Forskning
Knä
10 april 2023
Skyddar tidig främre korsbandsrekonstruktion menisken?
Inledning
Allt fler bevis tyder på att konservativ behandling av ett avslitet främre korsband är lika effektiv som tidig korsbandsrekonstruktion. Under många år sågs rekonstruktion av främre korsbandet som ett viktigt steg i återhämtningen för idrottare. Idag pekar allt fler studier på den naturliga läkningsförmågan hos det avslitna främre korsbandet. Den nyligen genomförda sekundära analysen från KANON-studien tyder till och med på bättre kliniska resultat efter konservativ behandling av läkta främre korsband. Andra menar att ett trasigt främre korsband orsakar fortsatt instabilitet i knäet, vilket kan predisponera menisken för att slitas sönder. Meniskruptur är inte önskvärt eftersom risken för knäartros senare i livet ökar. Hans studie syftade därför till att svara på om tidig korsbandsrekonstruktion skyddar menisken från nya bristningar.
Metoder
Data från COMPARE-studien användes för att fastställa om tidig främre korsbandsrekonstruktion skyddar menisken från nya bristningar eller inte. I den stora COMPARE-studien ingick patienter i åldern 18-65 år med en akut ruptur av främre korsbandet. De randomiserades till antingen tidig korsbandsrekonstruktion eller rehabilitering följt av valfri fördröjd korsbandsrekonstruktion efter en tremånadersperiod med primär icke-operativ behandling. Resultaten av denna RCT visade att de som genomgick tidig kirurgisk rekonstruktion hade förbättrad uppfattning om symtom, knäfunktion och förmåga att delta i idrott vid tvåårsuppföljningen. Författarna betonade dock att den kliniska betydelsen av detta resultat var ganska oklar eftersom hälften av de patienter som randomiserats till rehabiliteringsgruppen inte behövde någon kirurgisk rekonstruktion.
Denna sekundära analys var intresserad av huruvida personer med tidig främre korsbandsrekonstruktion hade minskad risk för senare meniskrekonstruktion eller inte. Detta användes som en proxy för att fastställa risken för nya meniskskador.
Så låt oss JÄMFÖRA vilka resultat som hittades.
Resultat
Totalt ingick 167 personer med ett avslitet främre korsband. Åttiofem av dem genomgick en tidig främre korsbandsrekonstruktion, medan 82 behandlades konservativt och kunde välja en fördröjd rekonstruktion. Baslinjekarakteristika visar jämförbara grupper.
Vissa patienter hade en meniskskada vid sidan av det trasiga främre korsbandet vid baslinjen. Även detta var jämnt fördelat över de 2 grupperna.
När det gäller behovet av meniskkirurgi under 2-årsuppföljningen behövde 29% respektive 21% av patienterna i gruppen med tidig korsbandsrekonstruktion och i rehabiliteringsgruppen genomgå meniskkirurgi. Detta leder till en icke-signifikant riskkvot på 0,67 (95% KI 0,40 till 1,12), vilket innebär att tidig främre korsbandsrekonstruktion inte skyddar menisken mer än rehabilitering med valfri fördröjd främre korsbandsrekonstruktion. Efter korsbandsrekonstruktionen utfördes i båda behandlingsgrupperna inga nya meniskingrepp i andra delar av menisken än det område som redan var skadat under korsbandsrekonstruktionen. Detta innebär att inga nya meniskskador har uppstått.
Frågor och funderingar
Men det finns mer. När man tittar på vad författarna rapporterar utförs 23 meniskingrepp under den tidiga främre korsbandsrekonstruktionen, vilket motsvarar 28% (23/82). Efter rehabiliteringen fick 13 av de 41 personer som fick en fördröjd främre korsbandsrekonstruktion ett ingrepp i menisken. Det motsvarar 13/41=32%. Av de 41 som inte fick sitt avslitna korsband opererat fick 4 menisken opererad, alltså 4/41= 10%. Om man läser detta snabbt skulle man kunna tro att de personer som ingick i rehabiliteringsgruppen hade en 32%+10%= 42% risk att behöva operera menisken. Om man däremot beräknar andelen personer som genomgår meniskoperation får man ett annat resultat. I rehabiliteringsgruppen är det sedan 17 (4+13) personer av 82, vilket ger 20 % av de personer som behöver meniskoperation. Här kan du se hur viktigt det är att titta på de absoluta talen. Även om man vid första anblicken skulle kunna tro att fler meniskoperationer utförs i rehabiliteringsgruppen, visar de totala siffrorna något annat.
