Inledning 

Fotleden är den mest skadade viktbärande leden i kroppen, och fotledsdistorsioner är den vanligaste typen av skada. Dessa involverar vanligtvis antingen det laterala ligamentkomplexet (särskilt det främre talofibulära ligamentet) eller det mediala deltoidligamentkomplexet. Efter en första stukning utvecklar många individer kronisk instabilitet i fotleden (CAI) - ett tillstånd som kännetecknas av återkommande stukningar, instabilitet, smärta, svaghet och begränsat rörelseomfång enligt beskrivningen i detta fysiotutors kliniska mönster. Laterala fotledsdistorsioner står för cirka 73% av alla fotledsdistorsioneroch otillräcklig rehabilitering efter den första skadan (rapporterad i 50-70% av fallen) är en starkt bidragande orsak till kronisk instabilitet. 

Träning för kronisk fotledsinstabilitet - inklusive styrketräning, balansträning och proprioceptiv träning - anses vara en hörnsten i rehabiliteringen och har bevisade fördelar vid olika kroniska tillstånd. Det finns evidens för att det hjälper till att förebygga återkommande fotledsdistorsioner, men det råder fortfarande osäkerhet om vilka specifika träningskomponenter som är mest effektiva.

Nyligen genomförda studier har visat på de positiva effekterna av balansträning vid CAI. Befintliga metaanalyser har dock metodologiska begränsningar (t.ex. överlappande kontrollgrupper eller inkludering av blandade träningsinterventioner), vilket gör det svårt att isolera den verkliga effekten av olika träningstyper. För att ta itu med dessa luckor, den nuvarande metaanalys syftar till att utvärdera den övergripande effektiviteten av träning för kronisk fotledsinstabilitet och att jämföra de relativa fördelarna med olika träningsformer. Det är viktigt att alla inkluderade kontrollgrupper var verkliga icke-interventionsförhållanden, vilket säkerställde renare jämförelser och mer tillförlitliga slutsatser.

Metoder 

Sökstrategi:

Fyra medicinska databaser genomsöktes. Endast engelskspråkiga RCT-studier inkluderades. Studierna omfattade deltagare med kronisk instabilitet i fotleden (CAI), en interventionsgrupp med träningsterapi, en kontrollgrupp utan intervention samt kvantitativa mått på fotledsfunktion (FAAM och SEBT).

Urval av studier

Två granskare granskade oberoende av varandra alla hämtade titlar och sammanfattningar. Studier som föreföll relevanta lästes i sin helhet för att avgöra om de var berättigade utifrån fördefinierade inklusions- och exklusionskriterier. Oenigheter löstes genom diskussion eller genom att konsultera en tredje granskare.

Kriterier för inkludering

• Population: Deltagare: Deltagare som uttryckligen diagnostiserats med kronisk instabilitet i fotleden (CAI).
• Intervention: Intervention: Den experimentella gruppen fick träningsterapi (alla strukturerade rehabiliterings-, balans- eller förstärkningsprogram).
• Kontrollgrupp: Jämförelsegruppen fick ingen intervention (ingen träning, placebo eller standardvård utan strukturerad träning).
• Utfall av studier: Studierna gav kvantitativa data för bedömning av fotledsfunktionen med hjälp av validerade mått - särskilt Mätning av fot- och ankelförmåga (FAAM) och/eller Star Excursion Balanstest (SEBT).
• Utformning av studien: Endast randomiserade kontrollerade studier (RCT) inkluderades för att säkerställa högkvalitativ evidens.

Kriterier för uteslutning

• Deltagare med akuta fotledsskador eller icke-kroniska instabilitetstillstånd.
• Icke-originalstudier, t.ex. sammanfattningar, konferensrapporter, ledarartiklar, expertutlåtanden, översikter, fallrapporter eller laboratoriebaserade studier.
• Icke-engelska publikationer eller artiklar som saknar fulltext.

