Inledning

Eftersom knä- och höftartros är vanligt finns det många riktlinjer som rekommenderar lågintensiv fysisk aktivitet för att hålla lederna friska. Lågintensiva aktiviteter som promenader, cykling och simning uppmuntras ofta, medan aktiviteter som innebär löpning eller hopp ibland avråds eftersom man oroar sig för att upprepad stötbelastning kan påskynda ledskador. Den här typen av oro är också vanlig hos patienter. Många är faktiskt rädda för att löpning och andra högintensiva eller högstötande aktiviteter ska skada lederna ytterligare. Vissa vårdprofessioner går till och med så långt som att avråda från högstötande fysisk aktivitet för att undvika att skada lederna. Det vetenskapliga underlaget som visar att högstötande aktivitet ökar risken för ledprotesoperation är dock fortfarande begränsat.

En viktig svårighet är att många studier klassificerar fysisk aktivitet utifrån kardiovaskulär intensitet snarare än mekanisk ledpåverkan. Hårt cyklande kan till exempel vara metabolt krävande utan att ge samma belastning på lednivå som löpning. Den här skillnaden spelar roll eftersom ledens belastningsimpulser kan ha olika effekter på ledsmärta, muskel­funktion och benhälsa. Högrisk-/högimpactaktivitet skulle i teorin kunna påverka behovet av ledprotes via flera olika vägar. Det kan förvärra smärta och oro kring ledskada, vilket i sin tur kan öka sannolikheten för operation. Å andra sidan kan aktiva personer behålla bättre styrka, bentäthet och fysisk kapacitet, vilket kan minska den sannolikheten.

Den här studien undersökte därför om deltagande i högintensiv fysisk aktivitet jämfört med lågintensiv aktivitet var kopplat till total höft- eller knäledsprotes inom 12 månader, och om smärta, funktionsförmåga eller rädsla för ledskada medierade dessa samband.

Metoder

Det här var en longitudinell kohortstudie baserad på registerdata, där man använde data från registret Danish Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). GLA:D är ett strukturerat program som består av patientutbildning och övervakad neuromuskulär träning, som genomförs främst av fysioterapeuter. Deltagarna hade problem i knä eller höft som hade lett till att de kontaktade hälso- och sjukvården, och de bedömdes som behöriga av sin behandlande fysioterapeut. I en tidigare research review användes samma register för att studera mer än 9.000 patienter, och man fann att efter att ha deltagit i ett standardiserat tränings- och utbildningsprogram (GLA:D) så var det bara 10% av patienterna med knäartros och 30% av patienterna med höftartros som gick vidare till ledprotesoperation inom två år. Särskilt framgick det att kliniska förbättringar i smärta, funktion och self-efficacy är viktiga prediktorer för vem som kan undvika operation

Den aktuella registerbaserade studien syftade till att ta reda på om deltagande i högintensiv fysisk aktivitet hänger ihop med operation med total höft- eller knäprotes inom 12 månader.

Deltagare som registrerades i GLA:D-registret med ledproblem som påverkade knäet och/eller höften mellan maj 2016 och december 2022 undersöktes. Forskarna exkluderade personer som:

• Har haft knä- eller höftbesvär som inte berodde på artros, eller där symtom som inte var artros var mer framträdande
• Har tidigare genomgått operation i det primärt påverkade leden.
• Rapporterad operation vid tre-månadersuppföljningen.
• Lämnade ingen information om kirurgi efter tre månader.
• Tillhandahöll inga uppgifter om fysisk aktivitetsnivå vid start.

Klassificering av fysisk aktivitet

Basal fysisk aktivitet rapporterades själv med hjälp av University of California, Los Angeles Activity Scale (UCLA). Skalan går från 1 till 10, där 1 står för ”helt inaktiv”, 9 står för ”deltar ibland i kontaktsporter med stötar, till exempel jogging, tennis, skidåkning, akrobatik, balett, tungt kroppsarbete eller vandring med ryggsäck”, och 10 står för ”deltar regelbundet i kontaktsporter med stötar”. Författarna omklassificerade skalan i 4 kategorier för fysisk aktivitet:

• Högintensiv aktivitet: poäng 9–10
• Högintensiv aktivitet: ligger på 7–8.
• Aktivitet med medelhög intensitet: poäng 5–6.
• Lågintensiv aktivitet: poäng 1–4.

