Inledning

Att avgöra vilken behandling som ska erbjudas någon med subakromial axelsmärta kan vara utmanande eftersom många orsaker kan framkalla denna smärta. De behandlingsalternativ som finns är injektioner, motion och kirurgi, och de stöds alla av låga till måttliga effektstorlekar. I NHS visade det sig att injektion av kortikosteroider i kombination med råd om bästa praxis från en sjukgymnast var det mest kostnadseffektiva alternativet. I de flesta fall behövs ingen operation eller så kan den undvikas. Det är dock fortfarande svårt att avgöra vilken vårdväg en person med subakromial smärta bör följa. För det mesta inleds en 6-12 veckor lång konservativ behandling med sjukgymnastik. Detta är dock en relativt lång period för dem som sannolikt inte kommer att svara på konservativ behandling. Det rapporterades att 77% av medlemmarna i British Elbow and Shoulder Surgery Society anser att ett bra svar på subakromial injektion är den bästa prediktorn för goda kirurgiska resultat. Men för att undvika denna väntetid försökte man i den här studien göra en exakt differentiering mellan dem som behöver ett kirurgiskt ingrepp mycket tidigare, baserat på det omedelbara svaret på injektionen vid subakromial axelsmärta.

Metoder

En prospektiv kohortstudie sattes upp för att studera sambandet mellan omedelbar respons på injektionen och icke-kirurgiska vårdresultat 12 veckor efter injektionen hos personer med subakromial axelsmärta.

Vuxna som remitterats till ortopedavdelningen för en ny episod av subakromial axelsmärta fick en kortikosteroidinjektion och lokalbedövning i det subakromiala utrymmet. Detta följdes av ett besök hos sjukgymnasten en vecka efter injektionen. Fysioterapibesöken efter injektionen genomfördes på ett pragmatiskt sätt med interventionerna och det totala antalet besök enligt fysioterapeutens bedömning.

SPADI-frågeformuläret fylldes i vid baslinjen samt 6 och 12 veckor efter injektionen. Den procentuella förändringen av SPADI från baslinjen valdes som det primära resultatmåttet i denna studie. Varje poäng av 130 omvandlades till en procentsats. För att få fram den procentuella förändringen från baslinjen kan följande formel användas: SPADI (förändring i %) = (Uppföljning (%) - Baslinje (%)/Baslinje (%)) x 100.

Andra utfall var förändringen efter injektionen. Detta bedömdes under aktiv höjning av armen i scapularplanet. Tre försök gjordes. Deltagarna fick instruktionen "ta upp armen så långt du känner att du kan". Två punkter noterades: P1, som var ROM vid smärtdebut, och P2, som var maximal ROM. Värsta och genomsnittliga smärta under dessa 2 rörelser registrerades på en 100 mm visuell analog skala. Intressant nog erhölls dessa mätningar 20 minuter före injektionen och 20 minuter efter injektionen.

Resultat

Totalt 64 vuxna remitterades till ortopedavdelningen av sina allmänläkare. Deras grundläggande resultat visas i tabellen nedan.

Deras genomsnittliga SPADI-poäng förbättrades från 62,6 +/- 19,1 till 36,1 +/- 25,7 12 veckor efter injektionen. Efter 6 veckor efter injektionen var förändringen i P2 ROM den enda signifikanta prediktorn för den procentuella förändringen i SPADI. Prediktorerna för en bättre procentuell förändring av SPADI efter 12 veckor var:

• Förbättring av smärtfri ROM efter injektion (P1-punkt)
• Högre symtom vid baslinjen

Å andra sidan var prediktorerna för sämre SPADI-resultat tolv veckor efter injektionen

• Längre symtomduration
• Högre ålder

Frågor och funderingar

Studien visade att ökad elevation av axeln omedelbart efter injektionen var en prognostisk faktor för bättre resultat efter konservativ behandling. Detta är intressant eftersom, som tidigare nämnts, 77% av de brittiska armbågs- och axelkirurgerna anser att ett bra svar på injektionen är en bra prediktor för tillfredsställelse med operationen. I stället för att enbart vara ett behandlingsalternativ kan en subakromiell kortikosteroidinjektion därför ha ett prognostiskt värde. Men det ger dig inte svaret. Det kan vara ett prognostiskt tecken på goda resultat efter både konservativ och kirurgisk behandling. Det är värt att notera att uttalandet om att kirurgerna ska betrakta svaret på injektionen som en prognos för goda kirurgiska resultat kom från ett konsensusdokument från experter.

