Inledning

Instabilitet i ländryggen anses vara en viktig orsak till undergrupper av ländryggsbesvär (prevalens 13-33%) och missas ofta i klinisk praxis. Instabilitet definieras som en minskad förmåga hos de spinala stabilisatorerna att bibehålla den neutrala zonen inom de fysiologiska gränserna för rörelse. Hittills har kliniker som diagnostiserar klinisk instabilitet i ländryggen mest förlitat sig på medicinsk bilddiagnostik, vilket är ganska anmärkningsvärt med tanke på att denna bilddiagnostik förutsätter strukturell instabilitet. Fynd vid medicinsk bilddiagnostik motsvarar dock inte alltid patologin och därför kan denna guldstandard ifrågasättas. Vi lyfter fram denna artikel eftersom den gjorde en betydande insats för att undersöka inte så mycket strukturell utan snarare klinisk ländryggsinstabilitet (CLI) utifrån flera resultat och tester som föreslagits i litteraturen tidigare.

Metoder

En tvärsnittsstudie genomfördes med 200 deltagare mellan 40-60 år med ländryggsbesvär under en period på 3 månader. Patienterna delades in i två grupper: en CLI-grupp och en grupp med andra ryggradssjukdomar.

Ett kluster av 4 tester för att diagnostisera klinisk ländryggsinstabilitet utfördes av en sjukgymnast:

• Tecken på oro: Ett positivt test var en känsla av "kollaps" i nedre delen av ryggen med plötslig uppkomst av ländryggssmärta under ADL-aktiviteter under den senaste veckan.
• Instabilitetsfångst med och utan ADIM-manöver (abdominal drawing in maneuver): Böj dig framåt så långt som möjligt från stående och återgå till upprätt position. Ett test var positivt när patienterna visade en begränsad förmåga att återgå till upprätt läge utan ADIM jämfört med ADIM.
• Smärtsam fångstskylt med och utan (ADIM): Patienterna låg på rygg på undersökningsbänken och ombads att lyfta båda benen så högt som möjligt och sedan sänka dem långsamt tillbaka igen. Detta test ansågs vara positivt om en plötsligt uppkommen ryggsmärta gjorde det omöjligt att sakta sänka benen utan ADIM, jämfört med förmågan att sakta sänka båda benen med ADIM.
• Prone Instability Test (PIT): Undersökaren bedömer segmentell AP-glidning till ländryggen för stelhet och smärtprovokation med patienten liggande med överkroppen i magläge och fötterna stödda på marken. Om ett smärtsamt segment hittades fick patienten sträcka på benen för att dra ihop rygg- och höftmuskulaturen. Detta test var positivt eftersom det inte framkallade någon smärta vid AP-glidning med raka ben. Klicka här för videobeskrivning.

Detta kluster testades sedan mot en egenkonstruerad referensstandard som innehöll 13 rekommenderade tecken vid anamnesupptagning och 6 fynd vid fysisk undersökning enligt förslag i tidigare studier. En ortopedisk kirurg bedömde om dessa fynd förelåg. Referensstandarden ansågs vara positiv när 7 respektive 3 tecken från anamnesen och den fysiska undersökningen förelåg.

• Historiska tecken: 1) rapporterar känslor av att "ge vika" eller att ryggen "ger vika", 2) självmanipulerande, 3) frekventa anfall eller episoder av symtom, 3) anamnes på smärtsam låsning vid vridning eller böjning av ryggraden, 4) smärta under övergångsaktiviteter, 5) smärtan ökar vid plötsliga, triviala eller milda rörelser, 6) svårigheter med att sitta utan stöd och bättre med stödd rygg, 7) värre med långvariga ställningar och minskad sannolikhet för rapporterad statisk ställning, 8) tillståndet försämras gradvis, 9) långvarig, kronisk sjukdomshistoria, 10) tillfällig lindring med ryggstöd eller korsett, 11) rapporterar frekventa episoder av muskelspasmer, 12) rädsla och minskad vilja att röra sig, och 13) rapporter om tidigare ryggskada eller trauma.
• Fynd vid fysisk undersökning: 1) tecknet på att handen går uppför låren för att återgå till upprätt position, 2) omvänd lumbopelvin rytm, 3) posteriort skjuvtest, 4) passiva intervertebrala rörelsetest, 5) aktivt test med rakt benlyft och 6) Beighton-skalan.

Resultat

Ett kluster med 3/4 positiva tester var det mest träffsäkra klustret av tester totalt sett, med den högsta LR+ (5,8) och den näst högsta specificiteten (91,7%) men den näst lägsta sensitiviteten (47,8%) och LR- (0,6). Klustret med två av fyra kliniska tester visade den näst högsta känsligheten (89,1%), LR+ (2,4) och LR- (0,2).

Prata nördigt med mig

Även om författarna har gjort en betydande insats för att studera diagnosen CLI, uppvisar denna studie flera brister. Först och främst rekryterades deltagarna från en ortopedisk avdelning på ett sjukhus, vilket kan leda till att patienter med svårare ländryggsbesvär har ingått i studien, vilket begränsar generaliserbarheten. En teknik för "bekvämlighetsurval" användes, vilket innebär att patienter rekryteras från en grupp som är lättillgänglig eller mycket intresserad av att delta. Därför kanske urvalet inte helt återspeglar alla LBP-patienter. Dessutom uteslöts patienter som inte kunde röra ländryggen aktivt på grund av svår smärta/muskelspasmer, vilket vi tror kan vara ett tecken på CLI. Det framgick inte heller om den erforderliga urvalsstorleken fastställdes i förväg eller i efterhand, och flödesschemat angav inte hur många patienter som totalt bedömdes som berättigade.

Ytterligare problem uppstår med det så kallade "gold standard"-referenstestet. Eftersom det består av flera ofullständiga tester kan vi inte säkerställa att referenstestet är en sann guldstandard, vilket kan leda till en snedvridning av den ofullständiga referensstandarden, och därför är det motiverat att vara försiktig med att tolka den diagnostiska noggrannheten hos det föreslagna klustret. Ändå var det ett bra alternativ att överväga denna sammansatta referensstandard eftersom den undvek diagnosen CLI genom strukturella fynd som utvärderats med medicinsk bilddiagnostik. Ortopedkirurgen utvärderade förekomsten av ett positivt eller negativt resultat på referensstandarden. Detta kan vara ett problem eftersom ortopedkirurger kan se annorlunda på ländryggssmärtor än vad sjukgymnaster gör. Dessutom är det osäkert om valet av 7 anamnestiska fynd och 3 fynd vid fysisk undersökning som måste föreligga för en positiv referensstandard bestämdes godtyckligt eller baserat på föreslagna bevis från litteraturen. Sist men inte minst finns risken för inkorporeringsbias eftersom vissa av indexproven utgör en del av referenstestet.

Budskap att ta med sig hem

• Ett kluster av minst 3 av 4 positiva kliniska tester visade sig vara användbart för att diagnostisera klinisk ländryggsinstabilitet, men i avsaknad av en sann klinisk guldstandard måste denna slutsats tas med försiktighet.
• Om en noggrann anamnes tas kan det föreslagna klustret bidra till att ytterligare utvärdera möjligheten att klinisk ländryggsinstabilitet föreligger.

Referens

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Klinisk nytta av ett kluster av tester som ett diagnostiskt stödverktyg för klinisk instabilitet i ländryggen. Muskuloskelet Sci Pract. 2020 dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.