Inledning

Trots årtionden av forskning och en allt större användning av ett biopsykosocialt ramverk är resultaten för personer med kronisk muskuloskeletal smärta fortfarande dåliga, och prevalensen fortsätter att öka. Klinikerna suckar ofta över svårigheterna i arbetet med personer med kronisk smärta. En av svårigheterna är att fokus måste läggas på biopsykosociala faktorer, istället för på lokala vävnadsfaktorer.

Fysioterapeuter är väl medvetna om att psykologiska och sociala faktorer påverkar smärta, men den mesta befintliga forskningen har fokuserat på patienternas biomedicinska uppfattningar (t.ex. "skada", "degeneration") eller undersökt psykosociala faktorer som konsekvenser av smärta snarare än bidragande orsaker. Kritiskt nog har inga tidigare kvalitativa studier uttryckligen frågat personer med kronisk muskuloskeletal smärta om de tror att psykologiska eller sociala faktorer har bidragit till utveckling eller ihållande av deras smärta. Detta är en stor brist, eftersom patienternas föreställningar har stor betydelse för deras träningsintresse, öppenhet för psykologiskt informerad vård, undvikande av rädsla och katastroftänkande, och i slutändan för långvarig funktionsnedsättning. I denna studie undersöktes därför patienternas förklaringsmodeller för kronisk muskuloskeletal smärta för att specifikt undersöka uppfattningar om psykologiska och sociala bidragande faktorer, inte bara biologiska. Syftet med denna studie var att förstå vilka faktorer som människor trodde bidrog till deras kroniska muskuloskeletala smärta.

Metoder

Studien är förankrad i en kvalitativ preliminär design, som fungerar som det avgörande första steget i ett bredare forskningsinitiativ. Den aktuella studien är en explorativ analys av patientintervjuer.

Ett urval av sex deltagare med kronisk muskuloskeletal smärta som pågått i minst 3 månader inbjöds att delta. Dessa deltagare rekryterades från allmänheten genom annonsering på patient- och offentliga sändlistor vid University of Birmingham, intressegrupper för specialister och sociala medier. 

Data samlades in genom semistrukturerade enskilda intervjuer. Studiens intervjuer genomfördes på distans via Zoom med deltagarna i deras hem. Varje intervju varade mellan 50 och 70 minuter och ägde rum inom tre veckor efter det informerade samtycket. Intervjuschemat, som baserades på den biopsykosociala modellen och patienternas synpunkter, utformades för att få fram deltagarnas ärliga och opåverkade uppfattningar om alla faktorer som bidrog till deras kroniska muskuloskeletala smärta. Forskaren hade ingen tidigare relation med deltagarna.

Uppgifterna från intervjuerna tolkades med hjälp av Interpretative Phenomenological Analysis (IPA), som är en systematisk kvalitativ metod som lämpar sig för att få en djupgående förståelse av personliga erfarenheter. I det här fallet fokuserar den på hur individer förstår sin långvariga smärta genom att analysera en liten grupp deltagares levda erfarenheter, med fokus på deras subjektiva uppfattningar och tolkningar.

IPA innehåller fyra iterativa steg:

1. Detaljerad läsning och inledande kodning av varje transkript
2. Utveckling av överordnade teman
3. Jämförelse mellan olika fall
4. Narrativ syntes med stöd av ordagranna citat

Resultat

Sex deltagare ingick: två män och fyra kvinnor. Fyra av deltagarna arbetade heltid, 1 var pensionerad och 1 var oförmögen att arbeta på grund av kronisk muskuloskeletal smärta.

Deras smärtpresentationer var olika; alla deltagare upplevde smärta på flera olika platser, vilket framgår av tabellen nedan.

