Inledning

För ett tag sedan granskade vi RCT:n av Behnam Liaghat et al. från 2022 som jämförde styrketräning med hög belastning med styrketräning med låg belastning i hypermobila axlar. I den här studien förbättrades gruppen som utförde övningar med hög belastning mer än den andra gruppen, men denna skillnad nådde inte upp till den minimala kliniskt viktiga skillnaden i det primära resultatet när man analyserade det genom intention-to-treat. Författarna fann dock att de deltagare som följde protokollet uppnådde den minimala viktiga skillnaden på 250 poäng på WOSI-frågeformuläret. Hypermobilitet i axeln är förknippat med mer frekventa rapporter om funktionsnedsättning i axeln, smärta och försämrad livskvalitet. Detta gör det möjligt att andra faktorer än följsamhet spelar en roll för behandlingseffekten. Nya rön visar att psykologiska faktorer har ett konsekvent samband med resultaten av träningsbaserad behandling, men hittills har man varit mer inriktad på biologiska förklaringar. I denna uppföljande artikel var syftet att bedöma sambandet mellan flera psykologiska exponeringar och utfall vid hypermobilitet i axlarna. Författarna genomförde därför en sekundär analys för att ta reda på vilka psykologiska egenskaper vid baslinjen som var förknippade med ett bättre resultat efter 16 veckors träning.

Metoder

I denna studie jämfördes ett styrketräningsprogram med låg belastning med ett styrketräningsprogram med hög belastning för självrapporterad funktion hos patienter med hypermobilitetsspektrumstörning (HSD). Låt oss ta en titt på vår forskningsgenomgång av studien av Liaghat för att få veta mer om deltagarna i studien.

I korthet fick gruppen med hög belastning 5 övningar som skulle utföras 2x/vecka under övervakning och 1x/vecka hemma. Övningarna utfördes med hantlar upp till 15 kg, med individuellt anpassade belastningar. Övningarna under de första 3 veckorna utfördes med en ökande belastning från 50% till 70%, till 90% av 10RM. Därefter ökades belastningen till 10RM under veckorna 4-9 och under veckorna 10-15 utfördes set med en belastning på 8RM.

Gruppen som styrketränade med låg belastning utförde självträning. I studien introducerades övningarna för patienterna och de övervakades vid vecka 5 och 11 när nya övningar gjordes. Deras program innehöll nio axelövningar: hållningskorrigering, axelabduktion, axelns inre och yttre rotation med 90° flexion i armbågsleden mot en vägg och stående viktbärande i axlarna mot ett bord, axelabduktion, axelns inre och yttre rotation med 90° flexion i armbågsleden och fyrpunktsknäböj med enarmslyft.

För inklusionskriterierna föreslår jag att du tittar på vår tidigare granskning. Vid baslinjen erhölls följande mätningar:

• Patientens förväntningar på behandlingseffekten: mättes genom att patienten ombads ange på en 7-gradig Likert-skala "Hur mycket förväntar du dig att ditt axelproblem ska förändras till följd av sjukgymnastikbehandlingen?". En poäng på noll innebär att man förväntar sig att axeln kommer att vara "sämre än någonsin" och en poäng på sex innebär att man förväntar sig en fullständig återhämtning.
• Självförtroende relaterat till symtom bedömdes med hjälp av Self-Efficacy Questionnaire. Poängen sträcker sig från 0-60, där högre poäng indikerar högre self-efficacy.
• Rädsla för rörelser bedömdes med hjälp av Tampa Scale of Kinesiophobia 11. Poängen varierar mellan 11 och 44, där högre poäng indikerar större rörelserädsla.
• Symptomens varaktighet

Sambandet mellan dessa exponeringsvariabler bedömdes för utfallsvariablerna axelfunktion (mätt med Western Ontario Shoulder Instability Index - WOSI), smärta (Numeric Pain Rating Scale - NPRS), livskvalitet (European Quality of Life - 5 Dimensions - 5 Levels - EQ-5D-5L) och Global Perceived Effect (GPE)

