvärden.

Sammanfattningsvis kan sjukgymnastik förbättra funktion och styrka hos unga till medelålders vuxna. Begränsade bevis tyder på att riktade förstärkningsprogram som varar i minst 3 månader kan ge bäst resultat. En liten fördel med artroskopi efter 8-12 månader som inte är kliniskt meningsfull uppväger inte den bättre kostnadseffektiviteten och högre säkerheten med sjukgymnastik. Dessutom visade begränsade bevis att denna lilla fördel till förmån för artroskopi inte fanns kvar efter 24 månader. Sjukgymnastiken bestod huvudsakligen av träningsterapi, men det krävs fullskaliga RCT-studier för att undersöka de optimala komponenterna i rehabiliteringsprogrammen.

Budskap att ta med sig hem

Hittills tyder de bästa bevisen på att sjukgymnastik bör vara förstahandsbehandling vid höftsmärta hos unga och medelålders personer. Sjukgymnastik förbättrar funktion och styrka och kan ha effekt på fysiska funktionsnedsättningar. De största effekterna för höftrörelse sågs efter en intervention på 3 månader bestående av stärkande övningar, manuell terapi och utbildning. Ett styrkeprogram på 3 månader ledde till den största ökningen av höftmuskelstyrkan, särskilt i höftadduktorerna. Med tanke på att en tidigare studie visade att detta var relaterat till bättre höftrelaterad livskvalitet, menar författarna att det kan vara en viktig aspekt av rehabiliteringen att rikta in sig på adduktorerna.

Referens

Kemp JL, Mosler Ab, et al. Förbättrad funktion hos personer med höftrelaterad smärta: en systematisk översikt och metaanalys av sjukgymnastledda insatser för höftrelaterad smärta. Br J Sports Med. 2020 dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.