Inledning

Rotatorkuffrelaterad axelvärk (RCRSP) är ett tillstånd där smärta leder till nedsatt funktion i axeln. Detta kan i hög grad påverka individens dagliga funktion och leda till att han eller hon söker vård. Träning anses vara en grundpelare i rehabiliteringen, men det finns ingen konsensus om vilken typ av träning som är att föredra. Nyligen publicerades en konsensusbeslutsalgoritm av axelexperter för att vägleda kliniskt resonemang och beslutsfattande. Algoritmen utgår från kliniska fynd snarare än från den strukturella patologin för att vägleda resonemang och behandling. Denna algoritm har studerats i stor omfattning men det kliniska värdet har varken kunnat bekräftas eller motbevisas. Evidensstyrkan i den systematiska översikten försämrades dock på grund av otillräckliga urvalsstorlekar, hög risk för snedvridning av urvalet och bristfälliga beskrivningar av interventionerna. Denna randomiserade kontrollerade studie bör genomföra en metodologiskt högkvalitativ studie för att studera effektiviteten hos de föreslagna övningarna för RCRSP.

Metoder

Denna studie var en enkelblind, randomiserad kontrollerad studie med två parallella grupper. Deltagarna rekryterades från sjukgymnastikavdelningen på det kliniska sjukhuset San Borja Arriaran. De hade diagnosen RCRSP enligt kriterierna i WHO:s internationella klassificering av sjukdomar-10. Detta ingår:

• Kompression av rotatorkuffens senor och subakromial bursa mellan humerushuvudet och strukturer som utgör coracoacromialbågen och humerus tuberositas.
• Detta tillstånd är förknippat med subakromial bursit och inflammation i rotatorkuffen (främst supraspinatus) och bicipitalsenan, med eller utan degenerativa förändringar i senan.
• Huvudsymtomet är smärta som är svårast när armen abduceras i en båge mellan 40 och 120 grader, ibland i samband med bristningar i rotatorkuffen

Depatienter som kunde komma ifråga var vuxna personer som var 18 år eller äldre och som hade haft axelsymtom i minst tre månader. Minst tre positiva kliniska tecken från följande tester krävdes:

• Neer Test,
• Hawkins-Kennedy-testet,
• En smärtsam båge,
• Smärta vid mothållen extern rotation
• Kriterier för uteslutning: Personer med cervikal radikulopati, artrit i axellederna, ruptur i rotatorkuffen, tidigare axeloperation eller kortikosteroidinjektion under de senaste 12 månaderna uteslöts.

De behöriga deltagarna fördelades slumpmässigt till experiment- eller kontrollgrupperna. Interventionsgruppen fick de specifika övningarna för RCRSP medan kontrollgruppen utförde de allmänna övningarna. Alla deltagare fortsatte att få sin vanliga vård som bestod av att ta 500 mg oral naproxen 2 gånger per dag i 14 dagar och att delta i ett övervakat träningsprogram i hemmet. Varje deltagare, oavsett grupptillhörighet, fick en rådgivningssession där de också fick lära sig hur de skulle utföra hemövningarna. Fyra övningar ingick i hemträningsprogrammet och de måste vara smärtfria. De måste utföras 10 gånger vardera, 2 gånger per dag. Varje vecka gick deltagarna igenom övningarna med sjukgymnasten. Hemträningsprogrammet inkluderade:

• Höjd axel
• Tillbakadragning av axeln
• Abduktion av axeln i scapularplanet
• Retraktion av nacken

Experimentell grupp

Utöver den vanliga vården, enligt ovan, fick de deltagare som slumpmässigt tilldelats interventionsgruppen ett övervakat specifikt träningsprogram baserat på den kliniska beslutsalgoritmen. Detta program varade i 5 veckor och skulle genomföras 2 gånger per vecka. Programmet innehöll bland annat:

• Skapulär orientering: Övningar som syftar till att förbättra scapulas positionering och proprioception.
• Övningar för kontroll av skulderblad: Bilateral axelflexion upp till 60°, unilateral bänkpress samt retraktion och extension av axeln i magläge.
• Övningar för kontroll av Glenohumeral: Isometrisk extern rotation med axeladduktion, isometrisk adduktion av axeln i scapularplanet vid 30° och 60° elevation

Övningarnas progression baserades på deltagarnas tolerans, med fokus på smärtfri rörelse, specifik muskelaktivering och gradvis ökande svårighetsgrad. Varje pass innehöll 8-10 repetitioner per övning, med 5-10 sekunders hållning och 30 sekunder till 1 minuts vila mellan repetitionerna.

Kontrollgrupp 

Denna grupp genomförde ett allmänt träningsprogram under övervakning två gånger i veckan under fem veckor. De allmänna övningarna innehöll övningar för övergripande axelstärkning, stretching och rörlighet, men saknade den specificitet i form av riktad muskelaktivering och koordination som betonas i den specifika övningsgruppen.

"Kärnprogrammet", som framgår av tabellen nedan, genomfördes under de tre till fyra första behandlingstillfällena. Patienterna gjorde dynamiska övningar två gånger i veckan och började med två uppsättningar med 10 repetitioner och lågt motstånd (gult gummiband). Sträckningar av axlar och nacke hölls i 10 sekunder och utfördes två gånger. De isometriska träningslägena för skulderbladet hölls i 10 sekunder och upprepades två gånger.

Progressioner gjordes om patienterna slutförde huvudprogrammet utan svårigheter. Uppsättningarna höjdes från två till tre. Upprepningarna (eller sekunderna för statiska övningar) höjdes från 10 till 20. I det sista steget höjdes motståndet från gula till röda och gröna gummiband.