Gruppen med hög påverkan jämfördes separat med var och en av de andra tre grupperna. Det här är kliniskt användbart eftersom det skiljer högpåverkande aktivitet från aktivitet som kan vara fysiologiskt intensiv, men som inte nödvändigtvis ger samma belastningseffekt.

Föreslagna mediatorer

Tre möjliga mediatorer mättes efter tre månader:

• Smärtintensitet: en visuell analog skala 0–100, där högre värden indikerar mer smärta.
• Funktionsförmåga: antal repetitioner som du klarar under testet med stolresningar på 30 sekunder.
• Rädsla för ledskador: ett ja-/nej-svar på frågan: “Är du rädd för att dina leder ska skadas av fysisk aktivitet och träning?”

För att undersöka hur högintensiv fysisk aktivitet kan hänga ihop med ledprotesoperation genomförde författarna en medieringsanalys. Som visas i figur 1 delades det övergripande sambandet, som representerar den totala effekten (Rte), upp i två vägar. Den rena naturliga indirekta effekten (Rpnie) beskrev den del som verkar via den valda mediatorn: smärta, prestation i chair-stand eller rädsla för ledskada. Den totala naturliga direkta effekten (Rtnde) beskrev det återstående sambandet som inte verkar via just den mediatorn. Varje mediator analyserades separat, och alla effekter redovisades som oddskvoter. En oddskvot på 1 innebar inget samband, under 1 innebar lägre odds och över 1 innebar högre odds för ledprotesoperation.

För att medling ska kunna ske behöver en högrisk-/högpåverkande aktivitet först påverka medlaren, och medlaren i sin tur behöver påverka sannolikheten för en gemensam ledersättning.

Till exempel:

Högintensiv aktivitet → bättre resningar från stol → lägre risk för knäprotes.

Utfall

Resultaten var självrapporterad total höftledsplastik eller total knäledsplastik efter 12 månader.

Resultat

GLA:D-registret räknade 5911 personer med höftartros och 11750 med knäartros. Den genomsnittliga åldern var ungefär 67 år. Kvinnor utgjorde 69,5% av höftgruppen och 72,7% av knägruppen. 

Bland personer med höftartros deltog 5,9 %, 21,2 %, 41,3 % och 31,6 % i högintensiv, högpåverkande fysisk aktivitet, medelhög intensitet respektive lågintensiv fysisk aktivitet vid baslinjen. 

För deltagare med knäartros var motsvarande andelar 5,2 %, 20,7 %, 40,9 % och 33,2 %. 

Total höftledsbyte

Effekten av exponeringen på mediatorerna

Personerna i gruppen med hög påverkan hade 0,57 gånger oddsen att rapportera rädsla och presterade 1,4 fler chair stand-repetitioner än de i gruppen med låg intensitet.

Tabell 3 har rubriken ”risk för total knäprotesoperation”, men dess skattningar motsvarar tydligt analyserna för höftprotes; därför handlar det om ett märknings-/etiketteringsfel. 

Effekt av mediatorerna på utfallen

En ökning med 10/100 poäng i smärta var kopplad till 30–40 % högre odds för total höftledsoperation. Att kunna genomföra en extra stolstegs-/stolsresningsrepetition var kopplat till 10–18 % lägre odds för total höftledsoperation. 

Rädsla för ledskada hängde ihop med högre sannolikhet för total höftledsplastik, men sambandet fanns bara mellan undergrupperna med hög impact jämfört med lågintensitet. Hög impact jämfört med lågintensitet: OR 2.24 (95% KI 1.35–3.72; p=0.002). Deltagare som uppgav rädsla hade 2,24 gånger högre odds (eller 124% högre odds) för höftledsplastik jämfört med dem utan rädsla.

