Inledning

I november förra året publicerade vi vår forskningsöversikt om genomförbarheten av att träna in smärta vid rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP) av Cavaggion et al. (2023). I artikeln konstaterades att 88% av patienterna deltog i 7 av 9 övervakade fysioterapisessioner, men att detta sjönk till 50% av patienterna som faktiskt deltog i minst 22 av 27 icke-övervakade sessioner. Eftersom den här studiens primära fokus var att undersöka möjligheten att träna mot smärta för RCRSP, inkluderades endast 12 deltagare. Utan en kontrollgrupp kunde man inte dra några slutsatser om nyttan av att träna vid smärta, och det krävdes ytterligare studier för att kunna dra några definitiva slutsatser. Författarna drog lärdom av sin genomförbarhetsstudie och anpassade metoden därefter för att övervinna vissa hinder i linje med deltagarnas efterlevnad och feedback. Genom att använda en randomiserad kontrollerad studiedesign kommer denna studie att kunna ge mer information om nyttan av att träna mot smärta för RCRSP.

Metoder

I studien ingick deltagare som led av kronisk axelsmärta (minst 3 månader) och som var mellan 18-65 år gamla. Deras smärta i vila var maximalt 2/10. Förekomsten av RCRSP bekräftades av minst 3 av 5 positiva tester:

• Smärta under Neer-testet
• Smärta under Hawkins-Kennedy-testet
• Smärta i Jobe-testet
• Smärtsam båge mellan 60° och 120°.
• Smärta eller svaghet vid motståndstest för extern rotation

När deltagarna inkluderades slumpades de till grupp 1 som tränade med smärta eller till grupp 2 som utförde smärtfria axelövningar. Nio övervakade fysioterapisessioner planerades under 12 veckor, med en session per vecka under de första 5 veckorna och 4 sessioner fördelade på de övriga sju veckorna. Under de oövervakade veckorna instruerades patienterna att göra sina övningar 3 gånger per vecka i hemmet. Under de övervakade veckorna ordinerades hemövningar 2 gånger per vecka, förutom en övervakad session.

Varje övervakad fysioterapisession bestod av 10-15 minuters manuell terapi och 15-20 minuters övningar. I grupp 1 gavs en uppsättning med fyra progressivt belastade övningar, där 3 övningar var inriktade på att träna om kraftparen i axelmusklerna. Dessa tre övningar utfördes smärtfritt och 1 övning framkallade smärta inom intervallet 4-7 på en 10-gradig NRS-skala.

Grupp 2 utförde alla 4 övningarna utan smärta. En maximal nivå på 0-2 på NRS-skalan tolererades.

Övningarna valdes ut av sjukgymnasten från en fördefinierad uppsättning övningar och anpassades individuellt till varje patient. Två övningar utfördes i en sluten rörelsekedja (kategori 1) och två övningar valdes från kategori 2 (med motståndsband) och 3 (med hantlar). Övningar från kategori 4 användes endast vid behov och inkluderade stretching.

Kategori 1-övningar kan omfatta:

• Tryck upp
• Tryck ut
• Extern rotation mot en vägg
• Glidskenor för vägg

I kategori 2 var följande övningar med motståndsband lämpliga:

• Låg rad
• Extension i 0° abduktion
• Horisontell adduktion
• Extern rotation vid 0° abduktion
• Extern rotation vid 90° abduktion

Kategori 3-övningar var excentriska övningar med hantlar/vikter och kunde bestå av:

• Abduktion i sagittalplanet
• Abduktion i scaptionplanet
• Övningar med lägre amplitud var möjliga

Det primära resultatet var Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), som sträcker sig från 0-100, där lägre poäng indikerar ingen smärta/funktionsnedsättning och högre poäng sämre resultat. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden är satt till 20 poäng.

Resultat

Fyrtiotre deltagare ingick i RCT-studien. Tjugoen av dem placerades i grupp 1 och tjugotvå placerades i grupp 2. Deras grundläggande egenskaper beskrivs här nedan.

Resultaten av den primära analysen visade en signifikant effekt av tid, men ingen interaktion mellan grupp och tid observerades. Oavsett grupptillhörighet förbättrades alla deltagare över tid i alla aspekter av SPADI-frågeformuläret. Minskningen av smärta och funktionsnedsättning var större än MCID vid alla tidpunkter. Vid T0-T1 en minskning med 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) observerades och denna effekt kvarstod under T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) och T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Med hänsyn till konfidensintervallet var minskningen vid 9 veckor (T1) inte signifikant för alla deltagare, eftersom den nedre gränsen för intervallet låg under MCID på 20 poäng.

