Inledning

Förekomsten av bristningar i rotatorkuffen (RC) ligger runt 11-13% av befolkningen under det femte decenniet och upp till 80% under det åttonde. Ändå är det bara 50% av tårarna under det femte decenniet som är symtomatiska. Kirurgisk reparation rekommenderas för heltäckande och/eller delvis tjocka bristningar som överstiger 50% av den transversella eller longitudinella senans storlek. Biomekaniska studier föreslog tidig immobilisering (4-6 veckor) postoperativt för att undvika spaltbildning mellan senan och benet. Kliniska studier visar på ökad ROM vid 3-6 månader när tidig passiv rörelse påbörjas omedelbart postoperativt, utan att retarderingarna ökar. Det finns vissa tecken som tyder på att tidig aktiv mobilisering kan leda till större andel nya sår. Det finns dock inte så mycket litteratur att hänga upp sig på. I denna studie antogs att patienter som fick 12 veckors progressiv aktiv träningsterapi (PR) skulle ha större nytta av förbättrad axelfunktion, smärtlindring och livskvalitet än de som fick passiv träningsterapi eller sedvanlig behandling (UC). Låt oss dyka in.

Metoder

Denna utvärderingsblinda RCT med två centra rekryterade patienter med en lägsta ålder på 18 år med en klinisk diagnos av en traumatisk fullskaleavrivning av RC, som involverade supraspinatus. Patienter med en bekräftad supraspinatusavrivning av full tjocklek, bekräftad av kirurgen perioperativt, inkluderades och randomiserades. Personer som tidigare opererat axeln, hade axelartros, reumatoid artrit eller periartros exkluderades.

PR-gruppen började med aktiva assisterade övningar vecka 2, medan UC-gruppen började med detta vecka 4. PR-gruppen behandlades tre gånger i veckan och UC-gruppen en gång i veckan, och båda grupperna kompletterades med dagliga hemövningar. Under veckorna 6-12 fick båda grupperna sjukgymnastövervakad träningsterapi två gånger i veckan. Övningarna var progressiva i förhållande till axelns funktionsnivå och skräddarsydda för varje patient. Det exakta mobiliseringsprogrammet var som följer:

Det primära resultatet var Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) 12 veckor efter operationen. Detta frågeformulär mäter smärta, funktionell aktivitetsnivå och hälsorelaterad livskvalitet. Sekundära mått var WORC efter 6 veckor och 1 år. Övriga mått vid 6 och 12 veckor samt 1 år var: DASH, GRS, NPRS, aktiv och passiv ROM samt MVIC. Följsamheten till interventionen mättes med hjälp av träningsloggböcker.

Resultat

Beräkningar av urvalsstorleken i förväg visade att totalt 82 patienter behövdes. Författarna siktade på 100 patienter totalt för att ta hänsyn till bortfall. Alla postoperativa undersökare var blindade för gruppindelningen och en extern statistisk konsult utförde analysen av de primära resultatdata, blindad. Grupperna var likartade vid baslinjen. Intervallet mellan trauma och operation varierade mellan 3 och 28 veckor. Hälften genomgick artroskopisk reparation, hälften deltoid split reparation (öppen).

Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna när det gäller WORC-poäng. Dessutom konstaterades inga skillnader mellan grupperna för något av de sekundära utfallsmåtten. Trots detta uppvisade båda grupperna kliniskt relevanta förbättringar. Det fanns inga skillnader mellan grupperna när det gäller antalet nya operationer.

Frågor och funderingar

Det här är en mycket pragmatisk studie, vilket är något vi älskar. Du kan enkelt implementera detta i din dagliga praxis. Forskarna konstaterar att deras resultat i viss mån ligger i linje med tidigare publicerad litteratur. De erkänner det faktum att skillnaden i belastning mellan grupperna kanske inte var tillräcklig för att leda till meningsfulla förändringar.

Något som inte mättes men som bör noteras är att patienterna i gruppen med tidig belastning kan ha varit mer säkra på att kunna använda axeln i vardagen. Detta kräver ytterligare en studie för att utreda.

Alla kommer inte att vilja höra det här, men... Behöver patienterna en fysioterapeut under de första veckorna? Tänk om vi träffade dem en gång för att utbilda dem, förklara självmobiliseringsövningar och se till att de kan kontakta oss om de har några frågor? Detta skulle kunna vara ganska intressant ur kostnads- och nyttosynpunkt för sjukvårdssystemet. Jag säger inte att det här är bättre eller sämre, jag tänker bara högt - vänd på varje sten.

Prata nördigt med mig

Det här var en ganska bra studie. De ställde en enkel fråga - som sig bör - byggde en studie kring den och fick svar på den. Metoden var okej och det faktum att de använde sig av en extern statistikkonsult bör applåderas. Statistik är svårt, vi behöver proffs för det.

Vissa begränsningar är uppenbara. En är den uppenbara uppmärksamhetsbiasen. Patienterna i PR-gruppen träffade sin sjukgymnast tre gånger så ofta som patienterna i UC-gruppen. Man skulle kunna tro att detta skulle resultera i en icke-specifik effektökning på subjektiva utfallsmått, men det resulterade inte i falskt positiva resultat eftersom inga skillnader konstaterades. Frekvent kontakt mellan läkare och patient kan till och med öka följsamheten, men inte heller här kunde några skillnader konstateras. En annan begränsning är den stora mängden sekundära resultatmått. Detta resulterar vanligtvis i att en ökning av slumpmässigt brus slår igenom som en statistiskt signifikant effekt. Ett exempel kan vara aktiv scaption efter 6 veckor, som statistiskt sett var till fördel för PR-gruppen. Resultat som detta kan helt enkelt ignoreras på grund av den höga andelen falskt positiva resultat i så många utfallsmått. Om man är extra kritisk kan man säga att det är en ovanlig slump att forskarna samlade in exakt det antal patienter som behövdes för att uppnå den avsedda statistiska styrkan. Inte för att peka ut någon, det kan verkligen vara en tillfällighet.

Tidig aktiv belastning kanske inte behövs efter reparation av rotatorkuffen, även om mer forskning - som alltid - behövs.

Budskap att ta med sig hem

• Tidig aktiv lastning gav inte överlägsna resultat
• Tidig aktiv belastning ökade inte antalet nya skador
• Programskillnaden mellan grupperna kanske inte var tillräcklig, så mer forskning behövs

Referens

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Effekter av 12 veckors progressiv tidig aktiv träningsterapi efter kirurgisk reparation av rotatorkuffen: 12 veckor och 1 års resultat från den randomiserade kontrollerade CUT-N-MOVE-studien. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.