Träningsbaserad fallprevention och vem som kan ha nytta av det

Inledning

Träningsbaserad fallprevention är allmänt accepterad och rekommenderas för att undvika fallolyckor hos äldre. En Cochrane-granskning av Sherrington et al. (2020) fann att motion kunde minska antalet fallolyckor med 23% hos äldre personer som bor i samhället. Detta är särskilt viktigt eftersom fall är en stor risk för snabb funktionell försämring och minskar överlevnadsrisken avsevärt (Vincent et al. 2024). Det finns rekommendationer om att genomföra tidig rehabilitering efter en fraktur för att minimera negativa effekter, men att förhindra att fall inträffar kan ha ännu större inverkan på en individ. För att effektivt kunna ordinera fallförebyggande träning bör vi bättre förstå vem som kan ha störst nytta av den, så att vi kan rikta in oss på rätt personer på ett effektivt sätt. Frågan om vem som kan dra nytta av ett träningsbaserat fallpreventionsprogram har dock inte studerats i någon större utsträckning. I den aktuella studien ställdes därför frågan om gånghastigheten vid baslinjen påverkade effekten av ett träningsprogram som syftar till att förebygga fallolyckor i denna grupp.

Metoder

Denna studie var en sekundär analys av en 12-månaders randomiserad kontrollerad studie (RCT), publicerad 2019 av Liu-Ambrose et al, där deltagare i samhället i åldern 70 år och äldre som upplevde ett icke-synkopiskt fall under föregående år inkluderades. De rekryterades från en fallpreventionsklinik i Vancouver, Kanada.

De genomgick en fallriskbedömning på Falls Prevention Clinic, inklusive en medicinsk undersökning och behandling av en geriatriker, baserat på American Geriatrics Society Fall Prevention Guidelines. Detta följde följande algoritm och betecknades som standardvård i denna studie, och kunde omfatta justeringar av medicinering, livsstilsrekommendationer och hänvisning till annan vårdpersonal vid behov.

Träningsbaserad fallprevention — Från: Rice et al, Phys Ther. (2025)

Kandidaterna valdes ut baserat på att de hade en högre risk för framtida fallolyckor, antingen genom ett Physiological Profile Assessment-resultat som låg minst 1 standardavvikelse över åldersnormativa värden eller ett Timed Up & Go Test-resultat på mer än 15 sekunder, eller genom att de hade haft 2 eller fler fallolyckor utan synkope under det senaste året. Dessutom måste de ha normal kognition, vilket indikerades av ett resultat på minst 24/30 på Mini-Mental State Examination, och en förväntad livslängd på minst 1 år baserat på geriatrikernas expertutlåtande. De måste kunna gå mer än 3 meter.

Patienter med en historia av neurodegenerativa sjukdomar, demens, stroke eller karotiskänslighet (synkopala fall) uteslöts.

I den ursprungliga RCT-studien randomiserades deltagarna till antingen den standardvård som nämns ovan eller till det träningsbaserade programmet för fallprevention. Detta träningsprogram innehåller 5 stärkande övningar med progressiv svårighetsgrad:

Knäextensorer (4 nivåer)
Knäböjare (4 nivåer)
Höftabduktorer (4 nivåer)
Plantarflexorer i fotleden (2 nivåer)
Ankeldorsiflexorer (2 nivåer)

Det fanns flera progressiva övningar för att träna upp balansen:

Knäböjningar (4 nivåer)
Baklängesgång (2 nivåer)
Att gå och vända sig om (2 nivåer)
Gång i sidled (2 nivåer)
Tågång (2 nivåer)
Gå baklänges från häl till tå (1 nivå)
Sitt-stå (4 nivåer)

Dessa övningar ordinerades i deltagarnas hem av sjukgymnasten. Deltagarna fick en manual som beskrev övningarna och manschettvikter för att öka svårighetsgraden på övningarna över tid.

Efter det första besöket ombads deltagarna att genomföra övningarna 3 gånger i veckan under cirka 30 minuter per session. Sjukgymnasten kom tillbaka 3 gånger varannan vecka efter det första besöket för att kontrollera hur övningarna utfördes och utveckla övningarna där det var möjligt. Det sista femte besöket planerades till efter 6 månader. Förutom att genomföra det träningsbaserade programmet för fallprevention uppmuntrades deltagarna att promenera i 30 minuter minst två gånger i veckan.

