Inledning

Hypermobilitet i lederna är fördelaktigt i kastsporter där hög flexibilitet krävs. Patienter med hypermobilitetsspektrumstörning löper dock större risk att utveckla axelsymtom någon gång i livet. Vissa tidigare studier har visat att träning är fördelaktigt för att öka styrkan och senstyvheten runt axelleden, men det saknas specifika träningsrekommendationer. I en tidigare studie visade det sig att axelstärkning med hög belastning var genomförbart och säkert för personer med HSD och långvariga axelsymtom. Men för att ta reda på om högbelastande styrketräning i hypermobila axlar kunde förbättra självrapporterad axelfunktion, inrättades denna RCT!

Metoder

I denna studie jämfördes ett styrketräningsprogram med låg belastning med ett styrketräningsprogram med hög belastning avseende självrapporterad funktion hos patienter med hypermobilitetsspektrumstörning (HSD). Detta definierades som

• Generaliserad HSD (G-HSD) definieras med hjälp av en Beighton score cut off ≥ 5/9 för kvinnor upp till 50 års ålder, och ≥ 4/9 för personer > 50 år och alla män, ELLER
• Historisk HSD (H-HSD) om Beighton-poängen är 1 poäng under det ålders- och könsspecifika gränsvärdet och 5PQ är positivt (≥ 2/5 positiva svar)

Utöver detta måste deltagarna ha minst ett av följande symtom:

• Muskuloskeletal smärta i minst en axel i minst 3 månader.
• Återkommande ledluxationer eller ledinstabilitet utan rapporterad traumahistoria definieras som (a) minst tre atraumatiska luxationer i samma axel, (b) minst två atraumatiska luxationer i två olika leder (minst en i axeln) som inträffar vid olika tidpunkter och/eller (c) medicinsk bekräftelse på ledinstabilitet i minst två leder (minst en i axeln).

Deltagarna i gruppen med hög belastning fick 5 övningar som de skulle utföra 2 gånger i veckan under övervakning och en gång i veckan hemma. Övningarna utfördes med hantlar upp till 15 kg, med individuellt anpassade belastningar. Övningarna under de första 3 veckorna utfördes med en ökande belastning från 50% till 70%, till 90% av 10RM. Därefter ökades belastningen till 10RM under veckorna 4-9 och under veckorna 10-15 utfördes set med en belastning på 8RM. På bilden här nedan kan du se den detaljerade beskrivningen av styrkeprogrammet med hög belastning. De övningar som utfördes var följande: Extern rotation i sidoläge i neutralläge, horisontell abduktion på mage, extern rotation på mage vid 90° axelabduktion, protraktion av skulderblad i ryggläge och scaption i sittande ställning.

I gruppen med lågbelastande styrketräning var avsikten att efterlikna standardvårdspraxis i Danmark. Här ordineras regelbundet självträning 3 gånger i veckan. I studien introducerades övningarna för patienterna och de övervakades under vecka 5 och 11 när de nya övningarna genomfördes. Programmet innehöll nio axelövningar:

• fas 1 (isometrisk), korrigering av kroppshållning;
• fas 2 (isometrisk), axelabduktion, axelinner- och axelutåtrotation med 90° flexion i armbågsleden mot en vägg och stående viktbärande i axlarna mot ett bord;
• fas 3 (dynamisk med gult Theraband), axelabduktion, axelns inre och yttre rotation vid 90° flexion i armbågsleden samt fyrpunktsknäböj med enarmslyft.

Det primära resultatet var Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), som är ett självrapporterat mått på axelns funktion. Detta mättes på kort sikt efter sexton veckor. Frågeformuläret består av 21 frågor som bedöms på en skala från 0-100 där 0 representerar avsaknad av axelbegränsningar. Följsamheten till träningsprogrammet mättes. När färre än 32 av de 48 träningspassen genomfördes klassificerades deltagaren som icke-följsam.

