Inledning

Personer med smärta som varar i mer än sex månader uppvisar ofta kännetecken på central sensitisering där inga nociceptiva processer förekommer utan mer kännetecken på nociplastisk smärta. Tidigare har det visat sig att ungefär en av fyra patienter med muskuloskeletal axelsmärta uppvisar sensibiliseringsegenskaper. (Previtali et al. 2021) Ofta är dessa personer resistenta mot vanlig vård, trots att de har provat annars effektiva behandlingsstrategier. Graderad motorisk bildbehandling har visat sig aktivera områden i hjärnan som är relaterade till rörelseutförande. Genom att använda samma nervbanor som vid verklig rörelse kan aktivering av dessa hjärnregioner göra det möjligt att aktivera rörelsespecifika centrala aktiveringsmönster utan att faktiskt framkalla smärta. Eftersom tidigare studier har visat lovande resultat avseende användbarheten av graderad motorisk bildbehandling, men mestadels på kort sikt, undersöker den aktuella studien resultat på medellång och lång sikt.

Metoder

I denna studie genomfördes en pre-post-interventionsstudie i en enkelgrupp med personer över 60 år med minst 6 månaders axelsmärta till följd av tendinopati och/eller partiell ruptur av rotatorkuffen. De behöriga kandidaterna rekryterades från sjukgymnastikavdelningen på en privat klinik i Chile. En ortopedisk kirurg var involverad i fastställandet av diagnosen.

Alla deltagare erbjöds sedvanlig vård, som bestod av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (celecoxib 200 mg, 2x/d i 14 dagar), sedvanlig medicinsk utbildning och fysioterapibehandling.

Vid sidan av den vanliga behandlingen utformades ett graderat motoriskt bildprogram baserat på Mosely et al. (2012). Programmet genomfördes tre gånger per vecka under sex veckor i följd. Tre huvudkoncept för graderad motorisk bildbehandling användes:

• Lateralitetsträning (Implicit motor imagery): vänster-höger-diskriminering med hjälp av en app(Recognise-applikationen)

• Explicit motor imagery: föreställa sig extremitetsrörelser av axelflexion, abduktion och rotation utan att utföra dem. Detta aktiverar premotoriska cortex utan att generera rörelse och utan att skapa smärta
• Spegelterapi: Genom att titta på den opåverkade kroppsdelen skapas en illusion av att axeln rör sig utan smärta.

Det primära resultatet av intresse var smärtintensitet, bedömd med hjälp av den visuella analoga skalan (VAS) 0-10. Enligt författarna är en minskning med 1,1 centimeter den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID). Sekundära resultat inkluderade 17-punkts Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) med en minimal detekterbar förändring (MDC) på 5,6 poäng, Pain Catastrophization Scale (PCS) med en MDC på 9,1 poäng, axelns aktiva rörelseomfång (AROM) mätt med hjälp av en universell goniometer och en MDC på 8° samt Central Sensitization Inventory (CSI). Resultaten utvärderades vid baslinjen samt efter 6 och 12 månader.

Resultat

148 personer deltog i denna för- och efterstudie. Befolkningen var ungefär jämnt fördelad mellan män och kvinnor. Vid baslinjen hade de en CSI-poäng på 48,3 poäng, vilket innebär att dessa deltagare hade måttliga nivåer av central sensitisering (tröskelvärde >40 poäng). De rapporterade symtom under i genomsnitt 61,2 månader!

Analysen av det primära resultatet visade en minskning med 3,2 poäng på VAS och denna effekt kvarstod under ettårsuppföljningen.

Alla sekundära utfallsmått var signifikant bättre efter att ha följt det graderade motoriska bildprogrammet, och samtliga klarade MCID.

• TSK: en minskning med 15,8 procentenheter vid 6 månader och 16,1 procentenheter vid 12 månader

• PCS: en minskning med 29,8 poäng vid 6 månader och 17,4 poäng vid 12 månader

• AROM axelflexion: en ökning med 24,2° vid 6 månader och 29,9° vid 12 månader

• CSI: en förbättring med 12,7 procentenheter vid 6 månader och 17,9 procentenheter vid 12 månader

Den beräknade effektstorleken efter 12 månader visade på en stor effekt.

Frågor och funderingar

Denna studie visade på en viktig och värdefull minskning av smärtintensiteten som kvarstod 12 månader efter avslutad studie. Konfidensintervallet bekräftade resultaten, med minskningar av det primära utfallet som alla låg över tröskelvärdet för MCID. Dessutom bekräftade alla sekundära utfall den primära analysen och deras konfidensintervall översteg också alla tröskelvärdet för MCID. Det mest anmärkningsvärda var att programmet med graderad motorisk bildbehandling endast pågick i 6 veckor, men att förbättringarna kvarstod efter 6 och 12 månader. Det är en prestation som inte alla studier lyckas med. År 2020 hade samma författare redan genomfört en korttidsstudie, som också indikerade viktiga förbättringar utöver trösklarna för kliniskt värdefulla förbättringar. Därför är jag nyfiken på att se om dessa effekter också skulle uppnås i ytterligare forskning och mer rigorösa mönster.