Funktionsnedsättningarna varierade och författarna delade in deltagarna i tre grupper baserat på hur deras kroniska muskuloskeletala smärta påverkade deras liv:

• Två deltagare upplevde att deras kroniska muskuloskeletala smärta hade stor inverkan på deras liv. De rapporterade att de avsevärt hade minskat eller ändrat sina aktiviteter, inklusive att sluta arbeta: Tony, Bethany
• En måttlig påverkan rapporterades av två deltagare, som hade ändrat vissa aktiviteter (aktivitetsmodifiering): Catherine, Hannah
• De två sista deltagarna angav en låg påverkan av sin kroniska muskuloskeletala smärta och hade sina aktiviteter i stort sett bibehållna: Charlotte, Edward

Resultaten från intervjuerna visade att sex överordnade teman framträdde, strukturerade kring psykologiska, sociala och biologiska övertygelser.

Överordnat tema 1: Negativa psykologiska upplevelser bidrar inte till kronisk muskuloskeletal smärta

De drabbade individerna som hade en hög eller måttlig påverkan av kronisk muskuloskeletal smärta på sina liv beskrev negativa psykologiska faktorer, inklusive psykologisk stress, förlust av självidentitet, stress och negativa tankar och känslor, i relation till sin kroniska smärta.

På frågan om huruvida de trodde att dessa faktorer bidrog till deras kroniska smärta förnekade alla att dessa psykologiska upplevelser bidrog till att utveckla eller bibehålla deras smärta. För dem var det bara ångest som en reaktion på smärta, snarare än en drivkraft bakom den. 

Överordnat tema 2: Otillfredsställande hälso- och sjukvård bidrar till kronisk smärta i rörelseapparaten

Två av de sex deltagarna beskrev en negativ erfarenhet av sjukvården som bidragande. Båda upplevde att deras kroniska smärta hade stor inverkan på deras liv. 

Överordnat tema 3: Maladaptiva copingstrategier bidrar inte till kronisk muskuloskeletal smärta

Alla deltagare med hög och måttlig påverkan talade om sina tankar, attityder och beteenden när det gällde att hantera kronisk muskuloskeletal smärta, vilka var i linje med kända "maladaptiva copingstrategier". Detta inkluderade katastrofisering, undvikande och ett externt kontrollokus.

När de tillfrågades om dessa maladaptiva copingstrategier påverkade deras kroniska smärta, var alla överens om att de inte bidrog till deras smärta. På frågan om att sluta eller undvika aktiviteter kan ha förvärrat deras kroniska smärta svarade de "De saker som vi har nämnt? Nej, nej, det hjälpte. De hjälpte alla". Tony (profil med hög påverkan) medgav att undvikande kan ha förvärrat hans kroniska smärta. Däremot beskrev inte de båda deltagarna som upplevde att deras smärta hade en låg inverkan på deras liv några maladaptiva copingstrategier. 

Överordnat tema 4: Positiva copingstrategier förbättrar kronisk muskuloskeletal smärta

Deltagare med låg och måttlig påverkan av kronisk muskuloskeletal smärta på deras liv beskrev tankar, övertygelser och beteenden i enlighet med positiva copingstrategier och trodde att dessa förbättrade deras smärta genom att minska den eller förhindra att den förvärrades.

Deltagare med positiva copingstrategier trodde att deras kroniska smärta var bättre tack vare deras strategier. Edward uttryckte sig väl om motion och en positiv attityd: "Eftersom dessa [leder] är levande ting har de förmodligen förmågan att hålla sig själva reparerade så mycket som möjligt. Så jag tror att användning fortsätter att hjälpa reparationsprocessen, och att icke-användning tenderar att uppmuntra till att den inte repareras och därför blir värre". "Jag tror att en positiv inställning är det viktigaste; att inte säga 'åh, kära nån, jag kommer aldrig att kunna gå igen', vilket förmodligen en del människor säger".

Överordnat tema 5: Historiska aktiviteter bidrar till kronisk muskuloskeletal smärta

Deltagarna beskrev tidigare erfarenheter, inklusive arbete, motion och hobbies, som de trodde bidrog till deras CMP baserat på aktivitetens upplevda inverkan på strukturella förändringar. 

