Inledning

Cervikal radikulopati (CR) är ett vanligt tillstånd som uppstår till följd av mekanisk kompression av en nerv. Det kan leda till neuropraxi (nervpåverkan utan axonal skada) samt kemisk irritation av nervrotsnivån. Den kliniska bilden varierar kraftigt mellan patienter, vilket gör att anamnesen ensam har begränsat diagnostiskt värde. Även om flera kliniska tester har föreslagits för att stödja diagnostiken har inget av dem visat tillräcklig validitet när det används helt för sig.

År 2023 föreslog Wainner et al. ett kliniskt kluster med fyra tester (ULNT1, Spurlings test, test av cervikal distraktion samt cervikal rörelseförmåga < 60° på den symtomatiska sidan). Men det här klustret har ännu inte genomgått extern validering, vilket betyder att dess diagnostiska förmåga inte har testats i bredare och mer heterogena populationer med varierande sjukdomsgrad och demografiska egenskaper.

Denna studie syftade till att externt validera Wainner-klustret för diagnostik av cervikal radikulopati och att undersöka om ett alternativt testkluster skulle kunna uppnå en bättre diagnostisk träffsäkerhet.

Metoder

Denna prospektiva studie om diagnostisk träffsäkerhet inkluderade en på varandra följande grupp patienter som sökte för nacksmärta och/eller cervikala radikulära symtom, i samband med rutinmässig diagnostisk osäkerhet. Studien följde 2015 års riktlinjer för rapportering av diagnostisk träffsäkerhet (STARD). 

Deltagare

På varandra följande patienter som remitterades till en neurokirurgisk avdelning med långvarig (≥ 3 månader) nacksmärta och/eller symtom som tyder på cervikal radikulopati. Beredda deltagare var i åldern 18–65 år, hade måttlig smärta (VAS 30–79/100) och nackrelaterad funktionsnedsättning (NDI ≥ 20 %), och genomgick en standardiserad diagnostisk utredning inklusive MRT. Patienter med tidigare cervikal kirurgi, betydande trauma, cervikal myelopati, allvarliga samsjukligheter, graviditet eller oförmåga att kommunicera på franska exkluderades.

Index-test 

Tolv kliniska tester och anamnesfynd utvärderades mot referensstandard samma dag. Dessa omfattade modifierat Bakodys tecken, Spurlings test (provokation av nack- och arm-symtom), cervikal distraktionstest, fyra neurodynamiska tester för övre extremiteten (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), cervikal rotation <60°, asymmetrisk cervikal ROM, ålder >48 år och symtomduration <62 veckor. Klinisk testning utfördes av en blindad, erfaren fysioterapeut som använde fördefinierade kriterier för positiva, negativa eller icke avgörbara (indeterminate) resultat.

Eftersom ålder och symtomduration är kontinuerliga variabler användes analys av receiver operating characteristic (ROC)-kurvor för att fastställa de tröskelvärden som bäst skiljde mellan patienter med och utan cervikal radikulopati. De framtagna cut-off-värdena (ålder >48 år och symtomduration <62 veckor) gjorde att dessa variabler kunde omvandlas till binära diagnostiska prediktorer för efterföljande analyser. 

Alla indexundersökningar klassificerades som positiva eller negativa enligt i förväg fastställda kriterier, medan undersökningar som inte kunde genomföras på grund av patientens intolerans bedömdes som oklara.

Referensstandarder 

Referensdiagnosen fastställdes av en neurokirurg med 15 års erfarenhet, som var blindad för resultaten från indextesterna. Cervikal radikulopati diagnostiserades utifrån kombinationen av förenliga kliniska fynd (dermatomal radikulär smärta och/eller neurologiska tecken) samt MRT-fynd som visade nervrotskompression eller -irritation på motsvarande cervikala nivå.

Analys 

Först jämförde författarna grupperna med cervikal radikulopati (CR) och utan CR när det gällde baslinjeegenskaper hos deltagarna. Kontinuerliga variabler (t.ex. ålder) beskrevs med medelvärde och standardavvikelse, medan kategoriska variabler (t.ex. kön) redovisades som frekvenser och procent. Jämförelser mellan grupper gjordes med Wilcoxon rank-sum test för kontinuerliga variabler och med chi-två-test eller Fishers exakta test för kategoriska variabler, beroende på urvalsstorleken. Det här steget syftade till att undersöka skillnader i baslinjen mellan grupperna.