Utfallsmått

• Funktionell prestanda: Mått på fot- och ankelförmåga - Ett självrapporterat frågeformulär om fotledsinstabilitet som består av två delar: Aktiviteter i det dagliga livet (FAAM-ADL) och sport (FAAM-S). FAAM skattas från 0 till 100%, där högre resultat motsvarar bättre funktion. 
• Dynamisk balans: Balanstest med stjärnexkursion (SEBT) i åtta riktningar anterior (A), antero-medial (AM), antero-lateral (AL), medial (M), lateral (L), posterior (P), postero-medial (PM), postero-lateral (PL).

Extrahering av data

Två granskare extraherade oberoende av varandra studiens egenskaper och resultatdata med hjälp av ett standardiserat formulär. Studierna grupperades i:

• Träningsterapi grupp (intervention)
• Blank kontrollgrupp (ingen intervention)

Alla utfall var kontinuerliga variabler. För utfall med samma enheter beräknades medelvärdesskillnad (MD) och 95% konfidensintervall (KI); i annat fall användes standardiserad standardiserad medelvärdesskillnad (SMD) användes. Författarna kontaktades när numeriska nyckeldata (medelvärde eller SD) saknades.

Risk för partiskhet och kvalitetsbedömning

Den metodologiska kvaliteten bedömdes med hjälp av Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). GRADE-ramverket (via GRADE Profiler 3.0) användes för att bedöma den övergripande styrkan i evidensen för huvudresultaten som Hög, Måttlig, lågeller Mycket låg.

Statistiska analyser 

Resultaten uttrycktes som medelvärdesskillnad (MD) eller standardiserad medelvärdesskillnad (SMD) med 95 % konfidensintervall (KI).

Heterogeniteten - graden av variation mellan studiernas resultat - bedömdes med hjälp av I²-statistiken. Om variationen var låg (I² < 50%) användes en modell med fasta effekter; om den var hög (I² ≥ 50%) valdes en modell med slumpmässiga effekter för att ta hänsyn till skillnader mellan studierna.

För att testa resultatens stabilitet genomfördes en känslighetsanalys genom att ta bort enskilda studier för att se om resultaten förändrades. När det fanns tillräckligt med data (≥10 studier) undersöktes i subgrupps- och metaregressionsanalyser faktorer som kunde förklara resultatskillnader (t.ex. typ av träning eller studiekvalitet). Funnel plots användes för att kontrollera för publikationsbias. Statistisk signifikans fastställdes till p < 0.05.

Resultat 

Urval av studier 

Av de 1 607 poster som ursprungligen identifierades återstod 1 062 efter att dubbletter tagits bort. Efter granskning av titel, abstrakt och fulltext, 16 studier uppfyllde inklusionskriterierna och inkluderades i metaanalysen.

Bedömning av risk för partiskhet 

Sammantaget uppvisade de inkluderade studierna i allmänhet god metodologisk kvalitet, vilket bedömdes med Cochrane RoB 2-verktyget. De flesta prövningar rapporterade tydliga randomiseringsmetoder, lämpliga interventionsförfaranden och fullständiga resultatdata. Några studier hade dock oklara randomiseringsprocesser eller avsaknad av blindning av utfallsbedömare, vilket medförde en viss risk för bias.

Totalt 11 studier bedömdes ha låg risk, en gav upphov till viss oro och tre bedömdes ha hög risk. En detaljerad uppdelning av partiskhet inom varje område presenteras i figur 2.

Resultat av metaanalyser - FAAM 

Sex studier undersökte effekten av träning för kronisk fotledsinstabilitet på självrapporterad funktionsbedömning hos patienter med kronisk fotledsinstabilitet, med hjälp av Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) för både subskalorna Activities of Daily Living (FAAM-ADL) och Sports (FAAM-Sports).

Metaanalysen visade att träning för kronisk instabilitet i fotleden terapi signifikant förbättrade den självrapporterade fotledsfunktionen med båda måtten. Inledande analyser visade på hög heterogenitet (I2= 68%) bland studierna för FAAM-ADL, men ytterligare undergruppsundersökningar visade att interventionens längd var en nyckelfaktor - program som varade längre än fyra veckor gav program som varade längre än fyra veckor gav mer konsekventa och överlägsna förbättringar jämfört med kortare interventioner. Detaljerade resultat och undergruppsanalyser presenteras i figur 3.

