Diagnostisering av Gluteus Medius senavrivningar i klinisk praxis

Inledning

Patologin i Gluteus medius spänner över ett spektrum från tendinopati och partiella bristningar till fullhudsbrott och massiva rupturer med fettrik muskeldegeneration och är vanlig hos äldre kvinnor och hos patienter som genomgått höftledsartroplastik eller trauma. Symtom rapporteras i den laterala höften och kan leda till gångstörningar och funktionsförlust. Tidig upptäckt är avgörande för att förhindra irreversibel atrofi. I denna studie undersöks därför Broken Wing Sign, ett enkelt kliniskt test för att upptäcka insufficiens i gluteus medius när konventionella ståtester eller MR inte är tillgängliga. Denna studie var nödvändig eftersom det fortfarande är svårt att ställa korrekt diagnos på bristningar i gluteus medius. Missad eller fördröjd identifiering av patologi i gluteus medius kan leda till kronisk smärta, svaghet och irreversibel muskeldegeneration. Befintliga kliniska tester, som Trendelenburg-tecknet, saknar ofta känslighet eller kan inte utföras på patienter med smärta, balansproblem eller postoperativa restriktioner, medan MRT - den nuvarande guldstandarden - är kostsam och inte alltid tillgänglig. Genom att introducera och validera Broken Wing Sign erbjuder denna studie ett enkelt, tillförlitligt och icke-viktbärande test för att tidigt upptäcka höftabduktorinsufficiens, och dess noggrannhet undersöks här.

Metoder

En prospektiv studie genomfördes mellan 2022-2025 och omfattade patienter som remitterats till specialistvård för misstänkt abduktorinsufficiens. Patienterna genomgick en klinisk bedömning av huvudförfattaren och kirurgen. Bedömningen bestod av detaljerad anamnesupptagning (identifiering av smärtkaraktäristika, tidigare höfttrauma eller operation och tecken på abduktorsvaghet) och standardtest för fysisk undersökning av höftabduktorernas funktion. Konventionella bedömningar, som Trendelenburg-tecknet och mothållen höftabduktion, utfördes när det var möjligt. Författarna noterade att många patienter inte kunde tolerera dessa bedömningar på grund av smärta, instabilitet eller postoperativa begränsningar. Broken Wing Sign användes sedan som ett icke-viktbärande alternativ.

The Broken Wing Sign beskrivs på följande sätt:

Patienten ligger på mage med knäet på det undersökta benet böjt till 90°.
Sedan ombeds patienten att aktivt sträcka ut höften mot tyngdkraften

diagnostisering av slitage på gluteus medius-senan — Från: Sierra et al: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Ett negativt Broken Wing-tecken indikerar att patienten kan lyfta låret utan att höften glider utåt (extern rotation). Detta indikerar att gluteus medius (särskilt dess främre fibrer) fungerar tillräckligt bra för att stabilisera höften och bibehålla korrekt alignment under extension. Det tyder på att abduktorernas styrka och kontroll sannolikt är bevarad, och att betydande senbristningar eller avancerad degeneration är osannolik.

Ett positivt Broken Wing Sign uppstår när benet glider in i extern rotation. Detta tyder på att gluteus medius - särskilt dess främre, internt roterande fibrer - har svårt att bibehålla höftens neutrala position, vilket leder till kompensatorisk extern rotation. Ett positivt test tyder således på svaghet eller bristning i gluteus medius-senan, eventuellt åtföljd av fettdegeneration eller atrofi, och motiverar ytterligare bedömning eller bilddiagnostik för att fastställa omfattningen av abduktorinsufficiensen.

Alla fynd korrelerades därefter med MR-resultat, som fungerade som referensstandard för att bekräfta förekomst, svårighetsgrad och fettinfiltration. Tårar klassificerades som inga, partiella, fulla eller massiva (≥3 cm retraktion). Fettinfiltrationen graderades med hjälp av Goutallier-skalan (0-4). Vidare beräknades analyser av sensitivitet, specificitet, PPV, NPV, diagnostisk oddskvot (DOR) och ROC-kurvor. Mängden extern rotation av höften vid ett positivt Broken Wing Sign analyserades som en kontinuerlig variabel för att fastställa optimala cutoffs.

