Forskning
Huvud/nacke
15 april 2024
Nacksmärta: Effektivitet av Dry Needling plus träning jämfört med manuell terapi plus träning
Inledning
Mekanisk nacksmärta är ett vanligt förekommande tillstånd som i hög grad kan påverka en individs fysiska välbefinnande och livskvalitet. Nacksmärtan kan bero på en mängd olika faktorer, men saknar ett tydligt underliggande medicinskt problem (som till exempel ett diskbråck). Därför kallas det också ospecifik nacksmärta. Man tror att smärtan uppstår i leder, ligament eller muskler i nackregionen, men den kan också bero på hållning, repetitiva aktiviteter eller psykosociala och beteendemässiga faktorer. Det finns många behandlingsalternativ, men enligt gällande riktlinjer för klinisk praxis rekommenderas manuell terapi och/eller torr nålning i kombination med scapulothorakala övningar vid nacksmärta med nedsatt rörlighet. Det är dock inte känt om behandlingen är överlägsen, eftersom få studier direkt jämförde manuell terapi med torr nålning. I den här studien jämfördes därför torr nålning plus träning med manuell terapi plus träning för att förbättra intensiteten och begränsningarna av nacksmärta.
Metoder
I denna studie rekryterades personer med mekanisk nacksmärta (eller ospecifik nacksmärta) från ett bekvämlighetsurval av personer som besökte en fysioterapiklinik i Indiana. De led av intermittent eller konstant nackvärk.
Två grupper jämfördes i denna RCT. Den första gruppen fick manuell terapi plus träning medan den andra gruppen fick torr nålning plus träning. Båda grupperna fick sju 30-minutersbehandlingar under 6 veckor, där 15 minuter ägnades åt antingen manuell terapi eller torr nålning och de övriga 15 minuterna åt att utföra övningarna.
De personer som randomiserades till manuell terapi plus träning fick tre tryckmanipulationer riktade mot cervikothorakal övergången, övre bröstryggen och mellersta bröstryggen. De genomgick också cervikal mobilisering i det mest hypomobila segmentet och segmenten ovanför och under detta hypomobila cervikala ryggradssegment. Dessa mobiliseringar var centrala posterior-anteriora glidningar och unilaterala posterior-anteriora glidningar.
I den grupp som randomiserats till att få torr nålning plus träning låg deltagarna på mage medan läkaren riktade in sig på den bakre muskulaturen i halsryggen. De palperade för att hitta triggerpunkter i följande 5 muskler som är fästa vid hals- och bröstryggen:
- Rectus capitis posterior (större och mindre)
- Splenius Capitis och Cervicis
- Cervikal Multifidus
- Övre trapezius
- Levator Scapulae
Alla dessa muskler nålades, oavsett om de hade symtom vid palpation eller inte. På så sätt fick de minst 10 och högst 20 nålar.
De övningar som båda grupperna utförde var:
- Liggande djup nackflexor huvudlyft
- Aktivt rörelseomfång i halsryggen
- Sittande stretch av övre trapezius
- Stärkning av mellersta trapezius i liggande ställning
- Stärkande av nedre trapezius i liggande ställning
Det primära resultatet var skillnaden mellan grupperna på Neck Disability Index. Här beräknas en maximal poäng på 50 som en procentsats, där högre poäng indikerar mer funktionsnedsättning. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för ospecifik nacksmärta är 5,5 poäng av 50 eller 11%. Utfallet bedömdes vid baslinjen, efter 2 veckor, vid utskrivning (efter 7 behandlingstillfällen) och 12 veckor efter utskrivning.
Sekundära utfall inkluderade:
- Numeric Pain Rating Scale (NPRS) för att bedöma smärta,
- Patientspecifik funktionsskala (PSFS) för att mäta en funktion som var relevant för patienten,
- Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) för att bedöma rädsla för smärta och undvikande av rörelser i halsryggen under fysiska aktiviteter;
- Deep Neck Flexor Endurance Test (DNFET) för att bedöma muskelstyrkan i de djupa nackböjarna; och
- Global Rating of Change (GROC) för att bedöma självupplevd förbättring.
Resultat
Totalt 78 deltagare rekryterades och 40 slumpades till att få manuell terapi plus träning medan 38 slumpades till torr nålning plus träning. Grupperna var likartade i början av studien.
Båda grupperna hade jämförbara poäng på Neck Disability Index på cirka 28 poäng vid baslinjen. Den primära resultatanalysen visade att båda grupperna förbättrades. Gruppen som fick manuell terapi plus träning förbättrades dock i större utsträckning, vilket resulterade i en signifikant skillnad mellan grupperna till förmån för manuell terapi plus träning efter 2 veckor, vid utskrivning och 3 månader efter utskrivning. Denna skillnad mellan grupperna översteg den minimala kliniskt viktiga skillnaden på 11 poäng för Neck Disability Index vid 3 månader.
Förbättringarna inom gruppen för manuell terapi plus träning översteg också den minimala kliniskt viktiga skillnaden på 11 poäng vid alla tidpunkter (2 veckor, utskrivning och 3 månader). I gruppen som behandlades med torr nålning plus träning översteg förbättringarna inom gruppen endast den minimala kliniskt viktiga skillnaden på 11 poäng vid utskrivningen, men detta gällde inte vid 3-månadersbedömningen, eftersom poängen vid utskrivningen var lägre än poängen vid 3-månadersuppföljningen.
Inga allvarliga biverkningar rapporterades. Endast ett fåtal mindre biverkningar rapporterades i båda grupperna, vilket framgår av bilden nedan.