Därefter utvärderades varje kliniskt tests diagnostiska träffsäkerhet med hjälp av 2 × 2-kontingenstabeller, som togs fram mot referensstandarden, enligt illustrationen nedan:

Utifrån dessa tabeller beräknades sensitivitet och specificitet. Sensitivitet beskrev andelen patienter med CR som testade positivt, medan specificitet beskrev andelen patienter utan CR som testade negativt.

Sannolikhetskvoter togs därefter fram med hjälp av standardformler. Det positiva sannolikhetskvotsförhållandet (LR+) beräknades som sensitivitet / (1 − specificitet) och speglar i vilken utsträckning ett positivt test ökar sannolikheten för CR. Det negativa sannolikhetskvotsförhållandet (LR−), beräknat som (1 − sensitivitet) / specificitet, anger i vilken utsträckning ett negativt test minskar sannolikheten för CR.

Sedan skattades post-test-sannolikheter med hjälp av Bayes’ teorem, där man tog hänsyn till pre-test-sannolikheten (dvs. andelen CR i urvalet) samt likelihood ratios. För positiva och negativa testresultat beräknades post-test-sannolikheter med följande ekvationer:

Eftertest-sannolikhet (positivt test) = (förtest-sannolikhet × LR+) / [(förtest-sannolikhet × LR+) + (1 − förtest-sannolikhet)]

Eftertest-sannolikhet (negativt test) = (förtest-sannolikhet × LR−) / [(förtest-sannolikhet × LR−) + (1 − förtest-sannolikhet)]

Dessutom gjordes analyser av receiver operating characteristic (ROC)-kurvor för kontinuerliga variabler (ålder och symtomduration) för att ta fram optimala gränsvärden. Flera tröskelvärden testades, och de värden som gav bäst balans mellan sensitivitet och specificitet valdes.

För det första studieobjektivet validerade författarna den befintliga kliniska prediktionsregeln enligt Wainer genom att ta fram kombinationer av positiva fynd (1 av 4, 2 av 4, 3 av 4 och 4 av 4 positiva tester). För varje kombination räknades mått på diagnostisk träffsäkerhet om, inklusive sensitivitet, specificitet, likelihood-kvoter och sannolikheter efter testet.

För det andra målet utvecklade författarna en ny klinisk prediktionsregel. Inledningsvis bedömdes varje variabel enskilt med hjälp av 2 × 2-analyser, och endast de som visade potentiellt diagnostiskt värde (LR+ > 1,5 och/eller LR− < 0,5) behölls. Därefter användes en bakåtriktad stegvis logistisk regressionsmodell för att identifiera oberoende prediktorer, där variabler inkluderades i modellen vid p < 0,10 och togs bort vid p > 0,15. Till sist kombinerades de variabler som behölls för att skapa ett nytt kluster för diagnostik av cervikal radikulopati.

Resultat

Studien omfattade 85 deltagare, varav 31,7% (n = 27) hade en cervikal radikulopati-diagnos (CR). Gruppen utan CR bestod av 58 deltagare, inklusive 42 med nacksmärta utan en cervikal radikulopati-diagnos, 12 med instängning av perifer nerv och 4 med diffus axelsmärta. Andelen kvinnliga deltagare var högre i gruppen utan CR, medan symtomdurationen var längre hos deltagare med CR.

Den diagnostiska träffsäkerheten för de 12 utvalda kliniska testerna presenteras i tabell 2, inklusive deras sensitivitet, specificitet, likelihood-ratio och post-test-sannolikheter. Bland de enskilda testerna sågs den högsta sensitiviteten (96,3 %) för kriteriet minst ett positivt övre extremitets-neurodynamiskt test (ULNT) av fyra.

Spurling-armens smärttest visade den högsta specificiteten (98,3 %) och ett positivt likelihood ratio (LR+) på 34,37, vilket motsvarar en posttest-sannolikhet på 94,1 % efter ett positivt resultat. Omvänt var cervikal distractionstest det mest effektiva enskilda testet för att utesluta CR, med en negativ posttest-sannolikhet på 11,9 %.

