Inledning

Ländryggssmärta är ett mycket vanligt och återkommande muskuloskeletalt tillstånd där biologiska, psykologiska och sociala faktorer tros bidra till smärta och funktionsnedsättning. I nuvarande kliniska rekommendationer betonas vikten av att främja patienternas egenvård, särskilt genom utbildning och träning. I detta sammanhang, sjukdomsuppfattningar av ländryggssmärta spela en viktig roll för patienternas behandlingsresultat, eftersom de kan påverka copingstrategier, känslomässiga reaktioner på tillståndet och engagemang i behandlingen. Nya rön tyder på att sjukdomsuppfattningar kan påverka utfallet för personer med ländryggssmärta. Det är viktigt att sjukdomsuppfattningar betraktas som påverkbara faktorer som potentiellt kan hanteras genom lämplig klinisk hantering. Vårdmodellen BetterBack utvecklades som en fysioterapibaserad metod för behandling av ländryggssmärta och syftar bland annat till att förbättra sjukdomsuppfattningen av ländryggssmärta och främja patientens delaktighet. I denna studie undersöks därför hur implementeringen av denna vårdmodell påverkar behandlingsresultaten hos patienter med ländryggssmärta.

Metoder

Design

Denna studie var en planerad sekundär analys av data från en tidigare klinisk prövning. Originalstudien var en enkelblind, stegvis, klusterbaserad, randomiserad, kontrollerad studie som utvärderade fysioterapivården efter implementeringen av BetterBack Model of Care (MoC), jämfört med den rutinmässiga vård som tidigare gavs. 

Deltagare och miljö

Totalt 467 patienter som sökte sjukgymnastik för ländryggssmärta rekryterades konsekutivt från 15 offentligt finansierade sjukgymnastikkliniker inom primärvården. Klinikerna delades in i tre kluster baserat på geografisk och organisatorisk struktur. I studien användes en stegvis klusterrandomiserad design, vilket innebär att patienterna inte randomiserades individuellt utan fick rutinmässig vård eller BetterBack Model of Care (MoC) beroende på klinikens kluster och den tidpunkt under studien då de sökte vård. Sjukgymnasterna i det första klustret utbildades i BetterBack MoC i början av studien och genomförde interventionen under hela studien. Sjukgymnasterna i det andra klustret gav först rutinmässig vård och fick sedan utbildning i mitten av försöket, varefter de implementerade BetterBack MoC. Sjukgymnasterna i det tredje klustret utförde rutinmässig vård under hela studieperioden och fungerade som kontrollgrupp.

Sekundära analyser genomfördes också baserat på den faktiska vård som erhölls, där deltagarna kategoriserades enligt om de fick vård som följde riktlinjerna eller inte, oavsett deras ursprungliga grupptillhörighet. Vården följde fem viktiga rekommendationer från de lokalt anpassade kliniska riktlinjerna för ländryggssmärta, inklusive undvikande av onödig bilddiagnostik och specialistremiss, patientutbildning och träning samt undvikande av icke-evidensbaserade behandlingar

BetterBack vårdmodell anpassades till den svenska hälso- och sjukvården och innehöll flera stödverktyg, t.ex. verktyg för kliniskt resonemang och bedömning, patientcentrerade vårdvägar, patientutbildningsmaterial om ländryggssmärta och egenvård, resurser för grupputbildning och resurser för program för funktionell återställning. Syftet var att främja fysioterapeutisk behandling i enlighet med rekommenderade riktlinjer. Behandlingslängd och antal sessioner samlades in från medicinska journaler.

Kriterier för inkludering

• Ålder mellan 18 och 65 år
• Flytande i svenska
• Söker fysioterapeutisk vård för en förstagångs- eller återkommande episod av godartad ländryggssmärta (akut, subakut eller kronisk fas), med eller utan radikulopati

Kriterier för uteslutning

• Aktuell malignitet eller malignitet under de senaste 5 åren
• Spinal fraktur
• Spinal infektion
• Cauda equina-syndromet
• Ankyloserande spondylit eller systemisk reumatisk sjukdom
• Ryggkirurgi under de senaste 2 åren
• Aktuell graviditet eller graviditet under de senaste 3 månaderna
• Berättigande till multimodal/multiprofessionell rehabilitering vid långvarig komplex smärta
• Allvarlig psykiatrisk störning

Medlingsanalyser

När mediatorer (Illness perception och Self-care enablement) och utfall (Disability and Pain) är kontinuerliga variabler kan mediationsanalys användas för att dela upp den totala effekten av en intervention i olika pathways (Figur 1).

