Inledning

Aktuella riktlinjer för kronisk nacksmärta förespråkar manuell terapi i kombination med träningsterapi. Olika riktlinjer ger motstridiga rekommendationer om torr nålning vid nacksmärta. Syftet med denna studie var att fastställa nyttan av att lägga till dry needling (DN) till riktlinjebaserad fysioterapi.

Metoder

En tvåarmad randomiserad kontrollerad studie genomfördes med dold allokering och blind bedömning av resultatet. Studien var förhandsregistrerad på clinicaltrials.gov. Deltagare mellan 18-65 år med minst tre månaders nacksmärta utan större strukturell patologi inkluderades. En nacksmärta med en intensitet på minst 3 av 10 och en funktionsnedsättning på minst 15 av 100 poäng på Neck Disability Index (NDI) krävdes. Patienter med eventuella kontraindikationer uteslöts. Tre sjukgymnaster utförde behandlingen på olika platser och utbildades av den ansvariga utredaren för att standardisera behandlingen.

Deltagarna randomiserades till antingen riktlinjebaserad sjukgymnastik (PT) eller riktlinjebaserad sjukgymnastik plus torrnålsbehandling (PT+DN). Båda grupperna fick 4-6 konsultationer under 4 veckor med en genomsnittlig varaktighet på 40 minuter.

Syftet med interventionerna var att minska nacksmärtan, stärka nacken och övre delen av ryggen, öka ROM och utbilda patienterna om deras tillstånd. Deltagarna i PT+DN-gruppen fick DN på övre och mellersta trapezius, cervikal multifidi, splenius cervicis och levator scapulae i slutet av varje session när hyperalgesiska och hyperirriterande knutor upptäcktes.

De primära utfallsmåtten var genomsnittlig smärtintensitet under de senaste 24 timmarna, den senaste veckan och NDI. Dessa mättes en månad efter randomisering. Ytterligare sekundära resultat registrerades efter 3 och 6 månader.

Urvalsstorleken beräknades på förhand och säkerställde en styrka på 90% för att upptäcka en genomsnittlig skillnad på 2 poäng på NRPS efter en månad.

Resultat

De flesta deltagarna var kvinnor (72%) och rapporterade en måttlig nivå av nacksmärta under de senaste 24 timmarna (6,6/10 NRPS). Signifikanta minskningar av den genomsnittliga smärtintensiteten under de senaste 24 timmarna och den senaste veckan kunde ses i båda grupperna efter en månad. Vid denna månad var PT+DN något överlägset - men inte kliniskt betydelsefullt - för den genomsnittliga smärtintensiteten under de senaste 24 timmarna jämfört med PT (3,72 ±1,11 jämfört med 2,16 ±0,95) och den genomsnittliga smärtintensiteten under den senaste veckan (3,37 ±1,22 jämfört med 2,17 ±0,84). Inga skillnader mellan grupperna kunde konstateras mellan alla andra utfallsmått och tidpunkter.

Samspelet mellan grupp och tid för funktionsnedsättning var obetydligt efter en månad och inga skillnader noterades mellan PT och PT+DN.

Explorativa sekundära resultatmått resulterade inte i några skillnader mellan grupperna.

Inga allvarliga eller betydande biverkningar rapporterades.

Frågor och funderingar

Detta är den första pragmatiska (högkvalitativa) RCT-studien där patienter fick riktlinjebaserad fysioterapi för kronisk nacksmärta.

Inga kliniskt betydelsefulla effekter kunde påvisas genom att lägga till torr nålning till behandlingen. Detta är ett ganska överraskande resultat - eftersom de flesta studier som jämför behandling A med behandling A+B ger större effekter för den senare. Detta förklaras av ökad uppmärksamhet, kontextuella effekter eller möjligen andra (icke)specifika behandlingseffekter.

Man kan fråga sig om torrnålning kan vara effektivt mot kronisk smärta i allmänhet. Försökspersonerna hade i genomsnitt haft nacksmärtor i 36 respektive 41 månader i PT-gruppen och PT+DN-gruppen. Författarna nämner att "booster session" kan underlätta ett långsiktigt upprätthållande av de positiva effekterna. De noterade effekterna var dock för små för att kunna anses vara viktiga. Låt oss säga att det finns en meningsfull effekt av att lägga till torr nålning, är det värt din tid? De flesta av oss är upptagna kliniker. Har du tid över efter att ha tagit itu med riktlinjebaserade rekommendationer som utbildning, manuell terapi och träning?

Prata nördigt med mig

Låt oss gå in på studiens styrkor: studien var förregistrerad, bedömare och statistiker var blindade, forskarna beräknade den statistiska styrkan på förhand (90%), rekommendationer från riktlinjer för klinisk praxis användes för behandling (vilket ökar den externa validiteten), de hade förutbestämda kliniskt viktiga skillnader för de primära utfallsmåtten, försökspersonerna analyserades med hjälp av "intention to treat-analys" och deltagarna randomiserades.

Naturligtvis har denna rättegång också vissa begränsningar. Deltagarna var inte blindade, vilket innebär att PT+DN-gruppen var väl medveten om att de fick torr nålning. I vissa studier används sham-needling, men det finns en del frågetecken kring trovärdigheten i detta. Avsaknaden av blindning skulle möjligen kunna leda till bättre resultat i DN-gruppen, men så var inte fallet. Behandlingarna gavs av tre utbildade sjukgymnaster, och man kan inte med säkerhet säga att resultaten skulle vara likvärdiga om behandlingarna gavs av deras egen vårdpersonal.

När man tittar på resultatmåtten är det tydligt att det fanns flera sekundära resultatmått. Detta kan vara ett problem eftersom risken för falska negativa och falska positiva resultat ökar ganska brant när man lägger till åtgärder. Studien hade inte tillräcklig styrka för andra utfallsmått än ett primärt utfallsmått (smärtintensitet) vid en tidpunkt (1 månad).

Budskap att ta med sig hem:

• Riktlinjebaserad fysioterapi är effektiv för behandling av kronisk nacksmärta
• Att lägga till torr nålning till dessa riktlinjer resulterade inte i överlägsna resultat

Referens

Stieven, F. F., Ferreira, G. E., Wiebusch, M., de Araújo, F. X., da Rosa, L. H. T., & Silva, M. F. (2020). Torr nålning i kombination med riktlinjebaserad fysioterapi ger ingen extra fördel vid behandling av kronisk nacksmärta: en randomiserad kontrollerad studie. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(8), 447-454.