Frågor och funderingar

Eftersom det inte finns några skillnader mellan grupperna kan vi dra slutsatsen att både träning utan smärta och träning med smärta för RCRSP är effektiva alternativ för att minska smärta och funktionsnedsättning, med tanke på de betydande förbättringarna över tid. Ingen ytterligare effekt observerades för att träna in smärta. Intressant nog var biverkningarna och följsamheten till behandlingen likartade i de båda grupperna. Detta tyder på att de som hade tränat sig till smärta inte led mer, i motsats till vad man skulle kunna anta. Författarna drog därför slutsatsen att det inte är nödvändigt att träna sig till smärta för RCRSP. På samma sätt kan man säga att smärtsam träning inte är "farlig" och inte leder till sämre följsamhet eller fler biverkningar. Du kan använda den här informationen för att förklara att smärta under rörelse inte är lika med skada.

Redan i genomförbarhetsfasen uppgav klinikerna att det var svårt att hitta 4 smärtsamma övningar. Författarna anpassade därför rutinerna så att endast en smärtframkallande övning ingick. Men även i denna RCT kunde inte en enda övning vara provocerande hos sex av 21 deltagare i grupp 1. Innan studien inleddes hade författarna dock anpassat sitt protokoll till möjligheten att inte hitta några provocerande övningar.

• Om inte en enda övning kunde anses vara smärtframkallande användes RPE (Rating of Perceived Exertion) i stället för NRS-smärtskalan. Detta kan möjligen ha lett till en förändrad uppfattning, eftersom användning av RPE leder till en uppfattning om mer utmanande övningar, medan en högre nivå på NRS-skalan kan innebära att uppmärksamheten på smärta bibehålls.
• Hos personer med kroniska smärtsyndrom inriktas behandlingen ofta på en tids- eller belastningskontingent pacing-metod, där en gradvis ökning av svårighetsgraden uppnås.
• Lotze et al. (2015) redan indikerat "Att smärta inte är ett tecken på skada innebär att man inte behöver undvika smärta helt och hållet. Träningen ska vara tids- eller belastningsberoende, inte smärtberoende. När smärtan ökar under eller efter behandlingen kan patienten påminnas om att detta inte är ett symptom på skada utan en skyddsstrategi i ett överdrivet skyddande system. Vi har kommit fram till att det krävs en balans mellan empati och att "hålla linjen" att anpassning, tillbaka till det normala, inte kommer att ske utan att systemet belastas."

Genom att använda RPE hos vissa deltagare har en växling skett i syftet med studien. Att använda RPE som en skala för att göra övningar mer utmanande är en intressant väg för framtida forskning. Giltigheten av den aktuella studien kan påverkas eftersom inte alla i övningen i smärtgrupper effektivt hade smärta under övningarna.

Prata nördigt med mig

Metodiken var i linje med förfarandena i förstudien, men mer förfinad. Till exempel behövde endast 4 övningar och endast 1 av dessa övningar framkalla smärta mellan 4-7/10 på en numerisk skattningsskala (NRS). Denna anpassning skedde eftersom författarna trodde att det skulle öka följsamheten och efterlevnaden. Detta bekräftades av att båda grupperna följde de övervakade fysioterapisessionerna till 100% och att 86% av smärtträningsgruppen följde hemträningsprogrammet, jämfört med 65% i gruppen som inte hade smärtor. Detta visar hur viktigt det är att genomföra en pilot- eller genomförbarhetsstudie innan man utformar en randomiserad kontrollerad studie.

Upplevd återhämtning och tillfredsställelse var mycket hög i båda grupperna. Efter 9 veckor ansåg sig alla deltagare i grupp 1 vara återställda, och 94% i grupp 2 ansåg sig också vara det.

Du bör vara medveten om att de aktuella resultaten endast kan generaliseras till patienter som endast har mindre smärta eller obehag i vila (NRS 2/10) eftersom det var ett av huvudkraven för att inkluderas i studien. Eftersom ingen riktig kontrollgrupp ingick i den aktuella RCT-studien kan vi inte med säkerhet säga om det är träning som orsakat förbättringarna eller om det är den naturliga utvecklingen som haft sin inverkan.

Budskap att ta med sig hem

Den aktuella studien indikerar att träning inte behöver vara smärtsamt vid behandling av kronisk RCRSP. Ändå visade det också att det inte är nödvändigt att undvika smärta under träning i denna population. Slutsatserna är begränsade till personer med RCRSP i minst 3 månader som har minimala nivåer av vilosmärta.

Referens

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: En randomiserad kontrollerad studie med 6-månadersuppföljning. Open Access J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.