Resultat av metaanalys - Dynamisk balans (SEBT)

Elva studier utvärderade effekterna av träning för kronisk fotledsinstabilitet på den dynamiska balansen hos patienter med kronisk fotledsinstabilitet med hjälp av Star Excursion Balance Test (SEBT) i åtta riktningar.

Sammantaget ledde träningsterapi till signifikanta förbättringar i de flesta SEBT-riktningar, vilket visar att sådana program effektivt förbättrar balanskontroll och postural stabilitet. Det fanns dock inga signifikanta skillnader i anterolateral och lateral riktning. Intressant nog blev resultaten för SEBT:s anteromediala riktning icke-signifikanta efter att två studier tagits bort för känslighetsanalys. 

Trots stor heterogenitet mellan studierna var nyttan av träningsterapi konsekvent, särskilt i anterior, posteromedial och posterolateral riktning. Känslighetsanalyser bekräftade att de positiva effekterna kvarstod även när enskilda studier uteslöts.

Ytterligare subgrupps- och metaregressionsanalyser genomfördes för att undersöka källan till heterogenitet. Tre undergrupper definierades: Interventionens varaktighet (< eller > 4 veckor), typ av träning (proprioception, förstärkning, neuromuskulär aktivering eller ledmobilisering) och land. Detaljerade resultat och jämförelser mellan undergrupper presenteras i figur 4.

Resultat av metaregressions- och subgruppsanalys

Meta-regressionsanalys genomfördes för att utforska potentiella källor till variation mellan studierna. Inga signifikanta skillnader mellan subgrupper identifierades (p > 0,05), vilket tyder på att den observerade heterogeniteten inte förklarades av faktorer på studienivå, t.ex. land, interventionslängd eller typ av träning. Eftersom de flesta studierna härrörde från USA ansågs jämförelser mellan länder vara mindre meningsfulla.

Subgruppsanalyserna fokuserade på interventionens varaktighet och typ av träning. Resultaten indikerade att program som varade längre än fyra veckor gav mer konsekventa och större förbättringar av den dynamiska balansen (SEBT A, PL och PM) jämfört med kortare interventioner. Kortare program (≤4 veckor) visade fördelar endast för SEBT PM- och PL-riktningarna.

Sammantaget tyder dessa resultat på att längre träningsinterventioner är mer effektiva för att förbättra balansen hos patienter med kronisk fotledsinstabilitet, även om resultaten bör tolkas försiktigt på grund av kvarstående heterogenitet. 

Känslighetsanalys av undergrupper för interventionsperioden

Eftersom subgruppsanalyserna fortfarande visade på hög heterogenitet genomfördes en känslighetsanalys genom att ta bort enskilda studier en i taget. Resultaten visade att heterogeniteten minskade avsevärt - eller till och med försvann - efter att vissa studier uteslutits. Särskilt borttagandet av Cruz-Diaz et al. (2014) eliminerades variabiliteten i SEBT-PL (≤4

veckor), och genom att ta bort Chang et al. (2021) gjorde samma sak för SEBT-A och SEBT-PL (>4 veckor). Genom att utesluta Lapanantasin et al. (2022) minskade heterogeniteten i SEBT-PM och SEBT-PL (≤4 veckor), medan borttagandet av Reyes et al. eliminerade heterogeniteten i SEBT-PM (>4 veckor).

Undergruppsanalys av typ av övning

Styrketräning förbättrade signifikant SEBT-prestationen i posteromedial och posterolateral riktning, medan proprioceptiv träning gav liknande fördelar. Ledmobilisering förbättrade balansen i anteriora, posteromediala och posterolaterala riktningar. 

Övningar för neuromuskulär aktivering, t.ex. vibrationsträning för hela kroppen, ledde till måttliga förbättringar, särskilt i PL-riktningen, även om resultaten var mindre konsekventa i de olika studierna. Proprioceptiv träning ledde också till märkbara förbättringar av SEBT-PM och SEBT-PL

En känslighetsanalys visade att borttagandet av vissa studier (särskilt de av Chang m.fl. och Lapanantasin m.fl.) minskade heterogeniteten utan att ändra de övergripande resultaten. Detta tyder på att även om typen av träning bidrar till variabilitet, förblir de övergripande slutsatserna robusta. Effekterna av neuromuskulär aktivering på SEBT-resultaten bör dock tolkas med försiktighet på grund av inkonsekvent evidens.

