Inledning

Fibromyalgisyndrom och småfiberneuropati är två distinkta smärttillstånd, men de kan vara svåra att skilja åt. Elektrofysiologiska undersökningar har visat att nervledningsförmågan skiljer sig åt, även om de två tillstånden har gemensamma kliniska kännetecken. Fibromyalgisyndrom beskrivs ofta som ett djupt beläget kroniskt smärttillstånd som ofta går hand i hand med depression och trötthet. Å andra sidan leder småfiberneuropati till mer ytlig brännande smärta i de distala extremiteterna (och naglar, näsa och öron), ofta tillsammans med sensoriska störningar och autonom dysfunktion. Baserat på dessa beskrivningar verkar det som om de två är lätta att skilja åt. Differentialdiagnosen kan dock vara en utmaning på grund av de gemensamma nämnarna och de överlappande symtomen. Båda tillstånden innebär kronisk smärta, vilket kan göra det svårt att skilja dem åt enbart baserat på subjektiva rapporter från patienter. Dessutom saknas det specifika diagnostiska tester, vilket ytterligare komplicerar differentieringsprocessen. Den aktuella studien som vi granskar här ville undersöka om det finns kliniska undersökningsresultat för att skilja fibromyalgi från småfiberneuropati.

Metoder

I denna retrospektiva studie analyserades två olika kliniska kohorter. Bland dessa fanns 158 kvinnor med fibromyalgisyndrom och 53 med småfiberneuropati. Deltagarna hade inte polyneuropati, baserat på normala neurologiska undersökningar och nervledningsundersökningar.

Diagnosen fibromyalgisyndrom baserades på de diagnostiska kriterierna av American College of Rheumatologyoch de diagnostiska kriterierna för småfiberneuropati baserades på Devigili et al. (2008).

Smärtans egenskaper beskrevs i termer av karaktär, intensitet, lokalisering, strålning, uppkomst, lindrande och förvärrande faktorer. Smärtintensiteten bedömdes på en numerisk skala från 0-10. Frågeformulär om smärta fylldes i och inkluderades:

• Inventering av symtom på neuropatisk smärta (NPSI)
• Graderad skala för kronisk smärta (GCPS)
• Skala för smärtkatastrofering (PCS)
• Smärtans kroniska karaktär bedömdes enligt Mainz Pain Staging System (MPSS)
• För depressiva symtom administrerades "Allgemeine Depressionsskala" (ADS)

En allmän medicinsk bedömning gjordes där komorbiditet, familjehistoria och laboratoriedata registrerades. Dessutom undersöktes deltagarnas små nervfiberfunktioner med ett brett utbud av specialiserade tester:

• Intraepidermal nervfiberdensitet (IENFD) kvantifierad på 6 mm hudstansbiopsier tagna från underbenet och övre delen av låret
• Nervfiberlängd (NFL), -täthet (NFD) och -förgrening (NFB) i hornhinnan bestämd med konfokalmikroskopi (CCM)
• Individuella sensoriska profiler fastställda genom kvantitativ sensorisk testning (QST) på den dorsala foten
• Latenser och peak-to-peak-amplituder (PPA) vid registrering av smärtrelaterad framkallad potential (PREP) vid fötterna

Resultat

De medverkande deltagarnas egenskaper framgår av tabellen nedan. Det som framkommer här är att symtomdebuten sker vid en yngre ålder och diagnosen fibromyalgisyndrom fastställs vid en yngre ålder jämfört med diagnosen småfiberneuropati.

Resultaten tyder på att det kan vara möjligt att skilja fibromyalgi från småfiberneuropati baserat på följande resultat:

• Personer med fibromyalgi rapporterade mindre ofta brännande (41,8% vs 84,9%) och stickande smärta (24,7% vs 66%) jämfört med personer med småfiberneuropati.
• Fibromyalgipatienter beskrev sin smärta som utbredd muskelömhet, medan smärtan hos dem med småfiberneuropati var mer distal.
• Värme, vila och fysisk aktivitet lindrade smärtan vid fibromyalgisyndrom medan kyla och stress framkallade smärta. Personer med småfiberneuropati uppgav däremot att kyla, värme och beröring kunde vara både smärtsamt och smärtlindrande. Personer med fibromyalgisyndrom rapporterade fler försvårande faktorer jämfört med personer med småfiberneuropati.