Överordnat tema 6: Biologiska faktorer är den främsta orsaken till kronisk muskuloskeletal smärta

Alla deltagare angav biologiska faktorer som de trodde bidrog till deras kroniska muskuloskeletala smärta, inklusive strukturella förändringar och hållning. Deltagarna baserade ofta andra uppfattningar, t.ex. psykologiska eller sociala faktorer, på sin förmåga att koppla dessa till upplevda biologiska faktorer. Tony uppgav t.ex. följande: "Jag har definitivt artrit i båda handlederna, och det kan ha att göra med IT-arbetet och den position som händerna har hela tiden". Detta tyder på att biologiska faktorer var den övergripande förklaringen till kronisk smärta i rörelseapparaten. Vidare ombads deltagarna i slutet av intervjun att identifiera sin "huvudsakliga" tro på orsaken till sin kroniska muskuloskeletala smärta, där fem deltagare angav biologiska faktorer.

Frågor och funderingar

Hur ska vi se på de aktuella resultaten? Först och främst måste vi förstå att de identifierade temana kommer från endast 6 personer, på en specifik plats, knutna till ett visst hälso- och sjukvårdssystem. Vi kan inte i något fall generalisera dessa resultat till alla patienter som lider av kronisk muskuloskeletal smärta. Men det var inte det som var forskarnas mål. Genom att använda IPA-analysmetoderna prioriteras djupet i ett ämne framför bredden. Målet var inte att kvantifiera förekomsten av smärtupplevelser i en stor population, utan snarare att uppnå en djupgående och detaljerad förståelse av hur individer uppfattar sin smärta. Detta fokus på rika, erfarenhetsbaserade data är grundläggande för IPA och är avsett att ge insikter i de meningsskapande processerna, kognitiva, emotionella och sociala dimensionerna av att leva med smärta som kan missas med rent kvantitativa metoder. Vi kan använda exemplen från dessa personer för att bättre förstå deras sätt att tänka kring kronisk smärta. Med hjälp av denna information kan vi identifiera tankemönster som kan utgöra hinder för effektiva fysioterapeutiska interventioner.

Det dominerande, övergripande temat var tron på att biologiska faktorer är orsaken till kronisk muskuloskeletal smärta. Alla deltagare betonade att strukturella förändringar i kroppen orsakade deras smärta. Även deltagare som erkände stress eller känslor återvände i slutändan till biologiska förklaringar, vilket tyder på att psykosociala faktorer endast var godtagbara i den mån de kunde översättas till strukturella eller mekaniska mekanismer. På en direkt fråga om den huvudsakliga orsaken till deras smärta, identifierade fem av sex deltagare biologiska faktorer. Denna inramning verkade organisera alla andra föreställningar, där psykologiska och sociala erfarenheter tolkades som sekundära, följdverkningar eller irrelevanta.

Deltagarna påpekade att de strukturella förändringar i deras kroppar som ledde till kronisk smärta orsakades av ett slags slitage. Arbete ansågs ha orsakat kumulativt slitage, dålig hållning eller skada. Idrott och fysiska hobbies ansågs ha "belastat kroppen för mycket", vilket ledde till degeneration många år senare.

Copingstrategierna verkade skilja sig åt mellan deltagare med hög eller måttlig funktionsnedsättning och deltagare med låg eller måttlig funktionsnedsättning. Den första gruppen beskrev i allmänhet maladaptiv copingbland annat katastrofalisering, undvikande och en extern kontroll. De senare hade mer adaptiva eller positiva copingstrategier, tänkte på lösningsfokuserat beteende, positiva attityder, rörelse och motion.

