Inledning

Denna studie utformades för att fastställa effekten av träning jämfört med operation på livskvalitet, funktionsnedsättning och smärta hos personer med stora till massiva rotatorkuffrupturer. Denna information är särskilt viktig eftersom majoriteten av de studier som jämför de båda åtgärderna endast omfattar små till måttliga rotatorkuffrupturer. I dessa studier är motion oftast det behandlingsalternativ som föredras. Hos personer med stora till massiva rupturer i rotatorkuffen undviks ofta operation eftersom risken för retardering är stor. För att på ett effektivt sätt kunna informera och ge råd till dessa personer är studier som denna mycket välkomna. Hur effektiv är då träning vid stora till massiva rotatorcuffrupturer?

Metoder

I denna systematiska översikt var randomiserade kontrollerade studier eller kvasirandomiserade kontrollerade studier berättigade om de omfattade vuxna med en klinisk diagnos av stora till massiva rotatorkuffrupturer som uppfyllde minst ett av följande kriterier:

• Två eller flera senor påverkas
• Tår som är minst 3 cm stor eller "icke-operabel"

Studier måste undersöka effekten av träning för stora till massiva rotatorcuffrupturer. Träningsformerna bestod av aktivt stöd, sluten kedja, aktiv mobilisering med motstånd och proprioceptiva axelövningar som en fristående intervention eller som en del av en aktiv multimodal metod. De primära utfallsmåtten var livskvalitet, funktionsnedsättning och smärta, och bevisens tillförlitlighet bedömdes enligt GRADE-kriterierna.

Resultat

Totalt resulterade sökningen i 5 artiklar som inkluderades i granskningen. I tre av artiklarna jämfördes träning med en annan icke-kirurgisk åtgärd och i två studier jämfördes träning med kirurgi. Smärtskattning vid 12 månader visade en signifikant förbättring av smärtan med 0,47 (95% KI 0,07-0,88) efter operationen, vilket stöds av mycket låg evidensgrad.

Träning kunde ge en signifikant förbättring av axelns externa rotation med 9° (95% KI 2,16-16,22) efter 6 månader, vilket stöds av evidens med låg säkerhet.

Frågor och funderingar

Fem artiklar ingick i resultatet. Men eftersom den systematiska översikten hade två syften var endast två av dem kvalificerade för att besvara frågan om effekten av träning jämfört med kirurgi. I figur 2 fanns dock två studier av träning jämfört med kirurgi i skogsdiagrammet (Lambers Heerspink et al. 2015 och Moosmayer m.fl. 2014) men även en studie som jämförde ultraljud, rådgivning och steroidinjektioner vid behov med eller utan träning fanns med i handlingen (Ainsworth et al. 2009). Utöver de få studier som ingick i metaanalysen (och som visas här i forest plot) är studiernas egenskaper enligt min mening mycket heterogena. Du undrar förmodligen också varför de jämförde 2 övningar mot kirurgiförsök och 1 råd plus eller minus träningsförsök i samma analys.

Resultaten av metaanalysen visar två viktiga resultat: operation är bättre för att minska smärtan efter 1 år med nästan 0,5 poäng på VAS och träning förbättrar extern rotation med 9° vid 6-månadersuppföljningen. Inte kliniskt relevant, hör jag dig tänka, verkligen.

Kan jag förstå att författarna fortsatte att publicera sina resultat? Ja, naturligtvis, de har formulerat en relevant fråga och i förlängningen har de funderat på vilken metod som behövs för att få svar på den formulerade frågan. Sedan gjorde de sin sökning, helt enligt reglerna, men deras sökning verkade bara hitta ett fåtal studier. Borde de ha avbrutit denna forskning eftersom det verkar finnas begränsade bevis enligt deras definierade sökning? Nej, eftersom protokollet var registrerat så var de tvungna att fortsätta sin granskning. Nu vet vi i alla fall att bevisen är begränsade. Tillför denna granskning mycket till det kliniska fältet? Nej, tyvärr inte. Så är kirurgi lika effektivt som träning för stora till massiva rotatorkuffavrivningar som titeln säger? Eller är träning lika effektivt som kirurgi? Säkerheten i bevisen var låg till mycket låg, vilket innebär att ytterligare forskning med stor sannolikhet kommer att ändra slutsatserna i denna granskning. Därför kan, precis som titeln antyder, inget entydigt svar ges baserat på dessa resultat.

Prata nördigt med mig

Som nämnts ovan var skillnaderna små och inte kliniskt betydelsefulla. Utöver detta uppstod vissa problem med de definierade inklusionskriterierna. Enligt inklusionskriterierna definierades stora till massiva bristningar som "minst 3 cm stora eller icke-opererbara", men ingen ytterligare definition gavs av hur de definierade att bristningen var "icke-opererbar". Granskningen omfattade också patienter med samtidiga axelåkommor, t.ex. artros som följd av artropati med avrivning av rotatorkuffen. Här kan vi fråga oss hur detta påverkade resultatet. Tyvärr rapporterades inga procentandelar av patienter med samtidiga sjukdomar här. Dessa två aspekter skulle vara mycket viktiga för att kunna jämföra resultaten från denna studie med egenskaperna hos din patient. Tyvärr lämnas vi här i mörkret.

Om träning kombinerades med alternativa behandlingar som ledmobilisering, injektionsbehandling (kortikosteroider) och/eller smärtlindring måste kontrollgruppen ha fått samma alternativa behandlingar. Så det är inget problem där.

Budskap att ta med sig hem

Uttalandet och titeln på denna artikel verkar tyda på att träning är lika effektivt som kirurgi för stora till massiva rotatorkuffrupturer. Skillnaderna var dock små och inte kliniskt betydelsefulla. Säkerheten i bevisen var låg till mycket låg, vilket innebär att framtida studier troligen kommer att ändra denna studies slutsatser. Därför rekommenderas varken operation eller träning för stora till massiva rotatorkuffrupturer enbart baserat på dessa resultat.

Ett sekundärt syfte med denna studie var att rapportera om egenskaperna hos träningsinterventionerna. Tyvärr kom författarna till slutsatsen att medianvärdet för CERT var 7 av 19. Denna poäng ger en indikation på fullständigheten i rapporteringen av träningsinterventioner i RCT-studier. Som du kan se är rapporterna om motionsstudier få, vilket gör det svårt att jämföra olika interventioner med varandra. Så mycket arbete återstår att göra!

Referens

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massive rotator cuff tears: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.