Resultat

Sammanlagt 59 patienter (75 höfter) som remitterats för misstänkt abduktorinsufficiens inkluderades.Indikationerna för remiss var preoperativ THA-utvärdering (7 höfter), tidigare höfttrauma (9 höfter), smärta efter THA (28 höfter) eller kronisk lateral höftsmärta som överensstämde med smärtsyndrom i trochanter major (GTPS) (24 höfter), och 7 asymtomatiska kontralaterala höfter inkluderades också i analysen.

Ett positivt Broken Wing-tecken observerades hos 49 höfter (65% av de 75 höfter som ingick). MR-undersökningarna identifierade 55 tårar:

14 delar
13 full tjocklek
28 massiva
20 ingen rivning

Kirurgi utfördes på 35 patienter; 11 av 13 fullstora bristningar reparerades med hjälp av akillessenaugmentering och 24 av 28 massiva bristningar reparerades med hjälp av Gluteus Maximus-transfer. Alla intraoperativa fynd överensstämde med slutsatserna från magnetröntgen.

Patienter som hade ett positivt tecken på bruten vinge under undersökningen uppvisade betydligt mer fettinfiltration än de som hade ett negativt tecken på bruten vinge (24,1% +/- 11,2% vs 14,6% +/- 7,1%). Mängden fettinfiltration i gluteus medius var signifikant högre hos de patienter som hade massiva bristningar.

Den diagnostiska prestandan hos Broken Wing-tecknet för att diagnostisera bristningar i gluteus medius-senan undersöktes. Tecknet för bruten vinge visade stark diagnostisk prestanda för att identifiera bristningar i gluteus medius, med en sensitivitet på 81,8%, specificitet på 80,0% och ett positivt prediktivt värde på 91,8%. Dess diagnostiska odds ratio (17,8) indikerade tillförlitlig diskriminering mellan friska och trasiga senor. Det visade sig också vara särskilt användbart för att utesluta massiva bristningar, med ett negativt prediktivt värde på 96,1%. Dessutom var ett markant positivt resultat - när höften externt roterades med 30° eller mer - alltid kopplat till en bristning, vilket gav 100% specificitet och PPV för signifikant skada på gluteus medius.

När forskarna sedan undersökte hur vinkeln på den externa rotationen var relaterad till allvarlighetsgraden fann de att ju större rotationsvinkeln var, desto allvarligare var patologin. Höfter med bristningar uppvisade en genomsnittlig extern rotation på 20°, jämfört med 1° hos höfter utan bristningar. Höfter med massiva bristningar hade också signifikant större extern rotation under Broken Wing-bedömningen jämfört med höfter med icke-massiva bristningar (27° vs 8°). En rotation på 30° eller mer var alltid förknippad med en bristning - vilket gav 100 % specificitet och PPV - medan mindre vinklar runt 10° fångade upp ett bredare spektrum av bristningar med högre känslighet.

Analysen av ROC-kurvan bekräftade utmärkt diagnostisk prestanda (AUC 0,873 för alla bristningar och 0,846 för massiva bristningar). Det statistiskt fastställda optimala gränsvärdet var cirka 12,5°, vilket ledde till att författarna rekommenderade ≥10° som ett känsligt gränsvärde (för alla bristningar) och ≥30° som en mycket specifik indikator på patologi i de stora abduktorerna (massiva bristningar).

Författarna undersökte också sambandet mellan Broken Wing Sign och förekomsten av fettinfiltration i gluteus medius-senan. Den externa rotationsvinkeln korrelerade med andelen fettinfiltration (r = 0,498, p < 0,001), vilket innebär att högre rotationsvinklar i allmänhet återspeglade mer muskelatrofi, dock inte på ett helt linjärt sätt. En positiv Broken Wing Sign var mycket vanligare i höfter med avancerad fettinfiltration, och visade 88% känslighet för Goutallier grad ≥3 och 100% känslighet för grad 4.