Resultat

Den ursprungliga RCT-studien omfattade hundra deltagare och mellan 91 och 93 av dem fyllde i utfallsmåtten efter 16 veckor. Vid baslinjen hade deltagarna höga förväntningar. 92 av 100 förväntade sig att behandlingseffekten efter 16 veckor skulle vara 5 eller 6 på en 7-gradig Likert-skala. De hade en genomsnittlig poäng på 44,9/60 på Self-Efficacy Questionnaire, vilket innebär att de i genomsnitt hade högre nivåer av self-efficacy relaterat till sina axelsymtom. Tampaskalan visade, med ett medelvärde på 22,7, att rädslan för att röra sig låg i den lägre delen, vilket innebär lägre rädsla för att röra sig. De hade i genomsnitt haft axelsymtom i 3,3 år.

Analyserna visade att:

• Högre self-efficacy vid baslinjen var förknippat med förbättrad axelfunktion, livskvalitet och minskad smärta vid 16-veckorsuppföljningen.
• Mer rörelserädsla vid baslinjen var förknippad med ökad smärta och försämrad livskvalitet vid uppföljningen efter 16 veckor.
• En längre symtomduration var förknippad med lägre livskvalitet efter 16 veckor.
• Höga förväntningar på behandlingseffekten vid baslinjen var förknippade med ökade odds för att uppleva en betydande förbättring av de fysiska symtomen. 

De fetmarkerade linjerna var signifikanta efter justering för alla exponeringsvariabler.

Frågor och funderingar

Denna analys visade ett signifikant samband mellan flera psykologiska exponeringar och utfall vid hypermobilitet i axlarna. För att uppnå goda resultat bör din patient med hypermobilitet i axlarna helst ha låg rörelserädsla, kortare symtomduration och högre nivåer av self-efficacy samt höga förväntningar på fysioterapibehandlingen.

Rörelserädsla och self-efficacy är två variabler som vi kan försöka påverka, och detta kan eventuellt också påverka förväntningarna på behandlingseffekten. Symtomens varaktighet går naturligtvis inte att påverka, men i detta urval hade symtomen i genomsnitt varat i 3 år och de lyckades ändå förbättra sin upplevda axelfunktion. Inga ökade effekter på axelns funktion kunde dock påvisas. Detta skulle innebära att dessa patienter, trots att de inte upplevde någon förbättring av WOSI-poängen, ändå upplevde en positiv effekt på sina fysiska symtom. Eftersom den längre symptomatologin var förknippad med försämrad livskvalitet bör psykologiska besvär noga övervägas och hanteras.

När analysen justerades för alla exponeringsvariabler förblev endast sambandet mellan symtomens varaktighet och livskvalitet samt höga förväntningar på behandlingen och upplevd symtomförbättring signifikant.

Prata nördigt med mig

Eftersom detta är en sekundär analys kan studien naturligtvis sakna tillräcklig styrka för att upptäcka sambanden med axelns funktion. De multipla regressionsmodellerna förklarade mellan 30 och 50% av variansen i utfallsvariablerna, vilket innebär att det är mycket mer än bara dessa psykologiska faktorer som avgör utfallet. Generaliserbarheten av dessa resultat är mer tillämplig på kvinnor eftersom nästan 80% av de inkluderade deltagarna var kvinnor. Men viktigast av allt är att när en patient kommer in som redan har fått tidigare behandling och som har haft axelbesvär under en lång tid, kan de fortfarande uppnå goda resultat! Det är viktigt att notera att ett samband mellan två variabler inte innebär ett orsakssamband.

Budskap att ta med sig hem

Det fanns ett signifikant samband mellan förväntningar på tillfrisknande, self-efficacy, rörelserädsla och symtomduration samt bättre behandlingsresultat. Detta var dock en sekundär analys av en RCT, så resultaten bör tolkas med försiktighet eftersom ingen styrka beräknades för att undersöka dessa samband.

Referens

Dolsø M, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Juhl CB, Liaghat B. Psychological factors and symptom duration are associated with exercise-based treatment effect in people with hypermobile shoulders: En sekundär analys av en randomiserad kontrollerad studie. Muskuloskelet Sci Pract. 2023 Jun 9;66:102798. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102798. Epub före utskrift. PMID: 37331257.