Inledning

Patienter med både hypermobilitet i lederna och muskuloskeletala besvär kan klassificeras som patienter med hypermobilitetsspektrumstörning (HSD). Det har rapporterats att minst fyra av fem patienter med HSD har kronisk smärta och instabilitet i axeln. De upplever symtom på subluxation, dislokation och smärta eller rapporterar en känsla av att axeln ger vika. De mer subtila symtomen på eftergivlighet och subluxationer är ibland svåra att diagnostisera jämfört med en dislokation som utvärderas med röntgen och uppenbarligen behöver en reposition. De mer subtila formerna av axelinstabilitet utvärderas med hjälp av flera kliniska tester. Enligt författarna kan axelinstabilitet sedan klassificeras som antingen anterior, multidirektionell, lokaliserad axelhypermobilitet eller generaliserad ledhypermobilitet. Man tror att ett större antal diagnoser och positiva tester kan leda till en högre komplexitet. En patient med instabilitet eller laxitet i alla riktningar förväntas ha större funktionsnedsättningar jämfört med en patient som har instabilitet eller laxitet i en riktning. Men är högre komplexitet relaterat till högre funktionsnedsättning? I den här studien försökte man ta reda på detta i en patientgrupp med hypermobilitetsspektrumstörning.

Metoder

Denna studie var en sekundär analys av tvärsnittsdata från en RCT av Liaghat et al 2022, som vi nyligen har granskat. Patienterna rekryterades från flera medicin- och fysioterapikliniker inom primärvården i Danmark och undersöktes av en av fyra blindade fysioterapeuter. Deltagarna var berättigade att inkluderas om de var mellan 18 och 65 år och uppfyllde följande inklusionskriterier:

• Generaliserad HSD (G-HSD), definierad med en Beighton score cut-off ≥ 5/9 för kvinnor upp till 50 års ålder och ≥ 4/9 för personer > 50 år och alla män utan åldersspecifika cut-points, eller historisk HSD (H-HSD) om Beighton score var 1 poäng under den ålders- och könsspecifika cut-off och 5PQ var positivt (≥ 2/5 positiva svar). Beighton Score

Och

• En eller flera av följande självrapporterade (ja/nej) symtomatiska muskuloskeletala manifestationer förekommer:
  • Smärta i minst en axel i minst tre månader.
  • Återkommande ledluxationer eller ledinstabilitet utan rapporterad traumahistoria, definierad som (a) minst tre atraumatiska luxationer i samma axel, (b) minst två atraumatiska luxationer i två olika leder (minst en i axeln) som inträffar vid olika tidpunkter och/eller (c) medicinsk bekräftelse på ledinstabilitet i minst två leder (minst en i axeln).

Efter inkludering genomfördes en fysisk bedömning där försökspersonerna utvärderades genom att fylla i Western Ontario Shoulder Index (WOSI), bedöma sin smärta på Numeric Pain Rating Scale (NPRS) och 10 kliniska axeltester:

1. Anteriort grepp
2. Anterior förflyttning
3. Överraskande test
4. Sulcus tecken
5. Belastnings- och förskjutningstest i anterior riktning
6. Belastnings- och förskjutningstest i bakre riktning
7. Gagey test
8. Rotes Querol externt rotationstest:
9. Test av hypermobilitet vid axelflexion
10. Test av hypermobilitet i axelrotation

I tilläggsfil 3, som finns tillgänglig här, förklaras de tester som nämns ovan och motsvarande kriterier för att bedömas som antingen positiva eller negativa.

Deltagarna delades in i följande tre fördefinierade möjliga kliniska axeldiagnoser med hjälp av de tio kliniska axeltesterna.

1. AnteriorInstability , om deltagaren hade ett positivt Anterior Apprehension Test och minst ett positivt test av Anterior Relocation Test och/eller Surprise Test.
2. Multidirektionell instabilitet, om deltagaren hade ett positivt Sulcus Sign och minst ett positivt Load and Shift-test i antingen posterior och/eller anterior riktning.
3. Lokaliserad hypermobilitet i axeln, om deltagaren hade minst ett positivt kliniskt test för hypermobilitet i axeln, inklusive Gagey, Rotes-Querol External Rotation Test, Shoulder Flexion Hypermobility Test och Shoulder Rotation Hypermobility Test.