Med hjälp av frågeformulären framkom det att NPSI-tryckpoängen, den framkallade smärtpoängen och GCPS-smärtintensitetspoängen var bäst på att skilja fibromyalgi från småfiberneuropati. Trots att det fanns betydande skillnader mellan de två patientgrupperna överlappar poängintervallen varandra i stor utsträckning.

När vi tittar på de rapporterade komorbiditeterna rapporterar personer med fibromyalgisyndrom oftare ytterligare symtom (median 8) jämfört med dem med småfiberneuropati (median 4). De symptom som personer med fibromyalgisyndrom rapporterar mer jämfört med personer med småfiberneuropati inkluderar:

• Gastrointestinala symtom
• Urogenitala symtom
• Sömnproblem
• Utmattning
• Apati
• Kognitiv nedsättning eller koncentrationssvårigheter
• Nedstämdhet

Däremot rapporterar personer med småfiberneuropati oftare än personer med fibromyalgisyndrom parestesier som stickningar, domningar och överkänslighet för beröring.

Familjehistorien för personer med fibromyalgisyndrom avslöjade att psykiska störningar och kronisk smärta oftast fanns hos familjemedlemmar. Å andra sidan hade de färre familjemedlemmar som led av neurologiska sjukdomar än patienter som hade småfiberneuropati.

Ett annat resultat var att personer med småfiberneuropati ofta hade en försämrad glukosmetabolism, vilket resulterade i högre HbA1c-nivåer och högre blodsockernivåer.

Personer med småfiberneuropati hade mindre ofta försökt minska symtomen med hjälp av farmakologiska och icke-farmakologiska metoder jämfört med personer som lider av fibromyalgi.

Hos personer med småfiberneuropati visade den neurologiska undersökningen fler sensoriska avvikelser vid termisk hypoestesi. Kvantitativa sensoriska tester visade att småfiberneuropati förekom hos 35% av personerna med småfiberneuropati, medan motsvarande siffra endast var 15% hos personer med fibromyalgi. De som hade småfiberneuropati hade olika värden för kölddetektion och smärttröskel, mekanisk detektion och smärttröskel samt smärttröskel vid tryck.

• Personer med fibromyalgi kände av kalla temperaturer när dessa var -2,2 grader Celsius medan personer med småfiberneuropati kände av kyla först vid -3,9 grader Celsius.
• Tröskeln för när kyla blir smärta var 16° Celsius hos fibromyalgipatienter medan den var 11° hos personer med småfiberneuropati.
• Det krävdes mer tryck innan personer med småfiberneuropati upptäckte det (4,9 mN) jämfört med personer med fibromyalgi (2,1 mN)
• Detta tryck blev smärtsamt vid 27,9 mN hos personer med småfiberneuropati medan det blev smärtsamt först vid 59,7 mN hos personer med fibromyalgisyndrom.
• En lägre smärttryckströskel sågs hos personer med fibromyalgisyndrom (368 kPa) jämfört med personer med småfiberneuropati (441 kPa).

Å andra sidan minskade den proximala intraepidermala nervfiberdensiteten (IENFD) mer vid fibromyalgisyndrom, men den distala fiberdensiteten skilde sig inte mellan de båda tillstånden.

Frågor och funderingar

Att skilja fibromyalgi från småfiberneuropati kan vara möjligt när vi överväger följande tumregler.

• Vid symptomdebut tenderar personer med fibromyalgisyndrom att vara i genomsnitt 10 år yngre än de med småfiberneuropati
• Smärtkarakteristika avslöjar mer brännande / stickande smärta med småfiberneuropati medan smärta vid fibromyalgi mer beskrivs som muskelvärkliknande smärta
• Smärtlokaliseringen är utbredd vid fibromyalgisyndrom och mer distal eller akral i extremiteterna vid småfiberneuropati
• Kyla och stress kan utlösa smärta vid fibromyalgisyndrom och fysisk aktivitet, vila och värme kan ge smärtlindring. Patienter med småfiberneuropati rapporterar däremot kyla, värme och beröring som både smärtlindrande och smärtutlösande faktorer.
• Parestesier som stickningar, domningar och överkänslighet för beröring är ofta rapporterade symtom vid småfiberneuropati, medan detta är sällsynt vid fibromyalgi syndrom
• Patienter med fibromyalgi rapporterade oftare samsjuklighet såsom gastrointestinala och urogenitala symtom, sömnproblem och trötthet, apati, kognitiva nedsättningar eller problem med uppmärksamhet och nedstämdhet.
• Kvantitativ sensorisk testning kan avslöja skillnader när man jämför personer med småfiberneuropati och fibromyalgi. Dessa är oftare patologiska hos patienter med småfiberneuropati och återspeglar problem med perifera afferenta nervfibrer. Jämfört med normalvärdena var den sensoriska testningen normal hos nästan alla patienter. Trots detta fanns det skillnader mellan de båda förhållandena. Författarna påpekade att detta kan bero på skillnader i antalet inkluderade personer i de båda patientgrupperna.