C-vägen representerar den totala effekten av interventionen på utfallet, inklusive den effekt som uppstår genom mediatorn.

A-path representerar interventionens effekt på den potentiella mediatorn. Den visar med andra ord om interventionen förändrar mediatorn.

B-path representerar förhållandet mellan mediator och utfall. Den visar om förändringar i mediatorn påverkar resultatet.

Den indirekta effekten (ab) representerar den del av interventionens effekt som verkar genom mediatorn. Den beräknas genom att multiplicera a-vägen och b-vägen.

Den direkta effekten (c′) representerar den del av interventionens effekt som påverkar utfallet genom andra mekanismer, exklusive den studerade mediatorn 

Den indirekta effekten kan också tolkas utifrån två teoretiska perspektiv. Handlingsteori fokuserar på om interventionen framgångsrikt förändrar mediatorn (a-vägen). Konceptuell teori fokuserar på om medlaren faktiskt påverkar utfallet (b-väg).

Om a-vägen är stark innebär det att interventionen effektivt riktar in sig på mediatorn. Om b-vägen är stark tyder det på att mediatorn är en viktig faktor som påverkar resultatet.

Patientrapporterade resultatmått 

Patientrapporterade resultatmått (PROM) samlades in vid baslinjen av den behandlande sjukgymnasten vid det första besöket. Uppföljningsdata efter 3 och 6 månader samlades in med hjälp av postala frågeformulär som skickades till patienterna. 

I denna studie bedömdes mediatorerna vid baslinjen och vid 3-månadersuppföljningen, medan utfallen mättes vid baslinjen och vid 6-månadersuppföljningen. Dessa tidpunkter planerades för att säkerställa rätt tidsmässig ordning mellan behandling, mediatorer och utfall. Deltagarnas egenskaper och potentiella förväxlingsfaktorer bedömdes före behandlingen.

Utfall

De primära resultaten av denna sekundära analys var gruppskillnader i funktionsnedsättning och intensitet av ländryggssmärta 6 månader efter baslinjen.

Funktionsnedsättningen mättes med Oswestry Disability Index (ODI). Smärtintensiteten bedömdes med hjälp av den numeriska skattningsskalan för ländryggssmärta (NRS-LBP), som sträcker sig från 0 (ingen smärta) till 10 (värsta tänkbara smärta).

Förändringar i ODI och NRS-LBP under 6 månader är allmänt rekommenderade mått för att utvärdera förbättringar i smärta och funktion hos patienter med ländryggssmärta. De ingår i de centrala resultatdomäner som rekommenderas för kliniska prövningar av icke-specifik ländryggssmärta.

Potentiell medlare

I studien antogs att BetterBack-vårdmodellen (MoC) skulle minska funktionsnedsättning och smärta genom att påverka två potentiella mediatorer: patienters sjukdomsuppfattning och egenvårdsförmåga.

Sjukdomsuppfattningar av ländryggssmärta mättes med hjälp av Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), som bygger på Common-Sense-modellen för självreglering. Frågeformuläret innehåller nio frågor som bedömer kognitiva och känslomässiga föreställningar om sjukdom. Åtta frågor poängsätts från 0 till 10 och summeras till en totalpoäng från 0 till 80, där högre poäng indikerar en mer hotfull sjukdomsuppfattning.

Möjligheten till egenvård bedömdes med hjälp av Patient Enablement Instrument (PEI), som mäter patienternas upplevda förmåga att förstå och hantera sin sjukdom. Poängen varierar mellan 0 och 12, där högre poäng indikerar större förmåga. PEI är ett övergångsmått och utvärderas därför inte vid baslinjen.