Effektivitetsvalidering av träningsbehandling

För att jämföra den relativa effektiviteten hos olika typer av träning gjordes indirekta jämförelser med kontrollgruppen som gemensam referens. Indirekta jämförelser genomfördes för studier som omfattade SEBT-A, SEBT-PM och SEBT-PL. Ytan under den kumulativa rangordningskurvan och skogsdiagrammet för parvisa jämförelser visas i figur 5 och kommer att diskuteras vidare i avsnittet "Prata nördigt med mig". 

Resultaten, som illustreras i figur 5, visar att:

• För SEBT-A (anterior riktning), var ledmobilisering mest effektiv, följt av styrketräningBåda visade signifikanta förbättringar jämfört med kontrollgruppen.
• För SEBT-PM (posteromedial riktning), styrketräning och proprioceptiv träning gav de största förbättringarna och var betydligt bättre än andra typer av träning.
• För SEBT-PL (posterolateral riktning), visade styrketräning återigen de bästa resultaten, följt av proprioceptiv och neuromuskulär och neuromuskulär träning.

Sammantaget tyder dessa resultat på att ledmobilisering är mest effektivt för att förbättra den främre balansen, medan styrketräning och proprioceptiv träning ger störst fördelar för den bakre balansstabiliteten hos personer med kronisk fotledsinstabilitet.

Publikationsbias och beviskvalitet

En funnel plot-analys utfördes för SEBT-utfall (se figur 6). Diagrammet visade en generellt symmetrisk fördelning, vilket tyder på att publikationsbiasen var minimal.

Med hjälp av GRADE-metoden (se tabell 4) bedömdes den övergripande kvaliteten på evidensen för alla utfall som låg till mycket låg, främst på grund av stor heterogenitet bland studierna och små urvalsstorlekar.

Frågor och funderingar 

Författarna anger inte hur kronisk instabilitet i fotleden (CAI) definierades i de inkluderade studierna. Kriterier som kronicitet eller kliniska kännetecken som krävs för CAI-diagnos beskrivs inte, vilket kan ha bidragit till heterogenitet i deltagarnas egenskaper och påverkat resultaten.

FAAM och SEBT är värdefulla verktyg för att bedöma funktionell förbättring hos patienter med CAI, men de fångar kanske inte fullt ut den övergripande effektiviteten av träning för kronisk fotledsinstabilitet. Att inkludera utfallsmått som styrka eller återfallsfrekvensen av fotledsdistorsioner hade gett en mer heltäckande bild av långtidseffekten. Redovisning av oddskvoter för återfall hade också kunnat stärka tolkningen av träningseffekten. Sammantaget känns omfattningen något begränsad för att utvärdera rehabiliteringsframgång.

När det gäller jämförelsen av träningsformer kan det ifrågasättas om isolerade interventioner - t.ex. styrketräning, neuromuskulär träning eller proprioceptiv träning - återspeglar klinisk praxis i den verkliga världen. Dessa element är ofta integrerade snarare än tillämpade oberoende av varandra. Framtida studier bör fokusera på strukturerade, individualiserade rehabiliteringsprogram som riktar in sig på specifika brister och följer en målinriktad progression, snarare än att jämföra enskilda övningstyper med generiska protokoll.

Slutligen ligger en metodologisk begränsning i denna metaanalys i dess utformning: eftersom kontrollgrupperna inte fick någon intervention kunde deltagare och bedömare inte blindas, vilket innebär en potentiell snedvridning av prestanda och upptäckt.