Denna studie var viktig eftersom det är viktigt att exakt skilja fibromyalgi från småfiberneuropati för lämplig behandling och hantering. Medan fibromyalgi främst är en central sensitiseringsstörning som kännetecknas av utbredd smärta och ömhet, är småfiberneuropati en perifer neuropati som påverkar de små nervfibrerna som ansvarar för att överföra smärtsignaler. De underliggande mekanismerna och behandlingsmetoderna för dessa tillstånd skiljer sig åt, vilket gör att en korrekt diagnos är avgörande för att kunna ge riktade och effektiva insatser.

Den genomsnittliga sjukdomstiden skiljde sig mycket mellan personer med fibromyalgisyndrom och småfiberneuropati, vilket framgår av baslinjekarakteristika. Detta är logiskt eftersom fibromyalgisymtom uppträder nästan 10 år innan symtomen på småfiberneuropati uppträder. Det som är förvånande är den stora fördröjningen av diagnosen fibromyalgi. Det tog nästan 8 år innan dessa kvinnor fick diagnosen fibromyalgi. Även om tiden till diagnos var kortare för småfiberneuropati tog det också nästan 3 år innan diagnosen ställdes. Fysioterapi kan förmodligen påskynda denna process genom att hänvisa personer som uppvisar dessa egenskaper till specialiserad vård. När du känner igen dessa symtom bör du därför hänvisa till dessa personer.

Prata nördigt med mig

I studien gjordes en undergruppsanalys baserad på symtomens varaktighet. Det kan spekuleras i att en person med en längre sjukdomshistoria kan rapportera fler symtom än en person som precis har fått symtom. Eftersom deltagarna var äldre när de fick diagnosen småfiberneuropati kan man också spekulera i detta. Å andra sidan levde de med fibromyalgi i denna kohort med sjukdomen i mer än 15 år, medan de med småfiberneuropati bara levde med sjukdomen i 4 år. Dessa skillnader kan förmodligen ge utslag i resultaten. Därför var det viktigt att göra denna subgruppsanalys. Analysen visade att personer med fibromyalgi, efter att ha tagit smärtstillande läkemedel, fortfarande hade mer smärta än de som diagnostiserats med småfiberneuropati. De hade också fler ytterligare symtom och smärtförvärrande faktorer, men också smärtlindrande faktorer. De med fibromyalgi hade oftare försökt med icke-farmakologiska terapier och psykoterapier tidigare. Personer med småfiberneuropati hade mindre intraepidermal nervfiberdensitet (IENFD) i underbenet.

Att ha diabetes mellitus var ett uteslutningskriterium, men detta kan också leda till utveckling av småfiberneuropati. Personer med småfiberneuropati hade oftare en försämrad glukosmetabolism. Författarna noterade dock att deras uppgifter om förekomsten av nedsatt glukosmetabolism kan vara partiska eftersom tidigare diagnostiserad diabetes mellitus var ett uteslutningskriterium.

Personerna med fibromyalgi och småfiberneuropati i dessa kohorter fick smärtstillande läkemedel som var i enlighet med de nationella och internationella riktlinjerna, men de med fibromyalgi fann ofta ingen lättnad, vilket resulterade i många otillräckliga analgetiska behandlingsförsök. Personer med småfiberneuropati kunde å andra sidan oftast effektivt lindra smärtan när de ordinerades anti-neuropatisk smärtbehandling.

Resultaten av denna studie kan inte generaliseras till män, eftersom endast kvinnor ingick.

Budskap att ta med sig hem

Kliniska undersökningsfynd för att skilja fibromyalgi från småfiberneuropati inkluderar mer muskelömhetsliknande smärta och utbredd smärta vid fibromyalgi som ofta åtföljs av sömnproblem, trötthet, koncentrationsproblem och deprimerat humör.  Småfiberneuropati leder till en mer neuropatisk smärtfenotyp och distal smärta som åtföljs av ytterligare parestesier.

Referens

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Att skilja fibromyalgisyndrom från småfiberneuropati: en klinisk guide. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Hjärna. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.