Vad bestod den konservativa interventionen av?
Den konservativa delen av denna studie bestod av 3 månaders övervakad sjukgymnastik enligt de nederländska riktlinjerna för korsband. Övningarna var inriktade på balans och proprioception. Denna riktlinje gällde dock redan från 2012. Sedan dess har rehabiliteringen av det främre korsbandet gått framåt. Kolla in webinariet av Bart Dingenen för att lära dig mer om den aktuella rehabiliteringen av främre korsbandsskador.
Hur kan jag veta att mitt avslitna korsband kommer att läka av sig självt?
I studien av Filbay et al. visade det sig att cirka 50% av de avslitna främre korsbanden läkte naturligt. (2023). Men det innebär också att den andra hälften av patienterna har trasiga främre korsband utan spontan läkning. I den här studien fick hälften av patienterna i gruppen med valfri fördröjd främre korsbandsrekonstruktion sitt främre korsband rekonstruerat. Baserades detta enbart på att det avslitna främre korsbandet inte läkte, eller baserades det på patienternas resultat och preferenser? Författarna anger att det var möjligt vid kvarstående instabilitet efter minst 3 månaders övervakad sjukgymnastik eller om de inte nådde sin önskade aktivitetsnivå efter denna period. Men vi vet inte hur deras korsband såg ut på magnetröntgen.
När är det större risk att jag inte kommer att ha nytta av en korsbandsrekonstruktion?
Den nyligen genomförda studien av Kaarre et al. (2023) fann att 44% av de över 16 000 personer som ingick i studien inte uppnådde den minsta viktiga förändringen på delskalorna KOOS Sport/Rec och Quality of Life. De fann att yngre patienter, kvinnor och de med högre utgångsvärden på dessa 2 KOOS-delskalor hade högre odds för att inte nå Minimal Important Change 1 år efter sin korsbandsrekonstruktion. Broskskador var dessutom relaterade till högre odds för att inte uppnå Minimal Important Change.
Är det någon skillnad i utfall mellan kvinnor och män? Och hur är det med åldern?
Ja, enligt studien av Kaarre et al. (2023). Detta kan dock också påverkas av skillnader i de rehabiliteringsstrategier som används samt skillnader i självförtroende och psykosociala hinder. Yngre patienter hade högre odds för att inte uppnå Minimal Important Change. Detta kan bero på att de kan ha högre krav på knäet än äldre patienter, som kan ha lägre förväntningar på knäets funktion efter en främre korsbandsrekonstruktion.
Prata nördigt med mig
Dessa resultat skiljer sig från andra stora studier, t.ex. KANON-studien. I denna studie konstaterades en ökad risk för mediala meniskrupturer hos patienter som randomiserats till rehabilitering plus valfri främre korsbandsrekonstruktion efter 5 år (men inte efter 2 år). Detta kan förklaras av att i KANON-studien räknades en del av operationerna per enskild menisk, så en meniskoperation på både den mediala och den laterala menisken räknades två gånger. Men också på grund av den längre uppföljningen. Med tiden kan fler traumatiska händelser inträffa i knäet, vilket kan leda till att meniskrupturerna blir symtomatiska med tiden.
Budskap att ta med sig hem
Tidig främre korsbandsrekonstruktion skyddar inte menisken mer än rehabilitering plus fördröjd valfri främre korsbandsrekonstruktion. Antalet meniskingrepp hos patienter med främre korsbandsskada som behandlas med rehab skiljer sig inte från dem som genomgår tidig främre korsbandsrekonstruktion. Din patient bör därför inte vara rädd för att skada sin menisk mer genom att följa konservativ rehab
Referens
Ytterligare referenser
LÄR DIG ATT OPTIMERA REHAB- OCH RTS-BESLUT EFTER ACL-REKONSTRUKTION
Anmäl dig till detta kostnadsfria webbseminarium och Bart Dingenen, ledande expert på korsbandsrehabilitering, kommer att visa dig exakt hur du kan bli bättre på att fatta beslut om korsbandsrehabilitering och återgång till idrott