Vid baslinjen erhölls följande mätvärden:

Global kognition, med hjälp av Montreal Cognitive Assessment (0-30, högre poäng indikerar bättre prestanda)
Functional Comorbidity Index (0-18, högre poäng indikerar mer samsjuklighet)
Förmåga att leva ett självständigt liv, bedömd med Lawton and Brody Instrumental Activities of Daily Living Scale (0-8, högre poäng indikerar mer självständighet)
Humör, med den 15-gradiga Geriatric Depression Scale (0-15, poäng på 5 eller mindre motsvarar normalt humör)
Bekväm gånghastighet, bedömd genom 4-meters gångtest, där deltagarna började från ett fullt stopp och gick längs en linje som indikerade 4 meter. Deras tid omvandlades till hastighet (m/s) och kategoriserades som långsam (≤ 80 m/s) eller normal (> 80 m/s), baserat på World Guidelines for Falls Prevention and Management for Older Adults.

Det primära utfallet var antalet självrapporterade fallolyckor under 12 månader, vilket fångades upp av månatliga fallkalendrar. Sekundära utfallsmått mätte fysisk och kognitiv funktion och inkluderade Short Physical Performance Battery (SPPB), Timed Up & Go Test och Digit Symbol Substitution Test (DSST).

SPPB mäter balans och rörlighet och består av ett statiskt balanstest, 5 5-timmars sitt-till-stående-test och ett 4-meters gångtest. Poängen varierar mellan 0 och 12, och lägre poäng är ett tecken på framtida rörelsehinder.
Timed Up & Go Test mäter funktionell rörlighet, där längre tider indikerar sämre prestanda
Kognitiv funktion mäts med DSST. Deltagarna får se en symbolförklaring med motsvarande siffror och måste sedan märka en serie tomma siffror med rätt motsvarande symboler. Poängen sträcker sig från 0-84, där högre poäng indikerar bättre resultat. Låg prestationsförmåga förutsäger större rörelsehinder och efterföljande fallolyckor, enligt Davis et al. (2017).

Det primära syftet med denna studie var att utvärdera interventionens effekter på efterföljande fall och att fastställa om långsam eller normal gånghastighet påverkade effekterna. Det undersöktes också om en persons gånghastighet vid baslinjen modifierade träningens effekt på skillnader i fallfrekvens.

Resultat

344 deltagare ingick i denna studie och fördelades lika mellan standardvårdsgruppen och träningsgruppen. Deras grundläggande egenskaper visas nedan.

134 deltagare kategoriserades som långsam gånghastighet vid baslinjen och 210 deltagare hade normal gånghastighet vid baslinjen. Det fanns inga skillnader mellan grupperna när det gäller baslinjekarakteristika bland deltagare med långsam gånghastighet. Deltagarna med normal gånghastighet var äldre (medelvärde = 81,31 år; SD = 5,76 år) i gruppen som fick standardbehandling än i gruppen som fick träningsintervention (medelvärde = 79,70 år; SD = 5,69 år) (P = 0,04).

Effekt på fallfrekvens, stratifierad efter gånghastighet vid baslinjen

Den primära RCT-studien visade en minskad frekvens av efterföljande fallolyckor för dem som randomiserats till det träningsbaserade preventionsprogrammet jämfört med dem som fick sedvanlig vård av en geriatriker. Den aktuella analysen fokuserade på effekten av gånghastigheten vid baslinjen på de observerade förbättringarna av fallreduceringen. Vid 6 månader konstaterades en incident rate ratio (IRR) på 0,56 för dem med långsam gånghastighet vid baslinjen, jämfört med en IRR på 0,88 för dem med normal gånghastighet vid baslinjen. Det innebär att träningsinterventionen minskade fallfrekvensen signifikant med 44% hos dem som hade långsam gånghastighet vid baslinjen. Denna effekt försvann efter 12 månader.

För personer med normal gånghastighet vid baslinjen hade interventionen ingen signifikant effekt på fallfrekvensen.

Fallhöjd per person och år

Fallfrekvensen efter 6 månader i träningsgruppen var 0,46 fall per personår, jämfört med 0,79 fall per personår i gruppen som fick standardbehandling. Efter 12 månader hade denna siffra ökat i båda grupperna till 1,81 fall per personår och 2,95 fall per personår i träningsgruppen respektive gruppen som fick sedvanlig vård.