För att bedöma den diagnostiska validiteten i Wainner-testklustret undersökte författarna olika kombinationer av positiva fynd. Det mest känsliga kriteriet var att minst ett av de fyra testerna var positivt, medan det mest specifika krävde att alla fyra testerna var positiva. Intressant nog, när inget av de fyra testerna var positivt, uteslöts alla fall av CR korrekt (LR− = 0; posttest-sannolikhet = 0%). Omvänt, när alla fyra testerna var positiva, närmade sig den positiva likelihoodkvoten oändligheten, vilket gav en posttest-sannolikhet på 100%. Men att kräva att alla fyra testerna var positiva identifierade bara 17,9% av patienterna med CR, vilket visar begränsad sensitivitet trots utmärkt specificitet.

För att uppfylla studiens andra syfte genomförde författarna en bakåtriktad stegvis regressionsanalys på åtta kandidatvariabler: test för abduktion av axeln, cervikal distraktionstestr, Spurlings nacksmärttest, Spurlings arm-smärttest och de fyra ULNT. Analysen pekade ut tre variabler som ingick i den slutliga diagnostiska modellen:

• Modifierat test för abduktion i axeln
• Spurlings test för armvärk
• Två eller fler positiva ULNT:er av fyra

Det här förenklade diagnostiska klustret visade lovande diagnostisk träffsäkerhet. När ingen av de tre kriterierna var uppfylld var alla fall av CR korrekt uteslutna. Omvänt, när alla tre kriterierna var uppfyllda var det positiva likelihood ratio oändligt, vilket gav en posttest-sannolikhet på 100%. Ett resultat med två positiva fynd av de tre gav ett LR+ på 7,06 och ett LR− på 0,17.

Viktigt är att den förenklade tre-test-modellen, jämfört med den ursprungliga Wainner-klustret, förbättrade sensitiviteten vid dess högsta diagnostiska tröskel. När alla tre tester behövde vara positiva identifierades 37% av patienterna med cervikal radikulopati – det är mer än en fördubbling jämfört med den ursprungliga fyra-test-kategorin (17,9%) – samtidigt som specificiteten var helt perfekt.

Frågor och funderingar

De testförhållanden som studieförfattarna föreslår tyder på att den här nya klusteringen kan vara användbar både för att utesluta och för att bekräfta cervikal radikulopati. När ingen av de tre kriterierna är positiv stämde bedömningen för samtliga fall av cervikal radikulopati när det gällde att utesluta tillståndet, medan förekomst av alla kriterier gav en regel-in-nivå på 100%.

I klinisk praxis är dock testresultat sällan så tydliga. Enskilda testfynd måste därför tolkas i kombination för att kunna stödja den kliniska bedömningen på ett bättre sätt. Tester med hög sensitivitet är särskilt värdefulla för att utesluta diagnosen cervikal radikulopati, t.ex. cervikal distraktionstest och modifierat test för abduktion av axeln. Det bör dock noteras att båda är symtomlindrande manövrar. Därför kan patienter som är symtomfria i vila inte få någon respons, vilket kan försämra testens diagnostiska träffsäkerhet i praktiken.

Känsliga tester, som ULNT, är särskilt användbara för att utesluta radikulopati. I den här studien gav åtminstone ett positivt ULNT bland de fyra testade en sensitivitet på 96,3% och ett negativt likelihood ratio på 0,08. Som jämförelse visade nackdistraktionstestet och det modifierade testet för axelabduktion sämre förmåga att utesluta, med LR−-värden på 0,29 respektive 0,36. Detta tyder på att ULNT är ett särskilt värdefullt kliniskt verktyg, särskilt hos patienter med otydliga symtombilder där cervikal påverkan kan bidra till symtom från övre extremiteten.

ULNT är särskilt relevanta eftersom cervikala besvär kan efterlikna perifera besvär i rörelseapparaten. De bör därför ingå i bedömningen av patienter som söker för oklara symtom från övre extremitet. Neuromeningeal testing kan hjälpa till att identifiera neural mekanokänslighet och stödja den kliniska problemlösningen. Därefter kan cervikal distraktion och Spurlings test användas i kombination för att ytterligare bedöma om halsryggen kan vara en möjlig källa till påverkan eller inspärrning av en nervrots.