Potentiella störfaktorer 

För att medlingsanalyser ska stödja en kausal tolkning måste flera antaganden uppfyllas, bland annat frånvaron av omätta förväxlingsfaktorer i sambanden mellan behandling, medlare och utfall.

I huvudstudien bidrog randomiseringen till att säkerställa att behandlingsgrupperna var jämförbara vid baslinjen, vilket sannolikt minskade risken för förväxling i sambanden mellan behandling och mediatorer samt mellan behandling och utfall. Det kan dock fortfarande förekomma förväxlingsfaktorer i förhållandet mellan mediatorerna och utfallen.

För att hantera detta betraktades flera kovariater före behandlingen som potentiella förväxlingsfaktorer baserat på tidigare forskning och konsensus inom forskargruppen. Dessa inkluderade ålder, kön, samsjuklighet, utbildningsnivå och smärtans varaktighet.

I den explorativa analysen där vård som följde riktlinjerna jämfördes med vård som inte följde riktlinjerna randomiserades inte patienterna. Därför kan det förekomma förväxlingsfaktorer i sambanden mellan behandling, mediatorer och utfall. Förutom patientkarakteristika betraktades även fysioterapeutegenskaper (kön, ålder och klinisk erfarenhet) som potentiella förväxlingsfaktorer.

Resultat

Baslinjeutvärderingarna genomfördes av 467 deltagare. Efter 3 månader var andelen kvarvarande deltagare 71% i kontrollgruppen och 75% i interventionsgruppen, medan andelen kvarvarande deltagare efter 6 månader var 56% respektive 62%. De demografiska egenskaperna hos deltagarna var likartade i de olika grupperna. Slutligen hade de behandlande sjukgymnasterna liknande nivåer av klinisk erfarenhet i de olika grupperna.

Sammantaget fanns det inga signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgrupperna när det gäller funktionsnedsättning, ryggsmärtans intensitet, sjukdomsuppfattning eller förmåga till egenvård. Analysen visade dock att de patienter som hade en mer maladaptiv sjukdomsuppfattning vid tre månader tenderade att uppleva större funktionsnedsättning och högre smärtintensitet vid sex månader. Omvänt var högre förmåga till egenvård efter tre månader förknippad med lägre funktionsnedsättning och minskad smärta efter sex månader. Även om interventionen i sig inte direkt överträffade rutinsjukvården, uppvisade patienter som fick vård i enlighet med kliniska riktlinjer en mer positiv sjukdomsuppfattning och större förmåga till egenvård. Dessa faktorer var i sin tur kopplade till bättre resultat genom indirekta effekter, vilket tyder på att hur vården påverkar patienternas tro och förmåga att sköta sig själva kan vara viktigt för att förbättra resultaten på lång sikt.

Frågor och funderingar

Resultaten av medieringsanalysen väcker viktiga frågor om de mekanismer genom vilka fysioterapeutiska interventioner kan påverka utfallet hos patienter med ländryggssmärta. Även om sjukdomsuppfattning och förmåga till egenvård hade ett signifikant samband med funktionsnedsättning och smärta, förändrade inte BetterBack Model of Care (MoC) dessa mediatorer i någon större utsträckning, vilket däremot den vård som följde riktlinjerna gjorde. Detta tyder på att även om dessa faktorer verkar vara relevanta bestämningsfaktorer för återhämtning, är de strategier som används i BetterBack MoC - främst patientutbildning och träning - otillräckliga för att på ett meningsfullt sätt förändra patienternas sjukdomsuppfattning av ländryggssmärta och copingstrategier.

Alternativa metoder kan vara en lovande väg att gå. Till exempel har kognitiv funktionell terapi (CFT) visat uppmuntrande resultat, vilket framhölls i en tidigare granskning, vid behandling av ländryggssmärta genom att rikta in sig på föreställningar, beteenden och rörelsemönster genom individanpassad utbildning och gradvis exponering för fruktade rörelser. Genom att minska kinesiofobi och ta itu med maladaptiva föreställningar genom erfarenhetsbaserad inlärning kan sådana metoder mer effektivt modifiera sjukdomsuppfattningar av ländryggssmärta. 