Prata nördigt med mig 

I figurerna 3 och 4 kan skogsplottarna vid första anblicken verka något missvisande, eftersom de flesta av de gröna rutorna (som representerar varje studies medelvärdesskillnad) är placerade på "Favours no intervention"-sidan. Detta innebär dock inte att ingen intervention var överlägsen för FAAM-S- eller SEBT-resultaten. Den skenbara omvändningen beror sannolikt på hur medelvärdesskillnaden beräknades - med formeln (interventionsgruppens medelvärde - kontrollgruppens medelvärde). Som ett resultat av detta innebär positiva värden en större förbättring i träningsgruppen, även om de visas på sidan "Favours no intervention" i diagrammet.

För att jämföra de olika träningsinterventionerna med varandra använde författarna SUCRA-analysen (Surface Under the Cumulative Ranking Curve). Denna metod används ofta i metaanalyser av nätverk för att rangordna flera interventioner baserat på deras relativa effekt, även om inte alla har jämförts direkt i enskilda studier. SUCRA-värdet, som visas i figur 5, representerar sannolikheten för att en behandling är bland de mest effektiva alternativen, där större områden indikerar högre effektivitet. Den här metoden hjälper till att visualisera vilken typ av övning som ger bäst resultat i all tillgänglig evidens för SEBT-A-, SEBT-PM- och SEBT-PL-utfall.

I Panel A, som visar resultaten för SEBT-A, illustrerar SUCRA-diagrammet (vänster) och den parvisa jämförelse-skogsdiagrammet (höger) tillsammans den relativa prestandan för varje träningstyp. SUCRA-kurvorna indikerar att ledmobilisering hade den högsta sannolikheten att vara den mest effektiva interventionen för att förbättra SEBT-A-poängen, följt av styrketräning, medan neuromuskulär aktivering, proprioceptiv träning och kontroll rankades lägre. I skogsdiagrammet innebär en positiv medelvärdesskillnad (MD) att den första interventionen uppnådde högre SEBT-A-värden än den andra, medan en negativ MD gynnar den andra interventionen. Konfidensintervall (KI) som inte korsar noll indikerar statistiskt signifikanta skillnader. Till exempel visar ledmobilisering jämfört med proprioceptiv träning (MD = +8,58, 95% KI: 2,16-15,00) gynnar signifikant ledmobilisering, vilket bekräftar dess överlägsna effekt. Däremot visar neuromuskulär aktivering jämfört med styrketräning (MD = -1,02, 95% KI: -4,57-2,54) ingen signifikant skillnad mellan dessa två interventioner.

Meddelanden för hemgång 

• Träningsterapi fungerar. Strukturerade träningsprogram förbättrar signifikant den självrapporterade funktionen (FAAM) och den dynamiska balansen (SEBT) hos patienter med kronisk fotledsinstabilitet (CAI), vilket bekräftar dess centrala roll i rehabiliteringen.
• Programmets varaktighet har betydelse. Interventioner som varar mer än fyra veckor ger större och mer konsekventa förbättringar, särskilt i de bakre balansriktningarna (posteromediala och posterolaterala).
• Typ av träning påverkar utfallet.
  • Styrka och proprioceptiv träning är mest effektiva för att förbättra den bakre stabiliteten.
  • Mobilisering av leder visar överlägsna effekter på främre balans.
• Kombinera, isolera inte. I klinisk praxis kan integrering av flera träningskomponenter - styrka, proprioception, neuromuskulär kontroll och ledrörlighet - ge de största funktionella fördelarna.
• Kvaliteten på bevisen är låg till mycket lågtill stor del på grund av små urval och metodologiska skillnader, men den övergripande riktningen för resultaten ger starkt stöd för aktiv rehabilitering jämfört med ingen intervention.

Klinisk takeaway:För att hantera kronisk fotledsinstabilitet, implementera multimodal övning för kronisk fotledsinstabilitet med en varaktighet på 4+ veckor. Nyckelkomponenterna inkluderar styrka, proprioception och mobilisering för att uppnå de primära målen: återställa balansen, minska återfallsfrekvensen och förbättra de långsiktiga funktionella resultaten. Dyk djupare in i resonemanget med denna Physiotutors podcast om behandling av fotledsdistorsion

Referens

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Effektiviteten av träningsterapi vid kronisk instabilitet i fotleden: en metaanalys. Sci Rep 15, 11709 (2025).