Inledning

Personer som drabbats av stroke har ofta betydande svårigheter att använda en extremitet. Mindre än femton procent av de drabbade blir helt återställda och upp till 80% av dem som överlever en stroke får funktionsnedsättningar i de övre extremiteterna, vilket leder till begränsningar i aktivitet och deltagande i dagliga aktiviteter. Av de olika funktionsnedsättningarna är handmotoriken efter stroke försvagande eftersom den hindrar människor från att utföra grundläggande vardagsaktiviteter som att äta, skriva, hantera föremål och mycket mer. Konventionell strokerehabilitering erbjuder människor specifik träning som är inriktad på deras individuella behov, men många människor blir omotiverade när de inte förbättras i den takt de skulle vilja. Detta kan leda till frustration, minskad motivation och kanske till och med till att personen ger upp försöken att använda sin strokelem (nonuse). För att övervinna detta eller undvika att det händer kan virtual reality vara ett sätt att förändra spelplanen eftersom det låter människor engagera sig i en simulerad miljö utan att känna att de oändligt måste upprepa rörelser och slutföra uppgifter som att greppa. Därför syftade den aktuella studien till att undersöka effektiviteten av virtual reality i kombination med konventionell rehabilitering för att förbättra handmotoriken efter stroke.

Metoder

I denna prospektiva randomiserade kontrollerade studie jämfördes konventionell rehabilitering (kontrollgrupp) med konventionell rehabilitering plus virtual reality-träning (experimentgrupp). Deltagarna rekryterades från en neurologiavdelning och var berättigade när de var mellan 18-85 år gamla. De hade drabbats av stroke högst 6 månader före inkluderingen och hade strokerelaterade motoriska funktionsnedsättningar i övre extremiteten, objektifierade med Fugl-Meyer Assessment, Ashworth Scale och Action Research Arm Test.

Nedskrivningarna kan omfatta:

• Fugl-Meyer-bedömning:
  • Knapp eller ingen reflexaktivitet, avsaknad eller begränsning av frivilliga rörelser i flexions- och extensionssynergier,
  • Begränsningar i axelflexion-extension och adduktion-abduktion samt handledsflexion-extension och stabilisering,
  • svårigheter att greppa och hålla med den mest drabbade handen, darrningar eller dysmetri
• Ashworth-skalan:
  • liten eller betydande ökning av muskeltonus
• Action Research Arm Test:
  • svårigheter att klämma, greppa eller hantera föremål och göra mer storskaliga rörelser, t.ex. att placera handen bakom huvudet

Inga minimi- eller maximipoäng fastställdes för dessa funktionsnedsättningar och därför försökte författarna inkludera personer som upplever (rörelse)begränsningar som påverkar deras funktionella oberoende.

Totalt 15 behandlingstillfällen på 150 minuter genomfördes fem dagar i rad under 3 veckor. Den konventionella rehabiliteringen för kontrollgruppen bestod av 75 minuters sjukgymnastik och 75 minuters arbetsterapi med 15 minuters paus mellan de båda.

Den konventionella rehabiliteringen i kontrollgruppen bestod av

• tekniker för manuell terapi (massage);
• passiv och aktiv assisterad mobilisering av de övre och nedre extremiteterna;
• gå på plana ytor, i sluttningar och trappor;
• övningar med motstånd eller hjälp av bollar, elastiska band och hantlar i terapeutiska burar och spaljéer;
• aktiva assisterade rörlighetsövningar för övre extremitet och fingrar i sittande ställning;
• förflyttning av föremål horisontellt på ett bord; upphöjning och överlagring av föremål i vertikalplanet;
• biomekaniska uppgifter som simulerade flexion-extension och abduktion-adduktion av axeln samt flexion-extension av handleden och fingrarna

Personerna i försöksgruppen fick konventionell rehabilitering i 100 minuter per session och en 50-minuters specifik virtual reality-rehabilitering. En enhet som kallas HandTutor © användes tillsammans med en datorskärm. Programmet för virtuell verklighet skapar uppgifter som simulerar vardagliga aktiviteter i en virtuell miljö. Rörelsen spåras och feedback kan ges.

Det primära resultatet var handmotorisk funktion och objektifierades med hjälp av Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE) som utvärderar motorisk funktion i övre extremiteten, Ashworth Scale som mäter motståndet mot passiv rörelse (spasticitet) och Action Research Arm Test (ARAT) som objektifierar förmågan att manipulera små och stora föremål med hjälp av grepp, fasthållning, nyp och grova rörelser. Dessa mätningar gjordes vid baslinjen, efter den tre veckor långa interventionsperioden och vid en uppföljning efter tre månader.