Även bland patienter med minimal fettinfiltration (Goutallier 0-1), som representerar mer akuta bristningar, fungerade Broken Wing Sign relativt väl. Det det ekterade alla bristningar med 69,2% sensitivitet och 81,8% specificitet, vilket gav en DOR på 10,0. För fulltjocka bristningar var resultatet lägre (PPV 45,5%, DOR 2,8), vilket tyder på att tidiga eller mindre skador kanske ännu inte ger tillräcklig svaghet för att orsaka märkbar extern rotation. Den enda massiva bristningen i denna undergrupp testades också positivt, även om detta isolerade fynd bör tolkas med försiktighet. Sammantaget var testet fortfarande ett användbart verktyg för tidig upptäckt, även om det fungerade bäst i kroniska, degenerativa fall.

Frågor och funderingar

För att förstå Broken Wing Sign fullt ut måste vi ta en titt på den anatomiska bakgrunden till bedömningen. Gluteus medius utgår från den yttre ytan av ilium och fäster på den laterala ytan av trochanter major. Dess fibrer kan funktionellt delas in i främre fibrer, som roterar och böjer höften inåt; mellersta fibrer, som abducerar höften; och bakre fibrer, som sträcker ut och roterar höften utåt. Som sådan är gluteus medius en viktig höftabduktor och stabilisator som också bidrar till lårbenets inre rotation genom sina främre fibrer. Broken Wing-skylten riktar sig specifikt mot dessa främre fibrer i gluteus medius.

När patienten ligger på mage med knät böjt 90° och aktivt sträcker höften mot tyngdkraften, ger gluteus maximus extensionskraften och ett vridmoment för utåtrotation, medan gluteus medius (särskilt de främre fibrerna) motverkar utåtrotationen.

Lårbenet förblir neutralt, underbenet förblir vertikalt och rörelsen är jämn och kontrollerad, vilket representerar ett negativt brutet vingtecken.

När gluteus medius är svag eller avsliten kan den inte längre motstå det externa rotationsmoment som genereras av gluteus maximus under höftextension. Utan denna kontroll av den inre rotationen tar gluteus maximus över rörelsen och drar lårbenet i utåtrotation.

Detta resulterar i en synlig utåtrotation av låret och en inåtriktad rörelse av foten; kännetecknet för ett positivt brutet vingtecken.

Med tanke på att Trendelenburgtecknet redan finns och bedömer Gluteus Medius funktion, kan man ifrågasätta nödvändigheten av att utveckla detta nya test. Författarna nämnde att Trendelenburg-testet i många fall inte kunde utföras, eftersom patienterna hade svårt med balansen och upplevde för mycket smärta vid denna stående bedömning. Trendelenburg har dessutom en god specificitet, men den rapporterade sensitiviteten är lägre, vilket kan leda till falskt negativa resultat. Det här testet är praktiskt eftersom det inte kräver balans och kan utföras på patienter som är svårt smärtpåverkade.

I en delmängd av urvalet (35 höfter) utfördes både Trendelenburg-testet och Broken Wing Sign. När både Trendelenburg-testet och Broken Wing Sign kunde utföras var den diagnostiska noggrannheten nästan identisk. Båda visade 92,9% sensitivitet, 100% specificitet och 100% PPV samt 77,8% NPV för att upptäcka en eventuell bristning. När något av testerna var positivt ökade sensitiviteten till 100 % utan att specificiteten försämrades. Mer än hälften av kohorten kunde dock inte utföra Trendelenburg-testet på grund av smärta, balansproblem eller användning av hjälpmedel. Detta demonstrerade den praktiska fördelen med Broken Wing SignDetta visade den praktiska fördelen med Broken Wing Sign, som kan utföras på ett tillförlitligt sätt i magläge även när det inte är möjligt att utföra stående tester.

I artikeln nämns att flera patienter har behandlats operativt, antingen med en gluteus maximus-transfer eller med en akillessenauppbyggnad. Om du undrar vad överföringstekniken för gluteus maximus omfattar, förklarar videon från Arthroscopy Techniques och bilden nedan det på ett bra sätt.

Prata nördigt med mig

Huvudförfattaren var också bedömare och uttolkare av studieresultaten, vilket kan ge partiskhet. Överensstämmelsen mellan observatörerna för MRT-klassificeringen var betydande (κ = 0.757), vilket styrker att testet återspeglar genuina degenerativa förändringar snarare än observatörsbias.