Detta resultat kan förmodligen extrapoleras till andra vårdformer. Jag antar att när du möter någon med mycket smärta och lyckas öka deras smärtfria ROM, kan du förmodligen förvänta dig liknande resultat. Naturligtvis kan höga initiala smärtpoäng leda till regression mot medelvärdet. Enligt Barnett et al. (2005) blir effekten av regression mot medelvärdet i ett urval mer märkbar med ökande mätfel. Här bör vi påpeka standardfelet för de goniometermätningar av armens ROM som användes i denna studie. Författarna rapporterade ett standardfel på 17°. Detta innebär att för att få en verklig förändring av ROM måste en ökning på mer än 17° observeras efter injektionen hos varje individ för att man ska kunna vara säker på att denna ökning återspeglar en verklig förändring.

Prata nördigt med mig

I denna observationsstudie föreslås att det finns 3 grupper av patienter:

1. De som svarar bra på injektionen direkt och som klarar sig bra på lång sikt med sjukgymnastik efter injektionen
2. De som bara har ett initialt bra svar, men som inte svarar bra på sjukgymnastik efter injektionen
3. De som inte får ett bra svar efter injektionen

Enligt författarna kan personer med ett bra omedelbart svar på injektion vid subakromial axelsmärta (de i den första gruppen) hanteras konservativt med sjukgymnastik. Speciellt när de är yngre, kvinnor och har mer akuta symtom. De som tillhör grupp 2 och 3 anses ha större nytta av en operation. Denna studie omfattade dock 64 vuxna, varav endast 11 genomgick operation inom 2 år efter injektionen. Detta är en låg konverteringsgrad och det var inte det primära syftet med denna studie. Med en uppföljningstid på endast 12 veckor kan resultaten inte generaliseras till mer långsiktiga resultat. Viktigt att tänka på är också den observerande designen, som begränsar oss till att fastställa orsak och verkan. Författarna har försökt förklara variationen i SPADI-resultaten. Den modell som studerats här förklarade 35% av SPADI-poängen efter 12 veckor. Endast 11,6% av SPADI-poängen efter 12 veckor förklarades av ökningen av smärtfri ROM efter injektionen. Det betyder att det är många andra faktorer som har gjort att SPADI har förbättrats. Efter 6 veckor var förändringen i maximal ROM den enda signifikanta prediktorn för procentuell SPADI-förändring.

Det verkar som om axelns funktion och funktionsnedsättning förbättras gradvis. Det verkar som om den maximala ROM först förbättras och att detta sedan följs av förbättringar av den smärtfria ROM. Förväxlingsfaktorer som ålder, kön, SPADI vid baslinjen och symtomens varaktighet visade sig också vara signifikanta prediktorer för förändringen av SPADI efter 12 veckor.

Budskap att ta med sig hem

Personer med god omedelbar respons på injektion vid subakromial axelsmärta har större sannolikhet att få bättre resultat avseende axelsmärta och funktionsnedsättning efter 12 veckor. Ökningen av smärtfri ROM omedelbart efter och högre symtomnivå är prediktorer för ett bättre resultat i SPADI efter tolv veckor.

Referens

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Omedelbart svar på injektion är förknippat med resultat av konservativ vård efter 12 veckor vid subakromial axelsmärta. Muskuloskelet Sci Pract. 2023 feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub före utskrift. PMID: 36804722.