Inledning

Dysfagi eller sväljsvårigheter kan förekomma vid en rad olika neurologiska tillstånd (t.ex. ALS och Parkinsons sjukdom) som ofta förekommer inom fysioterapin. För det mesta behandlas dessa sväljproblem av någon som är specialiserad på logopedi, men eftersom dessa patienter också söker sig till sjukgymnastik för relaterade samsjukligheter skulle det vara intressant att veta om vårt yrke på något sätt skulle kunna bidra till att stödja sväljrehabilitering. Syftet med denna artikel var att undersöka effekten av kraniocervikala flexorövningar på aktiveringen av suprahyoidmusklerna under sväljning.

Metoder

Åttio friska deltagare i åldern 17-29 år ingick i denna randomiserade kontrollerade studie. De fick mindre än 3 poäng på Eating Assessment Tool 10, som är ett självadministrerat, symtomspecifikt resultatinstrument för dysfagi. En poängsumma på mer än 3 poäng indikerar en störning i sväljfunktionen. En poäng under 3 bekräftade att sväljfunktionen hos dessa deltagare var normal.

Interventionen bestod av en 4-veckors träning med kraniocervikala flexionsövningar. Träningen utfördes 5 dagar i veckan och varade mellan 20 och 30 minuter. Samtidigt fick kontrollgruppen inte ta del av någon intervention. Träningen krävde att deltagaren skulle nicka för att utföra en flexionsrörelse i övre halsryggen och hålla den i 10 sekunder. Detta upprepades 10 gånger med 3-5 sekunders paus mellan varje upprepning. Om deltagaren kunde hålla sammandragningen korrekt i 10 repetitioner på 10 sekunder gick man vidare till nästa nivå. Stabilisatorns tryck ökades successivt från 20-30 mmHg, med ökningar på 2 mmHg vardera. På så sätt skulle man kunna gå från 20 mmHg till 22 mmHg, till 24 mmHg, ... etc, tills nivån 30 mmHg uppnåtts.

Utfallsmåtten inkluderade:

• Kraniocervikalt flexionstest (CCFT): CCFT utförs för att utvärdera kontrollen och uthålligheten hos de djupa nackmusklerna: M. Longus Capitis och M. Longus Colli. En trycksensor (Stabiliser) placerades under deltagarens hals mellan örsnibben och hakan, med deltagaren i ryggläge. Tryckgivaren placerades och blåstes upp till ett initialt tryck på 20 mmHg. Deltagaren ombads att utföra en nickande rörelse och rörelsen kontrollerades av undersökaren för att säkerställa ett korrekt utförande, utan aktivering av de ytliga musklerna.
• Avståndet mellan tragus och vägg: Detta test mäter i vilken utsträckning deltagaren har en framåtriktad huvudhållning. Försökspersonen placeras med ryggen, skulderbladen och skinkorna mot väggen med hälarna 10 centimeter från väggen. Från denna position dras hakan in så mycket som möjligt. Avståndet mellan tragus och väggen mäts.
• Med hjälp av en goniometer mättes cervikal rörelseomfång för flexion, extension, lateral flexion och rotation.
• Cervikal muskelstyrka bedömdes med hjälp av Kendalls manuella bedömning av muskelstyrka. Styrkan bedömdes från 0-5 med Kendall-metoden, som är jämförbar med Medical Research Counsils (MRC) metod.

• Aktivering av suprahyoidmusklerna (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) bedömdes med yt-EMG.
  • En maximal frivillig isometrisk kontraktion (MVIC) av dessa muskler bedömdes genom att deltagarna ombads att öppna käken så kraftigt som möjligt mot ett konstant motstånd som bedömaren applicerade under 6 sekunder.
  • Därefter bedömdes aktiveringen av suprahyoidmusklerna under en sväljningsuppgift. Deltagarna ombads att svälja 10 ml vatten i ett enda svep, vilket ofta görs vid dysfagiscreening. EMG-signalerna under denna uppgift registrerades.

Från CCFT beräknades aktiveringspoängen och prestationsindexet. Aktiveringsresultatet är antalet repetitioner på 10 sekunder som utförs korrekt. Prestationsindexet beräknas genom att multiplicera tryckökningen med antalet korrekt utförda repetitioner. Om en deltagare till exempel når nivån 24 mmHg och kan hålla den korrekt i 10 sekunder 6 gånger, blir prestationsindexet 4×6=24. När trycknivån 30 mmHg uppnås under 10 korrekta 10-sekundersrepetitioner når prestationsindexet sitt maximum på 10×10=100.