En begränsning är att författarna i texten nämnde att den externa rotationsvinkeln var starkt korrelerad med mängden fettinfiltration. En granskning av korrelationskoefficienten r=0,498, p < 0,001 visar dock att det endast är ett måttligt positivt förhållande: när den externa rotationsvinkeln ökar tenderar fettinfiltrationen också att öka, men det är inte ett perfekt eller tätt kopplat förhållande.

Trots sin starka diagnostiska noggrannhet är Broken Wing Sign inte utan begränsningar. Falskt positiva svar kan förekomma hos patienter med höftartrit, ländryggsradikulopati eller svaghet i gluteus maximus, eftersom dessa tillstånd också kan begränsa den inre rotationen och skapa kompensatoriska mönster. Testet kräver också att patienten klarar av att ligga på mage med böjt knä, vilket kan vara obekvämt för personer med ländryggs- eller knäproblem. Allvarlig svaghet i gluteus maximus kan till och med maskera ett positivt svar.

Broken Wing Sign visade hög diagnostisk noggrannhet för tårar i gluteus medius, med 81,8 % sensitivitet, 80,0 % specificitet, ett PPV på 91,8 %, ett NPV på 61,5 %, ett diagnostiskt odds ratio på 17,8 och ett AUC på 0,873. I en undergrupp av patienter som genomgick operation överensstämde intraoperativa observationer med både MR-klassificeringar och Broken Wing Sign-resultat, vilket stöder testets noggrannhet. Vi måste dock lägga till en brasklapp här. Eftersom denna population valdes ut på förhand höjdes den diagnostiska träffsäkerheten av den höga sannolikheten före test. Det finns alltså en risk att en patient redan har tillståndet innan du utför testet. Denna sannolikhet avgörs av hur vanligt tillståndet är i din population. I artikeln anges: "Denna prospektiva studie, godkänd av vår institutionella granskningsnämnd, omfattade 59 konsekutiva patienter (75 höfter) som remitterades till en specialiserad höftklinik från december 2022 till februari 2025 för misstänkt höftabduktorinsufficiens."

I en grupp med hög sannolikhet före test grupp (som den här studiens kohort, där de flesta patienter redan misstänktes ha abduktorruptur) är det mycket mer sannolikt att ett positivt test mycket mer sannolikt att vara ett sant positivt-det PPV ökar.
Dock minskar NPV minskar, vilket innebär att ett negativt test blir mindre tillförlitligt för att utesluta sjukdom.
Omvänt gäller att i en låg sannolikhet före test (t.ex. en allmän muskuloskeletal klinik där få patienter faktiskt har tårar), sjunker PPV sjunker-du kommer att se fler falska positiva resultat - men NPV stiger, så ett negativt test blir mer betryggande.

Budskap att ta med sig hem

Broken Wing Sign är ett enkelt och praktiskt sätt att diagnostisera bristningar eller svaghet i gluteus medius-senan, särskilt hos patienter som inte kan tolerera stående tester som Trendelenburg-tecknet. När höften externroterar under prone extension signalerar det att gluteus maximus överväldigar en svag eller söndertrasad gluteus medius, en tydlig markör för abduktorinsufficiens.

Detta test upptäcker inte bara förekomsten av bristningar utan korrelerar också med graden av muskeldegeneration: större yttre rotationsvinklar ses vanligen i samband med större fettinfiltration och kronisk skada. För kliniker fungerar det som ett snabbt och billigt screeningverktyg för att avgöra när MRT eller kirurgisk remittering kan vara motiverad.

Testet är dock inte felfritt. Andra orsaker till höftsvaghet (t.ex. artrit, lumbal radikulopati eller dysfunktion i gluteus maximus) kan efterlikna ett positivt resultat. Testet kräver också att patienten tolererar liggande positionering med böjt knä, vilket kan begränsa användningen hos personer med rygg- eller knäsmärta. Dessa faktorer utgör potentiella hot mot resultatens specificitet och generaliserbarhet. Det är värt att komma ihåg att testet studerades i ett urval med hög prevalens och att den diagnostiska träffsäkerheten är beroende av den miljö man arbetar i. Det är värt att komma ihåg att testet studerades i ett urval med hög prevalens och att den diagnostiska träffsäkerheten är beroende av den miljö man arbetar i.