Resultat

Hundra deltagare tilldelades slumpmässigt ett av de båda förstärkningsprogrammen och uppgifter om 93 deltagare fanns tillgängliga efter 16 veckor. Sjuttionio procent av deltagarna var kvinnor och medelåldern i urvalet var 37,8 år. Deras genomsnittliga Beighton-poäng var 5,8. Sammanlagt skulle 48 träningspass följas och 67 patienter klassificerades som följare (34 och 33 i grupperna med hög respektive låg belastning).

Den primära analysen visade att förstärkning med hög belastning i hypermobila axlar ledde till större förbättringar av axelfunktionen jämfört med programmet med låg belastning. Den genomsnittliga skillnaden var -174,5 poäng (justerat för WOSI-poäng vid baslinjen, ålder, kön och gruppering kring fysioterapikliniken), vilket ligger under den minimala viktiga skillnaden. När analysen enligt protokoll gjordes uppgick medelskillnaden mellan de båda grupperna till -250,7 poäng. Dessa resultat underbyggdes av känslighetsanalyser, frågor och funderingar.

När kliniskt relevanta resultat utvärderades rapporterades att nästan ⅔ av patienterna i programmet med hög belastning uppnådde ett relevant resultat, jämfört med cirka hälften av patienterna i gruppen med låg belastning. En förändring på minst 252 poäng i WOSI definierades som ett kliniskt relevant resultat. Det justerade antalet patienter som behövde behandlas var 3, med ett snävt konfidensintervall på mellan 2 och 7 patienter.

Frågor och funderingar

Genom att använda WOSI-frågeformuläret använde denna studie ett responsivt, giltigt frågeformulär som är känsligt för förändringar och har en hög test-retest-reliabilitet. Den minsta viktiga skillnaden rapporterades ligga mellan 10,4% och 14%, dvs. mellan 218,4 och 294 poäng. Per-protokollanalysen visade en genomsnittlig förbättring på 250,7 poäng, vilket ligger mellan dessa tidigare rapporterade värden. Tyvärr uppnåddes inte den minimala viktiga skillnaden i analysen av avsikt att behandla. Vi diskuterar detta nedan i "Talk Nerdy to Me".

Känner du till tanken på att först använda axelövningar med låg belastning för personer med hypermobila/instabila axlar? Är du rädd för att dessa patienter lättare skulle vrida axlarna ur led under tung träning? Detta är inte förvånande eftersom det fortfarande råder osäkerhet om säkerheten och effekten av axelträning med hög belastning vid hypermobilitetsstörningar. Faktum är att vissa riktlinjer rekommenderar att man inte stärker med hög belastning!!! År 2020 ifrågasatte Liaghat et al. denna rekommendation och fann i sin genomförbarhetsstudie att styrketräning med hög belastning i hypermobila axlar var säkert och genomförbart. Denna studie ger ytterligare bevis för att rekommendationen mot högbelastande styrketräning i hypermobila axlar inte ska gälla. Lyckligtvis var de rapporterade biverkningarna alla mindre allvarliga. Fler biverkningar inträffade i gruppen som använde hög belastning och dessa var muskelömhet och huvudvärk. Så inga verkliga problem. I båda grupperna var det en minoritet som fick en ny subluxation eller dislokation: 3 subluxationer inträffade i gruppen med låg belastning, en i gruppen med hög belastning och 1 dislokation inträffade i gruppen med hög belastning. Galet nog grupperades dessa biverkningar under mindre biverkningar. Så kallade allvarliga biverkningar omfattade dödsfall, livshotande händelser, invaliditet och permanenta skador. Men för en patient med hypermobila axlar skulle en redislokation enligt min mening vara ett stort bekymmer.

Personligen skulle jag inte kalla hypermobilitet i axlarna för spöket. För att undvika axelsymtom till följd av höga axelbelastningar när man går igenom ett hypermobilt område tror jag dock att det är viktigt att maximera kontrollen över det området. Styrkeövningar med hög belastning, som de som studeras här, kan vara värdefulla för att förbättra funktionen i de stabiliserande musklerna som omger axelleden.