Alla sekundära resultatanalyser stödde resultaten av överlägsna resultat i gruppen som fick manuell terapi plus träning, med undantag för Deep Neck Flexor Endurance Test där båda grupperna förbättrades lika mycket. Detta beror sannolikt på att båda grupperna deltog i samma övningar och dessutom specifikt utförde övningen för att stärka den djupa nackflexorn.
Intressant nog deltog de deltagare som hade fått manuell terapi i färre sessioner, även efter utskrivningen, än de som ingick i gruppen som fick torr nålning plus träning. Detta är viktigt eftersom manuell terapi ofta kritiseras för att göra patienterna beroende av behandlingen. Detta har dock inte studerats här, men det ger en viktig insikt för att bemöta denna kritik.
GROC visade ett resultat på +6 i gruppen som fick manuell terapi plus träning och detta motsvarade det maximala resultatet på +7, vilket innebär att denna grupp bedömde sina besvär som mycket bättre än de var vid baslinjen.
Frågor och funderingar
De manuella behandlingsinsatserna var delvis föreskrivande och delvis pragmatiska. I en pragmatisk studiedesign kan den behandlande klinikern välja hur en person ska behandlas baserat på undersökningsresultaten för den specifika patienten, medan klinikern i föreskrivande studier endast kan tillämpa en förutbestämd behandlingsteknik. Den första liknar mer klinisk praxis eftersom den är inriktad på specifika funktionsnedsättningar som konstaterats.
Inkonsekventa och dåliga resultat av manuell terapi anses bero på de normativa metoder som används i studier. (Short, 2023) Detta kan vara nödvändigt för att förbättra den interna validiteten och följa den medicinska forskningsmodellen, men det försummar den kliniska praktiken där man inte kan arbeta med en standardiserad metod som passar alla behandlingar. Precis som i skolan har du förmodligen lärt dig att göra en undersökning och att använda resultaten för att fastställa din behandlingsväg, som du anpassar utifrån förändringar i besvären under resans gång. Så varför skulle du överhuvudtaget använda samma teknik på alla patienter med ospecifik nacksmärta på kliniken? Därför förstår jag varför den aktuella studien kombinerade båda tillvägagångssätten, å ena sidan för att passa en RCT-design och å andra sidan för att verkligen försöka likna klinisk praxis så mycket som möjligt i denna rigorösa studiedesign.
Det intressanta med den här studien var att interventionen delades upp i två delar: 15 minuter av antingen manuell terapi eller torr nålning och 15 minuter av träning. Ofta ser vi i forskning att när en intervention jämförs med en annan, tar interventionerna oftast upp en stor del av den schemalagda tiden. Här varade interventionerna lika länge som övningarna, och enligt min mening kan detta vara värdefullt eftersom mycket av kritiken mot användningen av manuell terapi och torr nålning beror på interventionernas passiva karaktär. Här påpekar författarna att det är lika viktigt att göra övningar och att det i sin tur kan vara viktigt att översätta detta budskap till patienten.
Eftersom jag själv är manuell terapeut tyckte jag att det var intressant att lära mig mer om de metoder som användes i den här studien. Det enda jag undrade var varför gruppen med torr nålning hade minst 10 nålade ställen i de 5 muskler som anges ovan, oavsett symtom. Kanske hade vissa deltagare inga triggerpunkter och behövde därför inte torr nålning, vilket kan förklara varför gruppen med torr nålning fick sämre resultat. Det är möjligt att deltagarna hade vissa rörlighetsproblem som svarade bra på de passiva ledmobiliseringarna, men det är osäkert eftersom detta inte var något inklusionskriterium. Å andra sidan gjorde randomiseringen att grupperna var lika vid baslinjen, men det bedömdes inte i förväg vad som var den främsta orsaken till nacksmärtan, oavsett om det var nedsatt rörlighet eller styrka, och detta kan vara en begränsning.
Prata nördigt med mig
Försöket registrerades och inga avvikelser från protokollet förekom. Studien rapporterades i enlighet med CONSORT-riktlinjerna.
De behandlande klinikerna fick tre timmars utbildning för att säkerställa att de behandlade deltagarna på ett standardiserat sätt. De hade i genomsnitt arbetat som kliniker i 7,4 år och hade i genomsnitt 5,6 års erfarenhet av torr nålning. Utfallsbedömaren var blindad för deltagarens grupptillhörighet och utbildades i datainsamlingen under 3 timmar. De hade i genomsnitt 11 års erfarenhet.
En beräkning av urvalsstorleken gjordes i förväg och visade att det krävdes minst 30 deltagare per grupp för att uppnå en minimal klinisk förbättring på 11 procentenheter på Neck Disability Index. Gruppen som fick manuell terapi plus träning hade förbättrats mer på Neck Disability Index jämfört med gruppen som fick torrnålsbehandling plus träning efter 3 månader och var därför överlägsen torrnålsbehandling plus träning. Denna skillnad till förmån för manuellterapigruppen var större än den minimala kliniskt viktiga skillnaden 3 månader efter utskrivning.
Budskap att ta med sig hem
I denna studie jämfördes manuell terapi i kombination med övningar med torr nålning i kombination med övningar för ospecifik nacksmärta. Resultaten visade på överlägsna effekter på självrapporterad nackbesvärsrelaterad funktionsnedsättning vid 2 veckor, utskrivning och 3 månader. Dessa effekter låg över den minimala viktiga skillnaden vid alla tidpunkter. Därför var manuell terapi i kombination med träning mer effektiv på kort och medellång sikt än torr nålning plus träning.
Referens
Ytterligare referens
100% GRATIS HUVUDVÄRKSPROGRAM FÖR HEMTRÄNING
Ladda ner detta GRATIS hemträningsprogram för dina patienter som lider av huvudvärk. Bara skriv ut den och ge den till dem för att de ska kunna utföra dessa övningar hemma