Orsakssambandseffekter

Deltagande i högintensiv fysisk aktivitet var kopplat till 36–48% lägre sannolikhet att få total höftprotes vid 12 månader. Trots detta förmedlade ingen av dessa faktorer statistiskt sambandet mellan högintensiv aktivitet och höftprotes. Med andra ord kunde den lägre sannolikheten för höftprotes inte förklaras av skillnader i smärta, stol-/bänkståendetestets resultat eller rädsla efter tre månader.

Total knäprotesoperation

Effekten av exponeringen på mediatorerna

De som deltog i gruppen med högintensiv fysisk aktivitet gjorde 1,7 fler stolsresningar jämfört med gruppen med lågintensiv aktivitet. 

Effekt av mediatorerna på utfallen

En ökning med 10/100 poäng i smärta förutspådde 30 till 40 % högre odds för total knäprotes jämfört med andra typer av fysisk aktivitet. För varje extra repetition i testet sit-to-stand i stol sågs 15 % lägre odds för total knäprotes. Rädsla för ledskador var kopplad till högre odds för knäprotes i modellerna som jämförde undergrupperna med högintensiv fysisk aktivitet mot låg- och medelintensiv.

Totala, direkta och indirekta effekter

Högintensiv fysisk aktivitet påverkade inte risken för en total knäprotes jämfört med andra former av fysisk aktivitet med låg belastning. En indirekt effekt (Rpnie) sågs via prestationen i sit-to-stand, där möjligheten att klara en extra repetition var kopplad till en 8% minskning av oddsen för total knäprotes (OR = 0,92). Detta tyder på att bättre funktionsförmåga delvis kan hänga ihop med högintensiv aktivitet och lägre odds för knäprotes. Samtidigt sågs ingen övergripande skyddande effekt av högintensiv aktivitet mot knäprotes, och detta enskilda medlingsresultat bör tolkas med försiktighet.

Smärta och oro hängde ihop med högre sannolikhet för knäledsplastik i flera modeller, men högintensiv aktivitet förändrade inte dessa faktorer på något meningsfullt sätt. Därför medlade de inte sambandet.

Frågor och funderingar

Vi vet att ben är mycket metabolt aktiv vävnad och svarar på belastning och avlastning, men för att benet ska behålla sin inneboende styrka behöver det också utsättas för någon form av stöt/påverkan. Det är därför rimligt att hävda att lågintensiv, låg-impact träning kanske inte räcker för att främja eller bevara benstyrkan, och detta samband syns tydligt hos astronauter som – även under mycket korta perioder – har vistats i rymden. Till exempel anger European Space Agency (ESA) följande om benhälsa på sin webbplats: ”Ombyggnad av benstrukturen och/eller benförlust under rymdfärd sker med cirka 1–2 % per månad, och efter sex månader i rymden kan symtomen på osteoporos hos astronauter jämföras med osteoporos hos äldre kvinnor på jorden. I mikrogravitation påverkas belastningsbärande ben särskilt, och minskningar av benmassa på upp till 20 % har rapporterats efter ett sexmånadersuppdrag. Astronauterna som återvänder efter längre rymdfärder löper risk för frakturer och behöver därför särskild uppmärksamhet och omhändertagande.”

Även om högintensiv aktivitet var kopplad till 36–48 % lägre odds för total höftprotesoperation jämfört med andra aktivitetskategorier, var högintensiv aktivitet inte kopplad till signifikant högre eller lägre sammanlagda odds för total knäprotesoperation jämfört med de andra aktivitetskategorierna. Detta visar dock inte att högintensiv aktivitet skyddar höften, men att den inte har någon effekt på knät. Höft- och knäskattningarna analyserades separat, och att ”statistiskt signifikant” sågs i ena kohorten men inte i den andra innebär inte att det finns en verklig skillnad mellan lederna. Jämfört med gruppen med låg intensitet hade gruppen med hög intensitet:

• Yngre: 64,0 jämfört med 67,9 år
• Mindre smärtsamt: 42,8 jämfört med 51,1/100
• Bättre funktion/färre symtom på HOOS-12: 58,1 vs 47,9
• Bättre på stol-res-testet: 14,0 jämfört med 11,4 repetitioner
• Bättre i upplevd hälsa: 80 mot 64/100

Personer som klarar av högintensiv aktivitet var generellt yngre, friskare och hade färre symtom, så urvalseffekter och omättade skillnader i artrossens svårighetsgrad kan delvis förklara fyndet i höften. Författarna erkänner till exempel uttryckligen att kvarvarande confounding fortfarande kan vara möjlig och anger röntgenbedömd artrossvårighetsgrad som ett exempel på en omättad confounder.

Visar den här studien att kliniker bör ordinera högintensiv aktivitet? Inte direkt. Den visar att personer som redan deltar i högintensiv aktivitet inte hade sämre utfall efter 12 månader. Viktigt är att den inte undersökte om det är säkert och/eller har någon nytta att införa löpning, hopp eller annan högpåverkande aktivitet för en tidigare inaktiv person med artros. Den tydligaste kliniska slutsatsen är därför att högintensiv aktivitet inte automatiskt ska förbjudas för någon som redan klarar av den.

Kan omvänd kausalitet förklara resultaten? Ja. Deltagare med mildare symtom, mindre långt gången sjukdom eller lägre sannolikhet för en nära förestående operation kan ha haft lättare att fortsätta med högintensiv aktivitet. Deras underliggande tillstånd kan därför förklara både aktivitetsnivån och den lägre sannolikheten för artroplastik. Omvänd kausalitet är till exempel möjlig: personer med mer långt gångna symtom eller en förväntad höftprotes kan redan ha minskat eller helt slutat med högintensiv aktivitet. Att exkludera byten inom de första tre månaderna begränsar den här förklaringen, men utesluter den inte.

UCLA-skalan kombinerar flera väldigt olika aktiviteter i sina högsta kategorier. Löpning, tennis, skidåkning, tungt kroppsarbete och vandring med ryggsäck utsätter inte lederna för exakt samma belastningar, rörelsemönster, frekvenser eller krav på återhämtning. Studien mätte heller inte:

• Frekvens eller veckovolym.
• Löpdistance eller hastighet.
• Hoppbelastning.
• Extern belastning.
• Symtomrespons.
• År av tidigare deltagande.

Det kan därför inte fastställa en säker “dos” av påverkande aktivitetsnivå. Den fysiska aktiviteten mättes också vid 3 och 12 månader, men tyvärr togs de mätningarna inte med i analysen. Författarna använde endast baslinjeaktivitet, vilket säkerställer att exponeringen mättes innan de föreslagna mediatorerna och utfallet. Självklart kan deltagandet i aktivitet förändras över tid. Till exempel: fler personer kanske spelar tennis eller joggar på sommaren jämfört med när vädret är kallare på vintern. 

Speglar ledproteskirurgi en försämring av artros? Bara delvis. Kirurgi beror på mer än ledens struktur. Smärta, funktionsnedsättning, förväntningar, tillgång, kirurgisk bedömning och benägenhet att genomgå ingreppet spelar alla roll. Lägre andel ledproteser visar inte att brosk eller radiografisk artros har förbättrats, eftersom detta inte mättes i den här studien.

Prata nördigt med mig

Analyserna justerades för flera baslinjekaraktäristika som kan ha samband med fysisk aktivitet, de föreslagna mediatorerna och knä-/höftprotesoperation:

• Ålder och kön
• Smärtintensitet och duration
• HOOS-12- eller KOOS-12-poäng
• Prestanda vid stolstester
• Rädsla för ledskador
• Självskattad hälsa på EQ-5D:s visuella analogskala
• Användning av opioider

Forskarna valde ut dessa variabler med hjälp av en kausal confounder-urvalsmodell. De inkluderade dock inte röntgenmässig artrosgrad, kroppsmassaindex och socioekonomiska faktorer.