Deltagare med andra neurologiska tillstånd och svår hemineglect uteslöts från att delta.

Resultat

Fyrtiosex deltagare ingick i studien och var jämnt fördelade mellan experiment- och kontrollgrupperna. Grupperna var likartade vid baslinjen.

Författarna beskriver skillnaderna från baslinjen till efter interventionen och uppföljningen (inomgruppsskillnader), men inte skillnaderna mellan grupperna.

Frågor och funderingar

Är det möjligt att organisera rehabiliteringssessioner på 150 minuter per dag, 5 dagar i rad? Jag antar att detta främst är möjligt på specialiserade multidisciplinära kliniker. Detta skulle dock vara mycket kostsamt att organisera för vanliga privata fysioterapimottagningar. Å andra sidan är den apparat som användes i den här undersökningen ett prisvärt verktyg, så det borde vara möjligt att genomföra en del av rehabiliteringen i hemmet. Detta undersöktes dock inte, men verkar vara en intressant forskningsfråga för framtida studier. Om det skulle vara möjligt att kombinera dessa intensiva sjukgymnastledda övningar med kompletterande hemmabaserade träningspass, skulle det kunna leda till bättre resultat under de första (avgörande) månaderna efter stroke.

Prata nördigt med mig

Författarna beskrev sina resultat med hjälp av skillnader inom grupperna. Det vill säga att de jämförde resultatet vid baslinjen med resultatet efter interventionen i varje grupp och sedan tittade på hur stor skillnaden var i varje grupp för att avgöra vilken grupp som gav den största skillnaden. Det är inte så det borde ha gått till. I en randomiserad kontrollerad studie vill man veta skillnaden mellan grupperna för att kunna avgöra vilken behandling som är överlägsen och därmed bäst lämpad för den studerade populationen. Här är en skillnad mellan grupperna det enda sättet att jämföra de båda grupperna.

Från Bland et al. (2011), citerar vi: "När vi randomiserar deltagarna i en studie till två eller flera grupper gör vi det för att de ska vara jämförbara i alla avseenden utom den insats som de sedan får. Kärnan i en randomiserad studie är att jämföra utfallet för grupper av individer som har samma utgångsläge. Vi förväntar oss att se en uppskattning av skillnaden ("behandlingseffekten") med ett konfidensintervall och ofta ett P-värde. I stället för att jämföra de randomiserade grupperna direkt tittar forskarna ibland inom grupperna på förändringen mellan utfallsmåttet från baslinjen före interventionen till den slutliga mätningen i slutet av studien. De utför sedan ett test av nollhypotesen att medelvärdesskillnaden är noll, separat i varje randomiserad grupp. De kan sedan rapportera att denna skillnad är signifikant i den ena gruppen men inte i den andra och dra slutsatsen att detta är ett bevis för att grupperna, och därmed behandlingarna, skiljer sig åt. ... Det är vanligt att använda separata parade tester mot baslinjen och tolka det som att endast ett av dem är signifikant, vilket indikerar en skillnad mellan behandlingarna. Den är konceptuellt felaktig, statistiskt ogiltig och följaktligen mycket missvisande."

Budskap att ta med sig hem

Konventionell behandling i kombination med ett specifikt system för virtual reality-teknik kan vara mer effektivt än enbart traditionella program för att förbättra handmotoriken efter stroke och de frivilliga rörelserna. Det kan också bidra till att normalisera muskeltonus hos subakuta strokepatienter. Med kombinerad behandling förbättras handens och handledens funktion och rörelseförmåga, medan motståndet mot rörelse (spasticiteten) minskar och förblir på en låg nivå. Analysen betonar dock skillnaderna inom grupperna, vilket lämnar frågan om den faktiska kliniska relevansen öppen.

Referens

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Kan specifik virtuell verklighet i kombination med konventionell rehabilitering förbättra handens motoriska funktion efter stroke? En randomiserad klinisk studie. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Intressant läsning

Ett 8-veckors neuromuskulärt träningsprogram efter hjärnskakning minskar risken för efterföljande skador efter 1 år

Podcast

Avsnitt 039: Neurosport & Rehabilitering med fysioterapi med Katie Mitchell