• De med stor påverkan av kronisk muskuloskeletal smärta visade mer 
  • Katastroftankar, ofta centrerade kring överdrivna föreställningar om strukturella skador (t.ex. "smulande skivor", "ben mot ben"). 
  • Undvikande beteenden inkluderade att sluta träna, minska aktiviteten, öka vilan, byta jobb eller lämna arbetet helt. 
  • Extern lokalisering av kontroll var tydlig i beroendet av mediciner eller medicinska lösningar som enda sätt att lindra.
• De som hade måttlig till låg påverkan av smärta på sitt liv pratade mer
  • Lösningsfokuserad coping: deltagarna beskrev hur de sökte information, omformulerade sitt tillstånd, löste problem och tog ansvar för besluten. Smärta sågs som något att arbeta med snarare än att kämpa emot.
  • Positiva attityder: detta inkluderade självförtroende, rationalisering av skov, uthållighet med värderade aktiviteter och bibehållen känsla av kontroll. Dessa deltagare jämförde sig ofta implicit med andra som kanske skulle "ge upp" eller drabbas av katastrof.
  • Träning som en positiv copingstrategi: deltagarna ansåg att det var bra att fortsätta använda kroppen, ofta i kvasibiologiska termer (t.ex. leder som behöver användas för att hålla sig friska). Även när smärtan erkändes upplevdes inte aktiviteten som hotfull.

Avgörande var att de flesta deltagare inte trodde att att dessa maladaptiva copingstrategier förvärrade deras smärta. Tvärtom uppfattades undvikande och vila ofta som hjälpsamma eller skyddande mot ytterligare skador. Även när deltagarna uttryckligen tillfrågades om sådana beteenden kunde vara faktorer som bidrog till kronisk smärta, avvisade de i allmänhet denna uppfattning.

Detta innebär sammantaget att vi behöver ett annat förhållningssätt i praktiken. I stället för att beskriva någons smärta utifrån förekomsten eller frånvaron av strukturella "skador", vilket ofta är fallet i olika vårdmiljöer, bör vi utforska vad personen framför oss tror på. När stressfaktorer och kända maladaptiva faktorer som bidrar till kronisk smärta har identifierats kan vi börja med att validera upplevelsen utan att ange orsakssamband. Genom att implementera utbildning i smärtneurovetenskap och förklara hur den kan öka nervsystemets känslighet, snarare än att peka på någons psykologi, kan vi försöka ge den personen en känsla av förståelse. Om du till exempel har en person med oförklarlig smärta som har fått höra att han måste leva med den och som har fått höra att "ingenting" kan göras åt den, eftersom "allt" har prövats (vilket är något som jag personligen ofta stöter på i praktiken), kan du bekräfta hans eller hennes upplevelse genom att till exempel säga "Med tanke på allt du har varit med om är det logiskt att ditt nervsystem är i högsta beredskap, men det betyder inte att det är 'i ditt huvud'.".  

För dem som har haft negativa erfarenheter av tidigare vårdkontakter måste vi vara medvetna om att det fortfarande kan finnas en öppen dörr för oss att återvinna deras förtroende för vårdgivare, men vi måste också vara medvetna om att det kan finnas känslor av misstro och ilska mot "systemet". Här bör ditt första fokus ligga på att förbättra den terapeutiska alliansen. Var medveten om att de flesta av dessa patienter har blivit tillsagda att göra A eller B. De "har provat allt", men "allt har misslyckats". Under dessa omständigheter, i klinisk praxis, tenderar jag att skifta fokus för att försöka hitta det som inte har "gjorts" ännu. Ibland kan du fråga om vad som har varit ohjälpsamt och vad som har varit hjälpsamt hittills. Eller vad de tror att de behöver för att det här mötet ska kännas annorlunda än tidigare erfarenheter. Ta dig tid att försöka skilja ditt tillvägagångssätt från tidigare ohjälpsamma möten. Och försök att låta dem uttrycka vad de tänker på, snarare än att fylla ut tystnaderna. Dina interventioner måste vara konsekventa, transparenta och fyllda av empati samt skapa en trygg miljö. Men försök att implementera samarbetsresonemang för att få patienten att känna sig som en del av processen, snarare än "ett objekt som får en viss behandling". Undvik att vara överdrivet optimistisk eller att använda generiska försäkringar, som till exempel "jag ska fixa det åt dig", "allt kommer att bli bra", utan försök att använda ett samarbetsspråk som "låt oss lösa det här tillsammans". Och viktigast av allt: förklara varför du gör något, snarare än att förklara vad du gör. Graderad exponering kan användas som en strategi för att utforska vad kroppen är kapabel till, och du kan rama in det som ett sätt att testa nervsystemets reaktioner. 