Sammantaget belyser dessa resultat vikten av att fortsätta utforska och utveckla interventioner som är särskilt utformade för att rikta in sig på psykologiska och beteendemässiga mediatorer, såsom sjukdomsuppfattning och egenvård. Framtida forskning bör undersöka om interventioner som mer direkt riktar sig mot dessa mekanismer kan leda till större förbättringar när det gäller smärta och funktionsnedsättning.

Prata nördigt med mig

Ur ett metodologiskt perspektiv använde studien Structural Equation Modelling (SEM) för att undersöka de mekanismer som ligger bakom behandlingseffekterna. Detta tillvägagångssätt gör det möjligt för forskare att modellera flera kausala vägar samtidigt och uppskatta direkta effekter (c′-väg) såväl som indirekta effekter (ab-väg) genom medlingsanalys. I detta ramverk representerar a-vägen interventionens effekt på medlaren, medan b-vägen representerar sambandet mellan medlaren och utfallet.

Varje väg motsvarar en regressionsekvation som beskriver hur förändringar i en variabel hänger samman med förändringar i en annan variabel. Resultaten i tabell 3 visar att interventionen inte hade någon signifikant påverkan på mediatorerna (icke-signifikanta a-vägar). Medlarna hade dock ett signifikant samband med utfallen (signifikanta b-vägar), vilket tyder på att dessa variabler är relaterade till patientutfallen, men att de inte ändrades i någon större utsträckning av interventionen.

Ett annat metodologiskt övervägande gäller interventionens trohet. Det är viktigt att fastställa om fysioterapeuterna i BetterBack MoC-gruppen konsekvent tillämpade interventionsprotokollet under konsultationerna. Om vårdmodellen inte implementerades på avsett sätt kunde detta ha minskat de observerade interventionseffekterna och bidragit till avsaknaden av signifikant mediering.

Enligt det publicerade protokollet för protokollstudien av BetterBack Model of Care fick sjukgymnasterna en tvådagarsutbildning, tillgång till en utbildningsplattform online och en tvåtimmars interaktiv workshop tre månader efter att programmet hade införts. Dessa åtgärder syftade till att stödja införandet av vårdmodellen, men protokollet redovisar inte tydligt kvantitativa mått på följsamhet till interventionen, såsom fidelity checks, konsultationsrevisioner eller standardiserad poängsättning av följsamhet.

Utan systematisk övervakning av behandlingstrohet är det fortfarande svårt att avgöra om interventionen levererades konsekvent av alla kliniker.

Budskap att ta med sig hem

• Patientens uppfattning har stor betydelse för utfallet.Negativa sjukdomsuppfattningar av ländryggssmärta smärta är förknippade med högre smärtintensitet och funktionsnedsättning över tid. Hur patienterna förstår sitt tillstånd har betydelse för tillfrisknandet.
• Självförtroende är nyckeln.Patienter som känner att de kan hantera sitt tillstånd (högre grad av egenvård) tenderar att rapportera mindre smärta och funktionsnedsättning månader senare.
• Guideline-baserad vård kan påverka uppfattningar.Patienter som fick vård som följde riktlinjerna hade en mer positiv sjukdomsuppfattning och större möjlighet till egenvård jämfört med dem som inte fick vård som följde riktlinjerna.
• Enbart utbildning kanske inte förändrar uppfattningen tillräckligt.Traditionella utbildnings- och träningsprogram kanske inte i tillräcklig grad ändrar sjukdomsuppfattningar om ländryggssmärtavilket tyder på att det kan behövas mer riktade psykologiska eller beteendemässiga strategier.
• Rikta in sig på övertygelser som en del av behandlingent.Metoder som psykologiskt informerad fysioterapi, beteendecoachning och graderad exponering kan bidra till att omforma patienternas föreställningar och förbättra resultaten på lång sikt.

Referens

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Are illness perceptions and patient self-care enablement mediators of treatment effect in best practice physiotherapy low back pain care? Sekundära medieringsanalyser i BetterBack-försöket. Fysioterapeut Teori Prakt. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 maj 19. PMID: 37204261.