Prata nördigt med mig

Deltagaren klassificerades som icke-följsam när mindre än 32 av 48 sessioner fullföljdes. Faktum är att 33 deltagare inte fullföljde minst 32 sessioner. Var programmet så tungt att en tredjedel av deltagarna inte klarade av att genomföra mer än två tredjedelar av träningsprogrammet? Eller kan vi vända på det, skulle det räcka med att genomföra färre än det fördefinierade antalet 48 sessioner? Känslighetsanalysen tog hänsyn till båda. I intention-to-treat-analysen följdes alla randomiserade deltagare. Denna analys visade att den genomsnittliga förbättringen av WOSI mellan grupperna uppgick till -198,7 poäng. I per-protokollanalysen, där endast de som följde hela studien (adherers) analyserades, var den genomsnittliga skillnaden mellan grupperna i WOSI -250,7. Det är mycket logiskt att man i det senare fallet fann en större skillnad mellan grupperna. En vanlig anledning till att man hoppar av är att man inte blir bättre. De deltagare som följer programmet är sannolikt de som ser förbättringar i sina symtom och som är eller blir motiverade att fullfölja programmet. När vi tittar på den mer kritiska analysen - intention-to-treat-analysen där baslinjevärdena förs vidare baserat på antagandet att deltagare som hoppat av sannolikt kommer att återgå till sin baslinjesituation - ser vi att förändringen mellan grupperna inte nådde upp till den minsta viktiga skillnaden. Så är ett styrkeprogram med hög belastning verkligen bättre än ett med låg belastning? Åtminstone inte vid den kortsiktiga uppföljningen efter 16 veckor. Vi kan dock dra vissa lärdomar för klinisk praxis, där vi arbetar i miljöer som inte är lika strikt kontrollerade som i RCT-studier. Om din patient följer träningspassen kan du förvänta dig större förbättringar med styrkeprogrammet med hög belastning, vilket framgår av analysen per protokoll.

Effektberäkningen baserades på resultaten från den genomförbarhetsstudie som genomfördes 2020. På så sätt kunde författarna använda representativa data för att säkerställa att en bra beräkning av urvalsstorleken gjordes. Dessutom publicerades artikeln med öppen tillgång och med ett mycket detaljerat protokoll och en statistisk analysplan. När de tittade på dessa filer planerade de att publicera grafer som saknas i den slutliga uppsatsen.

Författarna förtjänar en stor eloge för användningen av Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), som saknas i många kliniska träningsstudier. Detta är ett sätt att säkerställa transparens och förbättra tolkningen av studierna så att effektiva träningsinsatser lättare kan implementeras i klinisk praxis.

Budskap att ta med sig hem

Det verkar som om förstärkning med hög belastning i hypermobila axlar ledde till en större förbättring av axelfunktionen. Medelskillnaden nådde dock inte upp till den minimala viktiga skillnaden. Dessa resultat erhölls i ett urval som till största delen bestod av kvinnor (79%), så generaliserbarheten till män är begränsad. De som följde det fördefinierade protokollet uppnådde större förbättringar med styrketräningsprotokollet med hög belastning. Få biverkningar (huvudvärk och muskelömhet) inträffade i denna studie. Endast 1 patient råkade ut för en subluxation i gruppen med hög belastning jämfört med 3 i gruppen med låg belastning. En patient i gruppen som fick styrketräning med hög belastning fick axeln ur led jämfört med ingen i gruppen som fick låg belastning.

Användbart innehåll

Referens

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Kortsiktig effekt av styrketräning med hög belastning jämfört med låg belastning på självrapporterad funktion hos patienter med hypermobila axlar: en randomiserad kontrollerad studie. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub före utskrift. PMID: 35649707.