Övningar från ett "tilläggsprogram" lades till om patienten fortfarande kunde genomföra huvudprogrammet utan svårigheter. Till exempel ersattes övning C3 med A4, C4 med A5 och C6 med A6.

Patienterna var tvungna att avbryta träningen om de upplevde obehag som var större än 3 av 10 på VAS eller i mer än 30 sekunder efter att träningen hade avbrutits. Fysioterapeuterna justerade träningsmotståndet, uppsättningar, repetitioner och rörelseomfång för att minska obehaget. Alternativa versioner av flera övningar kan användas, t.ex. C6b i stället för C6a. Om en aktivitet inte kunde utföras på grund av smärta ersattes den av AP1 och AP2 under de följande två sessionerna.

Utfallsmått

Primärt utfall: Axelns funktion mättes med hjälp av SPADI (Shoulder Pain and Disability Index). Den minsta kliniskt viktiga skillnaden är 20 poäng.sekundära utfall: Dessa omfattade frågeformuläret Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) för funktion i övre extremiteterna, den visuella analoga skalan (VAS) för smärtintensitet och Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) för rörelserädsla.

Resultat

52 deltagare rekryterades och fördelades jämnt mellan försöks- och kontrollgrupperna. Det fanns inga signifikanta skillnader i deras baslinjekarakteristika.

Axelfunktionen förbättrades i båda grupperna, vilket framgår av raincloud-diagrammen nedan. Experimentgruppen som utförde specifika axelövningar förbättrades i större utsträckning jämfört med kontrollgruppen. Den genomsnittliga skillnaden mellan grupperna efter 5 veckor var 13,5 poäng, vilket gynnade experimentgruppen. 

De sekundära resultaten stödde det primära resultatet:

• Funktionen i de övre extremiteterna förbättrades i båda grupperna, men i större utsträckning i experimentgruppen, vilket ledde till en genomsnittlig skillnad mellan grupperna på 10,1 poäng.

• Smärtintensiteten i vila minskade något i båda grupperna, men den genomsnittliga skillnaden mellan grupperna var endast 0,2 cm. Ingen av behandlingarna var således överlägsen när det gällde att minska smärtan i vila. 

• Smärtintensiteten under rörelse minskade i båda grupperna, men med en större skillnad i experimentgruppen. Detta gav en genomsnittlig skillnad mellan grupperna på 1,7 cm

• Kinesiofobin minskade i båda grupperna, men också mer i experimentgruppen. En genomsnittlig skillnad mellan grupperna på 16,3 poäng noterades till förmån för de specifika övningarna.

Frågor och funderingar

Det primära resultatet gynnade signifikant experimentgruppen. Den genomsnittliga skillnaden mellan grupperna nådde dock inte upp till den MCID på 20 poäng som krävs för SPADI. Därför bör vi avstå från att betona betydelsen av effekten. Med tanke på den kortsiktiga uppföljningen på endast fem veckor är dock en minskning av SPADI med redan 13,5 poäng lovande. Men släng inte ut barnet med badvattnet. Ett stort antal personer i försöksgruppen uppnådde en kliniskt viktig skillnad.

Båda grupperna tog naproxen och behandlingstiden och periodiciteten för de båda behandlingarna var likartade. En signifikant skillnad syntes dock i längden på träningspassen. I kontrollgruppen varade övningarna i 1 timme och 30 minuter, medan de i interventionsgruppen utfördes på cirka 1 timme. Det betyder också att längre tid inte nödvändigtvis är bättre: kontrollgruppen gjorde mycket mer både när det gäller antalet övningar som utfördes och längden på sessionerna. De längre sessionerna påverkade dock inte följsamheten i kontrollgruppen.

Prata nördigt med mig

En medieringsanalys är en statistisk metod som används för att studera den mekanism genom vilken en oberoende variabel (t.ex. ett träningsprogram) påverkar en beroende variabel (t.ex. axelfunktion) via en mellanliggande variabel som kallas mediator. I den här studien var det förbättringar av kinesiofobi och smärtintensitet vid rörelse som förmedlade förbättringarna av axelfunktionen. I stället för att enbart minska smärtan (vilket ofta anses vara orsaken till att människor blir bättre), berodde effekterna på axelfunktionen på att rörelserädslan minskade.

Den här studiens framgång beror på dess systematiska tillvägagångssätt, som inkluderade randomisering, dold tilldelning och blindning av bedömare, vilket minskade snedvridningar och ökade resultatens giltighet. Även om vissa fördelar var statistiskt signifikanta underskred de den minsta kliniskt relevanta skillnaden (MCID), vilket indikerar att träningsprogrammen måste förfinas eller att interventionsperioderna bör förlängas. Trots att det inte gick att hitta en verkligt kliniskt viktig skillnad kan en viktig minskning av det primära resultatet efter 5 veckor vara lovande att studera med längre uppföljningar.

Budskap att ta med sig hem

Efter 5 veckor med specifika axelövningar var de statistiskt signifikanta skillnaderna till förmån för den experimentella interventionen. Ingen kliniskt signifikant skillnad mellan grupperna kunde dock noteras för det primära resultatet. Förbättringar inom grupperna visade att en stor del av personerna i experimentgruppen uppnådde relevanta förbättringar utöver MCID. Längre uppföljningar kan behövas för att avgöra om detta också leder till överlägsenhet i skillnaderna mellan grupperna.

Referens

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specifikt kontra allmänt träningsprogram hos vuxna med subakromialt impingementsyndrom: en randomiserad kontrollerad studie. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.