Tema 3 belyser att patienter med hög och måttlig funktionsnedsättning ofta använder sig av copingbeteenden som katastrofiering, undvikande av aktivitet och ett externt locus of control, men att de inte uppfattar att dessa strategier bidrar till deras kroniska muskuloskeletala smärta. I fysioterapin innebär detta att undvikande och vila aktivt kan försvaras som skydd snarare än att erkännas som potentiellt smärtframkallande. Om man stämplar dessa beteenden som maladaptiva eller försöker korrigera föreställningar kan det uppstå motstånd, vilket troligen undergräver den terapeutiska alliansen. Prioritera därför din bedömning kring att förstå patientens resonemang bakom undvikande och deras förväntningar på skada snarare än att omedelbart utmana dessa åsikter. Interventioner kan vara mer effektiva när graderad aktivitet och exponering utformas som säkra experiment för att samla in bevis om (vävnads)tolerans, snarare än som behandlingar som syftar till att förändra övertygelser. Detta tillvägagångssätt gör det möjligt för fysioterapeuter att främja funktionell förändring samtidigt som de respekterar patienternas befintliga förklaringsmodeller för sin smärta.

Prata nördigt med mig

Rapporteringen av denna kvalitativa studie följer strikt riktlinjerna i COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research). Detta åtagande säkerställer maximal transparens och metodologisk stringens, vilket gör det möjligt för läsarna att fullt ut bedöma resultatens trovärdighet och överförbarhet. Att följa COREQ visar på ett engagemang för kvalitativa rapporteringsmetoder av hög kvalitet.

En begränsning i studien är den lilla urvalsstorleken (6 deltagare). Dessutom fastställdes tre olika grupper av funktionsnedsättningsnivåer genom att genom att klassificera dessa personer utifrån hur deras kroniska muskuloskeletala smärta påverkade deras liv. Även om detta kan leda till en bredare förståelse för faktorer som bidrar till kronisk smärta, baserades klassificeringen av dessa kategorier inte på en standardiserad metod.

Budskap att ta med sig hem

De som upplever störst funktionsnedsättning på grund av kronisk muskuloskeletal smärta kan vara minst benägna att stödja biopsykosociala förklaringar till sitt tillstånd, trots att de ofta uppvisar svår ångest och maladaptiv coping.  

När vi arbetar med personer som har kronisk smärta i rörelseapparaten är det viktigt att utforska deras unika situation innan vi påbörjar deras rehabiliteringsprogram. Som en del av deras berättelse och smärtbild kan vi utforska deras föreställningar om skadans eller smärtans natur. 

Trosbedömning och terapeutisk allians kommer sannolikt att vara förutsättningar för effektiv intervention, särskilt hos individer med förankrade biomedicinska förklaringsmodeller. Försök att direkt ändra föreställningar eller införa psykosociala ramverk utan tillräckligt förtroende kan leda till att patienten slutar engagera sig eller att motståndet förstärks. På kliniken kan det vara bättre att börja med strategier för beteendeförändring, t.ex. graderad aktivitet eller exponering, innan man försöker ändra uppfattningar. Detta gör att patienterna känna sig trygga och kapabla innan de tänker annorlunda om vad som orsakade deras problem. Det är alltså mycket viktigt att använda en flexibel, patientfokuserad kommunikation som sätter funktion, tillit och lärande genom erfarenhet i första rummet, snarare än att omedelbart försöka få dem att ändra sig.

Referens

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. Varför tror du att du fortfarande har ont? Enskilda personers uppfattning om de biopsykosociala faktorer som bidrar till deras kroniska muskuloskeletala smärta: en kvalitativ undersökning. BMC Muskuloskeletala sjukdomar. 2025 Dec 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.