Ingen information lämnades om tidslinjen mellan den sista behandlingssessionen med graderade motoriska bilder och den första uppföljningen. Det kan ha varit möjligt att de inkluderade deltagarna fortsatte att utöva de inlärda motoriska bilderna, bytte till andra behandlingar eller inte gjorde något särskilt. En RCT följer en mer strikt metodik, där förväxlingsfaktorer kan tas med i analyserna.

En intressant aspekt av denna studie är att det inte förekom något bortfall eller någon förlust vid uppföljningen, trots att dessa personer med kroniska besvär ombads att delta i en intensiv studieperiod på 6 veckor. Detta kan också vara en indikation på behandlingens effektivitet, eftersom människor förmodligen inte skulle stanna kvar i en studie när de inte gör några framsteg, särskilt inte när de redan har lidit av sin smärta i mer än 5 år.

En förbättring på mellan 20° och 36° i axelflexionens aktiva rörelseomfång är en anmärkningsvärd prestation för en behandling som enbart bygger på att öva in imaginära rörelser och aktivera motoriska mönster. Om du inte är bekant med graderad motorisk bildbehandling kan det till och med verka som magi eller trolldom. Men när man dyker lite djupare i forskningen kan man se att det här är ett väletablerat behandlingsalternativ som utvecklats av ett välkänt namn: Lorimer Mosely. Det har använts i årtionden, t.ex. för att återställa fantomlemmar och efter stroke, men även personer med komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) har studerats i stor omfattning och går tillbaka till år 2000.

Prata nördigt med mig

Detta var inte en randomiserad kontrollerad studie (RCT), vilket är den gyllene standarden för att mäta behandlingseffektivitet. (Hariton et al., 2018) Innan den aktuella studien kom till fanns det redan bevis för graderad motorisk bildbehandling. Till exempel 2020, en systematisk granskning av Suso-Martí et al. drog slutsatsen "Rörelserepresentationstekniker i kombination med sedvanlig vård kan ge en minskning av smärtintensiteten jämfört med konventionell behandling, både vid postkirurgisk och kronisk smärta. De bevis av mycket låg kvalitet som hittades för dessa tekniker visade dock att mer forskning behövs för att de ska kunna tillämpas i ett kliniskt sammanhang". Sedan dess har forskning tillkommit:

• Strauss et al. (2021) genomförde en RCT på patienter med komplext regionalt smärtsyndrom och drog slutsatsen att 6 veckors graderad motorisk bildbehandling minskade smärtan med 1 poäng på VAS 0-10 vid 6 veckor men inte vid 12, vilket indikerar en kortsiktig fördel.
• Cuenca-Martínez et al. 2022 angav att "Resultaten visar att metoder för representation av rörelser kan vara effektiva för kronisk muskuloskeletal smärta, med bevis av låg till måttlig kvalitet. Resultaten visar också en minskning av smärtintensiteten genom MT-interventioner hos patienter med CRPS, även om dessa resultat inte kunde påvisas hos patienter med fantomsmärta eller smärta efter stroke."

Eftersom detta var en pre-post-studie med en enda grupp bör du vara medveten om att det inte gjordes någon jämförelse med en annan behandling, vilket är fallet i randomiserade kontrollerade studier av högsta standard. Slutsatserna av denna studie kan därför inte betraktas som evidensbaserad praxis ännu, utan kan bara belysa framtida steg. Den här studien kan kanske inspirera dig att hjälpa människor som uppvisar liknande egenskaper i praktiken. I studien ingick deltagare som var äldre än 60 år, hade kronisk RCRSP och hade lidit av sjukdomen i minst 6 månader. Patienter på din mottagning som är jämförbara och som har varit motståndskraftiga mot rutinmässig vård och visar tecken på central sensitisering kan vara lämpliga kandidater för detta protokoll med graderad motorisk bildbehandling. I avsaknad av en rigorös randomiserad kontrollerad studie som visar att graderad motorisk bildbehandling är effektiv vid RCRSP, bör dock bästa praxis tillämpas i första hand.

Med tanke på de redan kända bevisen är det en begränsning att Araya-Quintanilla et al. inte inkluderade en kontrollgrupp i sin studie 2024. Eftersom deltagarna i denna studie följdes under 12 månader i följd, ger den en innovativ synvinkel och en indikation på möjligheterna för framtida forskning och långsiktiga möjligheter med graderad motorisk bildbehandling.

Budskap att ta med sig hem

Denna pre-post-studie i en grupp gav inspiration till möjligheten att använda graderad motorisk bildbehandling för långtidsuppföljning hos personer som lider av kronisk axelsmärta med inslag av central sensitisering. Eftersom ingen kontrollgrupp ingick är bevisen inte avgörande, men kan ändå vägleda behandlingen för patienter med liknande smärtkarakteristika som är resistenta mot sedvanlig behandling.

Referens

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affektiva och kliniska resultat relaterade till smärta efter graderad motorisk bildbehandling hos patienter med kronisk axelsmärta: En pre-post-studie med en grupp. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.