Inledning

Smärtutbildning finns överallt, och det är bra. Det har visat sig minska nivåerna av ångest och oro vid olika muskuloskeletala tillstånd. När du informerar (eller utbildar, vad heter det) din patient väl har du redan en fördel oavsett vilken typ av behandling du väljer. Allt fler bevis pekar på relevansen av självförvaltning. Fysioterapin går därmed från att "behandla" patienter till att vägleda någon genom en viss patologi. I detta avseende valde jag att granska denna RCT eftersom den kombinerade båda. Tillämpning av smärtundervisning och träning för karpaltunnelsyndrom via telerehabilitering.

Metoder

I denna RCT jämfördes smärtundervisning och träning för karpaltunnelsyndrom med enbart träning. Båda insatserna levererades via telerehabilitering.

Deltagarna var mellan 18 och 60 år gamla och hade måttligt till svårt karpaltunnelsyndrom. Denna definition fastställdes i enlighet med riktlinjerna för klinisk praxis från Academy of Orthopaedic Physical Therapy och Academy of Hand and Upper Extremities Physical Therapy. Vi tog upp denna praxisriktlinje på vår YouTube-kanal, som du kan se här. Dessutom hade symtomen funnits i minst 3 månader och kunde ha varit ensidiga eller dubbelsidiga.

De inkluderade deltagarna randomiserades enligt ett fördelningsförhållande på 1:1 till att få enbart träning jämfört med smärtundervisning och träning för karpaltunnelsyndrom. Båda grupperna fick träningsterapiprogrammet via telerehabilitering. Tre telerehabiliteringssessioner övervakades av sjukgymnaster var 15:e dag.

I träningsgruppen utförde deltagarna aerobisk träning, glidning av digitala böjsenor, neurodynamiska hemövningar och självstretchning.

Dessa övningar utfördes tre gånger i veckan under 6 veckor, med 48 timmars intervall mellan varje tillfälle. Varje träningspass varade i cirka 30 minuter. Totalt hölls 15 självstyrda och 3 övervakade sessioner.

I den grupp som fick smärtutbildning och träning för karpaltunnelsyndrom fick deltagarna ytterligare 3 sessioner med utbildning i neurovetenskaplig smärtlindring. Tabellen nedan visar det detaljerade programmet för båda grupperna.

Smärtintensitet var det primära resultatet och detta mättes med NPRS efter 6 veckor och 12 veckor. Andra utfallsmått inkluderade Pain Catastrophizing Scale (PCS), Tampa Scale for Kinesiophobia-11, Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), EuroQol5-dimensioner (EQ-5D) och Patient Global Impression of Change Scale (PGICS).

Resultat

Analysen av baslinjekarakteristika visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna i början av studien.

Studien ville veta om smärtundervisning i kombination med motion var bättre än enbart motion. Så de försökte bedöma effekterna mellan grupperna.

I rapporten anges att det inte fanns någon interaktionseffekt eller huvudeffekt för grupp, men att en huvudeffekt för tid observerades. Vidare säger de: "Signifikanta och kliniskt relevanta skillnader i NPRS observerades vid vecka 6 i gruppen som fick PNE + träning (MD: 2,0 punkter, 95% KI: -3,8 till -0,2). Träningsgruppen uppvisade ingen förbättring vid någon tidpunkt".