Kom ihåg att detta var en observationsstudie med en associationsdesign — inte ett aktivitetsförsök. Deltagarna blev inte slumpmässigt fördelade till aktiviteter med hög respektive låg belastning. Personer som redan klarade av aktiviteter med hög belastning skilde sig troligen från deltagare som var mindre aktiva. Vid start var grupperna med hög belastning yngre, rapporterade mindre smärta, presterade bättre i stolres-testet och hade bättre självskattad hälsa. Statistiska justeringar minskade dessa skillnader, men kan inte garantera att de har försvunnit.

Och oddskvoter är inte samma sak som risk. Studien rapporterade oddskvoter. En OR på 0,52 beskrevs som 48% lägre odds – men det betyder inte nödvändigtvis 48% lägre absolut risk. Även de okorrigerade observerade andelarna behöver man vara försiktig med, eftersom utfallsinformation saknades för många deltagare. Ungefär 33–58% av deltagarna hade komplett information om prediktorer, beroende på kohort, jämförelse och mediator. Forskarna använde multipel imputation med 30 imputerade dataset, vilket är att föredra framför att bara exkludera alla med saknade data om prediktorer.

Däremot saknades data om utfall efter ledprotesoperation för ungefär 37% i båda grupperna. Multipel imputering kan minska bias bara om antagandena om varför data saknas är rimliga. Om personer som genomgick operation, eller personer med sämre symtom, systematiskt var mindre benägna att fullfölja uppföljningen, kan skattningarna ändå bli snedvridna.

Författarna genomförde 18 medlingsanalyser: två leder, tre mediatorer och tre jämförelser av aktivitet. Att testa många närliggande hypoteser ökar risken att ett enskilt statistiskt signifikant resultat uppstår av en slump. Ingen justering för multipla tester rapporterades.

Budskap att ta med sig hem

Högintensiv aktivitet var inte kopplat till högre sannolikhet för vare sig höft- eller knäbyte. Även om en lägre sannolikhet för höftbyte sågs bland personer som deltog i högintensiv aktivitet, hittades inget tydligt samband för knäbyte. Resultaten känns betryggande när det gäller eventuell skada, men de visar inte att högintensiv aktivitet förebygger höftbyte – och de visar inte heller att effekten faktiskt skiljer sig mellan höft och knä.

Personer som utförde högintensiv aktivitet med hög belastning gjorde fler repetitioner i stolresningstestet, och bättre resultat i stolresning var kopplat till lägre sannolikhet för knäprotes. Den här vägen motsvarade ungefär 8 % lägre sannolikhet för operation (Rpnie 0,92). Högintensiv aktivitet var dock inte kopplad till lägre total sannolikhet för knäprotes. Därför bör den här lilla indirekta kopplingen ses som ett explorativt statistiskt fynd – inte som bevis för att högintensiv aktivitet förebygger operation genom att förbättra fysisk funktion.

För en person med höft- eller knäartros som vill fortsätta eller komma igång igen med påverkande aktivitet (impact), skulle ett rimligt kliniskt angreppssätt kunna inkludera:

• Att ta reda på deras tidigare erfarenhet av aktiviteter och deras nuvarande mål.
• Bedöma smärtbeteende, svullnad och symtomförbättring.
• Utvärdera styrka i nedre extremiteter och funktionell förmåga.
• Börja på en nivå som ligger under deras nuvarande tolerans och öka sedan gradvis.
• Följ upp svaret under de kommande 24–48 timmarna.
• Att ändra volym, frekvens eller återhämtningstid när symtomen fortsätter att eskalera ihållande.

Läs mer om detta

Återgå till löpning efter höftprotesoperation?

Referens

Liew BXW, Grønne DT, Roos EM, Skou ST. Högintensiv fysisk aktivitetsnivå och 12-månaders risk för ledprotes: en longitudinell medlingsanalys av 17 661 patienter med knä- eller höftartros. Br J Sports Med. 2026 9 jul:bjsports-2026-111824. doi: 10.1136/bjsports-2026-111824. Publicerad online före tryck. PMID: 42414085.