Inledning

Patologi i rotatorkuffen är en vanlig orsak till smärta och funktionsnedsättning i axeln. När konservativ behandling misslyckas förespråkas kirurgi. Standardpraxis efter reparation av rotatorkuffen är immobilisering av axeln i en lyftsele i upp till 6 veckor. Eftersom ingen aktiv rörelse tillåts syftar passiva axelrörelser till att minimera postoperativ stelhet. En metaanalys av Houck et al (2017) tyder dock på att passiva mobiliseringar kan vara relaterade till en ökad frekvens av nya skador. I detta läge kan aktiv rörelse efter reparation av rotatorkuffen vara ett alternativ, men effekten av tidig aktiv axelrörelse jämfört med immobilisering efter reparation av rotatorkuffen är inte klarlagd. Läs vidare för att få reda på det!

Metoder

En systematisk genomgång genomfördes med prospektiv registrering av protokollet. GRADE-ramverket användes för att bedöma bevissäkerheten för de viktigaste resultaten. En grundlig sökning genomfördes och inkluderade studier som jämförde tidig aktiv axelrörelse med fördröjd axelrörelse från 1990 och framåt. Tidig rörelse definierades som aktiva axelövningar under de första 6 veckorna efter operationen.

De utfall som var av intresse var kliniska utfall (smärta, HRQoL, axel-ROM och axelstyrka), biverkningar/komplikationer, rotatorkuffintegritet och återgång till arbetet. Rotatorkuffreparationens integritet 12 månader efter den kirurgiska reparationen uttrycktes som en riskkvot (RR) med 95 % KI baserat på antalet händelser (nya rivningar) per grupp

Smärtan mättes med hjälp av en visuell analog skala (VAS) och livskvaliteten bedömdes med WORC-indexet, där högre poäng återspeglar sämre resultat. Funktion uttrycktes i Constant Score där högre poäng indikerar bättre funktion.

Resultat

8 artiklar ingick i granskningen och visade inga skillnader i poäng för smärta, nattlig smärta och smärta vid aktivitet mellan tidig eller sen förflyttning vid alla tidpunkter. Efter 6 veckor visade måttliga kvalitetsbevis på sämre livskvalitet i gruppen med tidig aktiv rörelse, men denna skillnad var inte kliniskt viktig och försvann vid följande tidpunkter. Måttlig kvalitet indikerar inga skillnader med avseende på funktion under alla tidpunkter.

Från: Silveira et al (2021)

Från: Silveira et al (2021)

Evidens av hög kvalitet tyder på att större rörelseomfång i aktiv framåtböjning och abduktion sågs i gruppen med tidig aktiv rörelse vid 6 veckor, men att denna skillnad försvann vid de andra tidpunkterna. Detsamma gällde för extern rotation, där fördelarna sträcker sig till 3 och 6 månader. Den tidiga rörelsen resulterade inte i skillnader i intern rotation eller styrka.

Studieresultaten var konsekventa och det fanns måttligt säkra belägg för att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan grupperna när det gällde antalet nya rivningar 12 månader efter operationen. (RR=1,03, 95% KI (0,66, 1,61) p=0,90). Ingen av de inkluderade studierna rapporterade resultat avseende återgång till arbete.

Från: Silveira et al (2021)

Frågor och funderingar

Data från studier som uppfyller kraven sammanställdes med hjälp av en modell med slumpmässiga effekter på grund av förväntad heterogenitet mellan studierna. De inkluderade studierna hade dock liknande populationer (ålder, kön, kirurgiska tekniker) och konsekventa interventioner, vilket möjliggjorde metaanalys, så valet att använda en modell med slumpmässiga effekter för att slå samman interventionerna kan ifrågasättas.

En viktig sak att notera är att de inkluderade studierna var underdimensionerade för att upptäcka integritet i rotatorkuffen. Trots att deras resultat är samstämmiga och inte visar på någon skada i samband med tidig aktiv axelrörelse, bör detta tolkas med försiktighet.

Prata nördigt med mig

År 1990 sattes som en gräns, vilket kan vara en begränsning. Författarna ansåg dock att den bättre skulle representera dagens medicinska och rehabiliterande praxis efter rotatorkuffoperationer och därför verkar denna datumbegränsning inte vara en begränsning. Å andra sidan är begränsningen av de inkluderade studierna till enbart engelska artiklar en viktig begränsning eftersom det kan medföra publicerings- och språkbias.

Bra aspekter inkluderar den djupgående sökningen, datautvinning och biasbedömning av två oberoende granskare. Känslighetsanalyser genomfördes i de fall resultaten var mycket heterogena. Viktigt att ta hänsyn till är att två studier löpte hög risk för selektionsbias, fyra studier löpte hög risk för performance bias och en studie löpte hög risk för detection bias.

Budskap att ta med sig hem

Även om de kliniska fördelarna är osäkra, verkar tidig aktiv axelrörelse vara säker och ingen signifikant skillnad har kunnat påvisas i rotatorkuffens integritet mellan dem som utförde aktiv axelrörelse och dem som var immobiliserade under de första 6 veckorna efter en reparation av rotatorkuffen. Det är mycket viktigt att notera att studien inte hade tillräcklig styrka för att undersöka nya rivningar, vilket kan ha påverkat slutsatsen avseende denna risk. Tidigt under återhämtningsperioden var det större förbättring av axelns ROM för dem som utförde aktiva axelrörelser. Skillnaderna var dock blygsamma och sannolikt inte kliniskt viktiga.

Referens

Silveira, A., Luk, J., Tan, M., Kang, S. H., Sheps, D. M., Bouliane, M. och Beaupre, L. (2021). Flytta det eller förlora det? Effekten av tidig aktiv rörelse på kliniska resultat efter reparation av rotatorkuffen: en systematisk översikt med metaanalys. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(7), 331-344.