När man undersökte denna effekt för gånghastighet vid baslinjen visade fallfrekvensen hos personer med långsam gånghastighet vid baslinjen en signifikant minskning av antalet fall per personår hos dem som randomiserats till den träningsbaserade fallpreventionsgruppen, jämfört med dem i standardvårdsgruppen vid 6 månader (beräknad genomsnittlig skillnad = -0,33 fall per personår; 95% KI = -0,60 till -0,06; P = 0,02) och 12 månader (beräknad genomsnittlig skillnad = -1,14 fall per personår; 95% KI = -2,16 till -0,12; P = 0,03).

Bland deltagare med normal gånghastighet fanns det inga signifikanta skillnader i antalet fallolyckor mellan deltagarna i träningsinterventionsgruppen och standardvårdsgruppen efter 6 månader (IRR=0,88; 95% KI=0,55-1,38; P =,57) och 12 månader (IRR=0,67; 95% KI=0,44-1,02; P =,06).

Kumulativt antal fallolyckor

Gruppen som fick standardvård hade ett högre antal kumulativa fallolyckor efter 12 månader jämfört med dem i träningsgruppen. Denna skillnad var oberoende av utgångsläget för gånghastigheten. Överraskande nog hade de som hade långsam gånghastighet vid baslinjen och som randomiserades till träningsgruppen det lägsta antalet kumulativa fall efter 12 månader.

De explorativa sekundära resultaten var i linje med de observerade förbättringarna i de primära analyserna:

Resultatet på Timed Up & Go Test blev snabbare i träningsgruppen vid 6 månader, vilket indikerar snabbare gånghastighet
Efter 12 månader hade interventionsgruppen bättre DSST-prestanda, vilket tyder på förbättrad kognitiv bearbetningshastighet
Inga skillnader observerades efter avslutad intervention i gruppen med normal gånghastighet vid baslinjen

Frågor och funderingar

Dessa deltagare rekryterades från en specialiserad vårdmiljö, vilket kan ha viktiga konsekvenser för rutinmässig fysioterapipraxis. De hade träffat en geriatriker och undersökts med avseende på medicinska tillstånd, medicinering, syn, neurologisk funktion, mental status, kardiovaskulär och autonom funktion. Tänk på att du bör kontrollera dessa punkter hos en patient som kommer till dig och som inte har träffat en specialist innan han eller hon kommer till dig. I första hand bör man sträva efter att etablera ett nära samarbete med patientens allmänläkare, eftersom äldre personer som löper risk att falla kan hanteras bättre på en multidisciplinär nivå.

Det verkade inte finnas några skillnader i följsamhet till den träningsbaserade fallförebyggande interventionen mellan individer med långsam och normal hastighet. Författarna drog därför slutsatsen att interventionen var genomförbar för både individer med långsam och normal hastighet. Noterbart är dock att följsamheten rapporterades vara cirka 50%, vilket innebär att endast hälften av de föreskrivna sessionerna genomfördes i genomsnitt. Med tanke på att det endast krävdes 12 sessioner per månad (3 sessioner per vecka) kan de observerade fördelarna potentiellt ökas med bättre övervakning och vägledning.

Vi bör också vara medvetna om att individerna rapporterade att de följde det träningsbaserade fallpreventionsprogrammet genom att skicka månadskalendrar eller genom telefonsamtal. Önskvärdhetsbias kan uppstå här, där respondenterna tenderar att svara på frågor på ett sätt som kommer att ses positivt av andra. De kan t.ex. överrapportera att de följer träningspassen. Naturligtvis kan minnesbias också ha spelat en roll, särskilt när man tittar tillbaka på deras efterlevnad under en hel månad. Olika sätt att förbättra följsamheten för att effektivt stimulera deltagarna att slutföra det fallförebyggande programmet bör prioriteras, eftersom det kan finnas stort utrymme för förbättringar av de observerade effekterna.