Resultat

Totalt deltog 100 personer med en medelålder på 37 år, varav 54 uppfyllde kriterierna för främre axelinstabilitet, 78 för multidirektionell axelinstabilitet, 90 för lokaliserad hypermobilitet i axeln och 4 personer var negativa för samtliga 10 axeltester. Detta resulterade i 18 deltagare med ingen eller 1 diagnos, 38 med 2 diagnoser och 44 med 3 diagnoser.

Så, är högre komplexitet relaterat till högre funktionsnedsättning? Det verkar inte så. Jämfört med att inte ha någon eller endast 1 klinisk axeldiagnos fanns det ingen skillnad i funktionsnivå mellan att ha varken eller (skillnad i WOSI: 68,8 95% KI -139,8, 277,4) eller tre (skillnad i WOSI: 20,7 95% KI -183,3, 224,6) kliniska axeldiagnoser.

Antalet positiva tester var inte relaterat till deras funktion och livskvalitet (baserat på WOSI-frågeformuläret) eller till deras smärtnivåer (NPRS).

Frågor och funderingar

Så, är högre komplexitet relaterat till högre funktionsnedsättning? Denna studie visade att det inte är relaterat. Så när en patient med komplex axelpatologi kommer till dig behöver du inte förvänta dig många fler fysiska funktionsnedsättningar eller funktionshinder än du skulle förvänta dig hos en patient med mindre komplex patologi.

I denna studie undersöktes främre, multidirektionell axelinstabilitet, lokaliserad axelhypermobilitet eller generaliserad ledhypermobilitet, men den bakre axelinstabiliteten nämndes inte. Det är ett mer sällsynt tillstånd än främre axelinstabilitet, men det förekommer. Författarna medger också att det saknas konsensus om multidirektionell axelinstabilitet och att den sällan beskrivs. Ändå inkluderar de det som en av de möjliga diagnoserna, och de kriterier som detta tillstånd måste uppfylla kan ifrågasättas på grund av den brist på konsensus som rapporterats.

Varje deltagare genomgick de 10 kliniska axeltesterna enligt tidigare beskrivning. Kriterierna för att bedöma ett test som positivt beskrivs i den kompletterande filen, som är tillgänglig via den länk som nämns ovan. Men om en deltagare inte kunde utföra testet som avsett på grund av smärta eller andra symtom, bedömdes testet som negativt. Jag tycker att detta är lite konstigt eftersom man skulle förvänta sig ett negativt test endast i avsaknad av de avsedda resultaten. Detta kan ha lett till ett större antal negativa tester och kan utgöra ett problem vid tolkningen av dessa resultat. Om en patient t.ex. har en hög nivå av oro i orostestet och inte tillåts genomföra testet enligt beskrivningen, skulle det innebära att testet i detta fall skulle bedömas som negativt, vilket uppenbarligen inte är fallet!

Prata nördigt med mig

Högre komplexitet relaterat till högre funktionsnedsättning är inte fallet, åtminstone inte hos axelpatienter med HSD. Även om dessa uppgifter hämtades från en annan RCT-studie, hade en statistisk analysplan för denna tvärsnittsanalys registrerats i förväg. Detta ökar transparensen och exaktheten, men undviker också snedvridning av positiva resultat. En annan positiv sak är att studien förutser en standardisering av examinationsförfarandena. Genom att undersöka försökspersonerna av en av fyra utbildade sjukgymnaster. Detta säkerställde att även om deltagarna rekryterades från olika center och behandlades av olika fysioterapeuter, kan vi anta att de erhållna resultaten hade hög tillförlitlighet mellan klinikerna.
En relevant sidoanteckning kan placeras på följande. Urvalet bestod av fler kvinnor än män (79% kvinnor) och därför bör dessa resultat inte extrapoleras till män.

Budskap att ta med sig hem

Högre komplexitet relaterad till högre funktionsnedsättning verkar inte sannolikt vid hypermobilitetsstörningar i axeln. Det fanns ingen skillnad i funktion och livskvalitet eller i smärtnivåer mellan individer som hade en mer komplex klinisk bild (flera axeldiagnoser) jämfört med mindre komplexa patienter. Det fanns inget samband mellan att ha flera positiva kliniska axeltester och funktionsförmåga, livskvalitet och smärta.

Referens

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. Sambandet mellan antalet axeldiagnoser och positiva kliniska tester med självrapporterad funktion och smärta: En tvärsnittsstudie av patienter med hypermobila leder och axelbesvär. Muskuloskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub före utskrift. PMID: 35944447.