Prata nördigt med mig

För att ta fram en ny klinisk prediktionsregel (CPR) använde författarna en stegvis logistisk regressionsmetod. Metoden startar med en uppsättning kandidatvariabler (i det här fallet kliniska tester) och väljer eller tar sekventiellt bort prediktorer utifrån statistiska kriterier för att identifiera den modell som bäst predikterar utfallet (diagnosen cervikal radikulopati). I grunden syftar stegvis regression till att hitta den minsta kombinationen av variabler som predikterar utfallet på bästa sätt inom studiens datamängd.

En begränsning med det här upplägget är att det prioriterar statistisk optimering framför klinisk tolkbarhet och reproducerbarhet. Eftersom variabelurvalet styrs av statistisk signifikans i ett enskilt urval kan den resulterande modellen överanpassa data och överskatta den diagnostiska prestationen. Särskilt sällsynta eller urvalsspecifika mönster kan få oproportionerligt stor påverkan på variabelurvalet, vilket leder till instabila eller icke-reproducerbara resultat.

Därför bör fynd som kommer från stegvis regressionsanalys tolkas som beroende av urvalet och i första hand som explorativa. Den resulterande diagnostiska prestationen kan därför bli orealistiskt positiv och inte fullt ut generaliserbar till andra patientgrupper.

Dessutom kan stegvis regression utesluta kliniskt relevanta tester om de inte ger något oberoende prediktivt värde utöver de andra variablerna i modellen. Till exempel, även om den cervikala distraktionen i det här urvalet visade hög sensitivitet (88,89 %), togs den inte med i den slutliga modellen. Detta beror sannolikt på statistisk redundans, eftersom den inte tillför någon ytterligare oberoende information när andra korrelerade tester (t.ex. Spurlings test och ULNT) ingår. Dessa tester kan spegla överlappande begrepp, som cervikal nervrots mekanokänslighet, vilket bidrar till multikollinearitet mellan prediktorerna.

Därför är extern validering avgörande för att kunna bedöma hur robust och generaliserbar den föreslagna kliniska prediktionsregeln är. Även om den diagnostiska träffsäkerheten för den ursprungliga Wainner-klustret verkar vara i stort sett jämförbar med den som rapporteras i den här studien, begränsar dess låga sensitivitet när det gäller att identifiera cervikal radikulopati (17,9% när alla fyra tester är positiva) dess kliniska nytta. Det nya föreslagna klustret kan förbättra den diagnostiska prestationen, men dess validitet är fortfarande beroende av replikation i oberoende urval.

Budskap att ta med sig hem

• Inget enskilt kliniskt test kan på ett tillförlitligt sätt varken inkludera eller utesluta cervikal radikulopati. Din diagnostiska säkerhet förbättras genom att kombinera anamnesen, neurologiska fynd och en kluster av fysiska undersökningstester.
• Tester för neurodynamik i övre extremiteten (ULNT) är fortfarande ett av de mest värdefulla screeningverktygen för cervikal radikulopati. Deras höga sensitivitet innebär att ett negativt ULNT avsevärt minskar sannolikheten för att cervikala nervrötter är involverade.
• Spurling’s armtest visade utmärkt specificitet, vilket gör det särskilt användbart för att utesluta cervikal radikulopati när testet är positivt.
• Den föreslagna tretestklustret (modifierad axelabduktionsprövning, Spurlings arm-smärtetest och ≥2 positiva ULNT:er) identifierade fler patienter med cervikal radikulopati än det ursprungliga Wainner-klustret, samtidigt som det behöll mycket god förmåga att utesluta (rule-in).
• Eftersom den nya kliniska prediktionsregeln togs fram med stegvis logistisk regression i en enda kohort bör dess diagnostiska träffsäkerhet tolkas med viss försiktighet tills den har validerats externt i oberoende populationer.
• Cervikal radikulopati kan likna besvär i axeln och inklämningstillstånd i perifera nerver. Att ta med cervikal screening och neurodynamiska tester i bedömningen av patienter med oförklarade symtom i övre extremitet kan hjälpa till att upptäcka påverkan på cervikala nervrötter och vägleda lämplig behandling.

Referens

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. En oberoende validering av en klinisk prediktionsregel för diagnostik av cervikal radikulopati med radikulär smärta. Braz J Phys Ther. 2026 maj–jun;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Publicerad online 2 maj 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.