En begränsning i denna studie var att kategoriseringen av gånghastighet i långsam och normal inte baserades på åldersmatchade normativa värden, utan på en fast gräns på 0,80 m/s. Äldre vuxna kommer att visa en minskning av hastigheten, men när man jämför alla för samma tröskelvärde kan detta ha lett till felaktiga kategoriseringar. Även om denna gräns baserades på rekommendationerna i World Guidelines for Falls Prevention and Management for Older Adults, är detta något att tänka på. Kasović et al. (2021) fastställde normativa värden per ålderskategori för äldre vuxna och fann att endast en minoritet av deras urval hade gånghastigheter under 0,80 m/s. Visserligen rekryterade de potentiellt mer vältränade deltagare, eftersom de rekryterades från Society for Sport Recreation for older people i staden Zagreb, men de normativa värdena visar att kategoriseringen av en person på 70+ med en gånghastighet på cirka 0,9 inte nödvändigtvis är en snabb gångare, eftersom deras normer också visar hastigheter på cirka 1,0 plus. Användningen av tröskelvärdet 0,80 m/s kan vara en viktig indikator på ökad fallrisk, men jämför individen med sin normativa referensgrupp och sträva efter att nå högre i rehab än den rekommenderade gränsen på 0,80 m/s som används här för analysändamål.

Prata nördigt med mig

Randomiseringen stratifierades efter kön eftersom fallfrekvensen skiljer sig åt mellan män och kvinnor, men kön beaktades inte vid mätningarna av gånghastigheten. Jag skulle föreslå att man använder normativa värden för att jämföra en patient på individnivå i stället för på gruppnivå.

Signifikanta skillnader i utgångsläget framkom: gruppen med normal gånghastighet var i genomsnitt yngre, hade bättre fysisk prestationsförmåga (SPPB och Timed Up & Go), bättre kognitiv funktion, färre samsjukliga sjukdomar och större självständighet. De sekundära resultaten korrigerades för dessa skillnader i utgångsläget, men det gjordes inte i den primära analysen. Det innebär att eventuella befintliga skillnader i dessa egenskaper potentiellt skulle kunna ha påverkat de observerade skillnaderna i fallfrekvens mellan grupperna. Detta utgör därför en stor begränsning i denna studie. Även om studien visar på en signifikant minskning av fallolyckor i gruppen med långsam gånghastighet efter 6 månader, är det fortfarande möjligt att en del av denna effekt kan vara relaterad till skillnaderna i baslinjen mellan grupperna, inte bara interventionen. Men i de sekundära analyserna ingick skillnader i utgångsläget i de linjära blandade modellerna som kovariater och de stödde resultaten från den primära analysen, vilket gav ytterligare ett lager av förståelse för resultaten.

Inga skillnader i avhopp förekom mellan deltagare med långsam och normal gånghastighet, vilket tyder på att det träningsbaserade programmet för fallprevention är genomförbart.

Frågan är om en bättre följsamhet skulle kunna förbättra de observerade riskminskningarna ytterligare. Om så är fallet bör noggrannare övervakning och vägledning rekommenderas, särskilt för dem som redan har en långsam gånghastighet. På samma sätt bör äldre personer med långsam gånghastighet som ännu inte har fallit få råd om fallprevention och uppmanas att delta i fysiska aktiviteter och motion (primär prevention). Att riskminskningen försvann efter 12 månader kan också tyda på att en fortsatt, pågående intervention skulle vara lämplig för att bibehålla den betydande förbättringen i minskad fallrisk.

Eftersom denna studie var en sekundär analys var den inte tillräckligt kraftfull för sina forskningsfrågor. De resultat som observerats här bör nu testas mer rigoröst i en RCT med primär analys. Det gjordes ingen korrigering för multipla utfall, vilket är något som bör tas med i framtida studier.

Budskap att ta med sig hem

Träningsbaserad fallprevention kan minska fallrisken avsevärt. Baslinjen för gånghastighet visade sig vara en signifikant modifierare av effektiviteten hos detta interventionsprogram. Detta tyder på att äldre personer som redan har fallit har större nytta av en sådan träningsinsats när de har en långsam gånghastighet (≤ 0,80 m/s) på kort sikt (6 månader). Effekten försvann efter 12 månader, vilket tyder på att det kan behövas en fortsatt intervention. Explorativa sekundära analyser tyder på att minskningen av fallrisken går hand i hand med förbättringar av funktionell rörlighet (Timed Up & Go) och kognitiv funktion (DSST) hos dem med långsam gånghastighet vid baslinjen. Äldre personer som har fallit och som har långsam gånghastighet bör få tillgång till träningsbaserade fallförebyggande insatser och bör prioriteras för att minska risken för efterföljande fall och relaterad försämring av deras hälsostatus.