Frågor och funderingar

• I denna studie ingick deltagare som väntade på operation och som haft besvär under lång tid. Inga skillnader observerades mellan gruppen som fick smärtundervisning plus motion och gruppen som enbart fick motion för det primära resultatet. Ändå var patienterna som fick den kombinerade behandlingen mer nöjda än träningsgruppen efter 6 veckor. Denna effekt försvann efter 12 veckor. Detta kan ha varit resultatet av mer uppmärksamhet och vård, svarsförskjutning... snarare än en verklig skillnad. Dessutom var detta resultat inte det primära resultatet och studien hade inte tillräcklig styrka för att upptäcka en sådan skillnad.
• I den aktuella studien användes många patientrapporterade resultatmått. Jag undrar till och med hur de lyckades få dem alla fyllda av deltagarna. I praktiken skulle jag absolut inte använda så många till en av mina patienter. I stället fokuserade jag på ett eller två resultat som de skulle tycka var relevanta.
• De sekundära resultaten visade på signifikanta interaktionseffekter för kinesiofobi. En genomgång av uppgifterna visar att vid veckorna 6 och 12 var den genomsnittliga skillnaden mellan grupperna -5,2 poäng [95 % KI: 9,7 till -0,6; p = 0,028] och -5,7 poäng [95 % KI: 10,8 till -0,5; p = 0,034], respektive. Detta kan tyda på att smärtundervisning i kombination med träning vid karpaltunnelsyndrom är effektivt för att minska rörelserädslan hos denna patientgrupp, men eftersom det är ett sekundärt resultat bör man vara försiktig med tolkningen av detta resultat.
• Med hänsyn till symtomens svårighetsgrad visade en signifikant interaktionseffekt att det fanns en skillnad mellan grupperna, men denna var inte kliniskt meningsfull. Eftersom detta är en sekundär variabel för vilken studien inte hade någon effekt kan denna skillnad ha uppstått av en slump.

Prata nördigt med mig

• Inga skillnader i utgångsläget observerades mellan grupperna, vilket innebär att författarna lyckades skapa ett homogent urval
• Den primära analysen kunde inte påvisa någon skillnad mellan grupperna för det primära resultatet smärtintensitet. Studien visade dock på fördelarna med att inkludera PNE i telerehabiliteringsinsatser för patienter med CTS. Detta är motsägelsefullt och vilseledande.
• Studien resulterade i en signifikant förbättring inom gruppen efter 6 veckor som var kliniskt relevant i den grupp som fick smärtundervisning och träning för karpaltunnelsyndrom.
• Syftet med denna studie var dock att utvärdera fördelarna med att lägga till smärtundervisning till träning genom att jämföra det med enbart träning.
• Eftersom det inte fanns några skillnader mellan grupperna tycker jag att artikeln är missvisande när den betonar vikten av smärtundervisning i kombination med motion. Så som de formulerar det verkar det som om gruppen som fick kombinationen av utbildning och träning hade bättre resultat efter 6 veckor jämfört med träningsgruppen. Istället är detta en skillnad inom gruppen, men det är inte vad den här studien borde handla om. Detta är missvisande och inte korrekt. Detta förklaras tydligt av studien av Altman et al. från 2011.

Budskap att ta med sig hem

Smärtundervisning och träning vid karpaltunnelsyndrom var inte mer effektivt än enbart träning för att minska smärtintensiteten. Även om detta nämns och lyfts fram, återspeglar det tolkningen av en förbättring inom gruppen när studien ville jämföra effekter mellan grupper. Studien visade att följsamheten till programmet var hög och att deltagarna var nöjda med sättet att få telerehabilitering. En kombination av smärtundervisning och träning kan vara användbar för att minska kinesiofobi, men detta var ett sekundärt resultat och bör testas ytterligare.

Referens

Núñez-Cortés R, Cruz-Montecinos C, Torreblanca-Vargas S, Tapia C, Gutiérrez-Jiménez M, Torres-Gangas P, Calatayud J, Pérez-Alenda S. Effectiveness of adding pain neuroscience education to telerehabilitation in patients with carpal tunnel syndrome: En randomiserad kontrollerad studie. Muskuloskelet Sci Pract. 2023 Jul 28;67:102835. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102835. Epub före utskrift. PMID: 37572618.

Ytterligare referens

Bland JM, Altman DG. Jämförelser mot baslinjen inom randomiserade grupper används ofta och kan vara mycket missvisande. Försök. 2011 Dec 22;12:264. doi: 10.1186/1745-6215-12-264. PMID: 22192231; PMCID: PMC3286439.