Resultat

Låt oss titta på resultaten, kan kraniocervikala flexionsövningar förbättra sväljfunktionen? Åttio friska personer ingick i studien. Deltagarna i interventions- och kontrollgrupperna var lika många vid baslinjen.

Aktiveringsvärdet vid studiens början var 2,15 i kontrollgruppen och 2,54 i interventionsgruppen. Skillnaden mellan grupperna i aktiveringspoäng var 3,41 efter de fyra veckorna.

Det beräknade prestationsindexet visade att skillnaden mellan grupperna gynnade interventionsgruppen med en ökning på 23,7 (95% KI 18,93-28,47) från baslinjen till den 4:e veckan.

Den framåtlutade huvudställningen minskade i båda grupperna och skillnaden mellan grupperna var -0,89 (95% KI -1,11 till -0,66).

Inga skillnader observerades mellan grupperna när det gällde nackens rörelseomfång, med undantag för vänsterrotation. Muskelstyrkan var signifikant högre i interventionsgruppen för extensorerna.

När det gäller EMG-analyserna visade studien att den maximala amplituden för suprahyoidmusklerna minskade med -8,54 (95% KI -15,17 till -1,91). Den genomsnittliga suprahyoidala amplituden minskade med -6,09 (95% KI -10,01 till -2,17), båda resultaten till interventionsgruppens fördel.

Frågor och funderingar

När utförs den kraniocervikala flexionsrörelsen inte korrekt? Författarna beskrev det tydligt i sin artikel. Författarna bedömde att testet utfördes felaktigt när:

• Trycket ökar initialt med mer än 2 mmHg
• Rörelsen utförs för snabbt
• De ytliga musklerna drar ihop sig
• Trycket återgår inte till utgångsläget när deltagaren slappnar av
• Den lordotiska vinkeln förloras eller individen lyfter på huvudet

Du kan kontrollera för dessa felaktiga sätt när du ger dina patienter kraniocervikala flexionsövningar.

I artikeln konstaterades signifikanta skillnader till förmån för interventionsgruppen när det gällde förbättringar i utförandet av kraniocervikala flexionsövningar (aktiverings- och prestationsresultat), avståndet mellan tragus och vägg, vänsterrotation och muskelstyrka i extensorerna. EMG-analysen visade att det krävdes mindre aktivering av suprahyoidmusklerna under sväljningsuppgiften. Det verkar som om kraniocervikala flexionsövningar förbättrar sväljfunktionen.

Inga förbättringar observerades i halsryggradens rörelseomfång, förutom för vänsterrotation, men eftersom detta var det enda resultat som förbättrades här var det möjligen ett typ I-fel.

En liten förbättring av huvudets framåtriktade hållning observerades i interventionsgruppen. Såvitt vi vet är den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för mätningen mellan tragus och vägg inte fastställd för friska populationer. Merparten av forskningen fokuserar på personer med ankyloserande spondylit, och i detta urval anses 1-2 centimeters förbättring i allmänhet vara MCID.

En ökning av styrkan i de cervikala extensorerna observerades, men det faktum att detta inte hade utvärderats med hjälp av dynamometri gör tolkningen något osäker. Sambandet mellan flexion av övre halsryggen och extension av nedre halsryggen är dock väletablerat. Det faktum att människorna lärde sig att använda de djupa nackflexorerna i den övre halsryggen kan ha lett till en mer effektiv användning av extensorerna i den nedre halsryggen, vilket bidrar till extension. Å andra sidan kan det vara ett resultat som tyder på att människor inte alltid utförde den djupa övre cervikala flexionen på ett bra sätt, utan istället utförde en cervikal extension och därmed förbättrade sin styrka i de cervikala extensorerna också. Det nämndes inte om interventionen övervakades, så det kan bero på att övningen med djup cervikal flexion utfördes på ett felaktigt sätt.

En minskad aktivering av suprahyoidmusklerna innebär att färre motoriska enheter krävs för att utföra samma sväljningsuppgift. Detta är ett viktigt resultat för personer med neurologiska sjukdomar.

Prata nördigt med mig

Kontrollgruppen fick inte ta del av någon intervention. Kände de till syftet med studien och tillvägagångssättet före randomiseringen? Om de visste det skulle de möjligen inte förvänta sig några fördelar när de randomiserades till gruppen som inte gjorde något. I det här fallet skulle det vara logiskt för interventionsgruppen att förvänta sig att kraniocervikala flexionsövningar förbättrar sväljfunktionen.

Det nämndes inte i artikeln om interventionen övervakades eller utfördes i hemmet. Därför kan vi inte med säkerhet säga att övningarna utfördes korrekt eller korrigerades av utredarna.

Inga objektiva mätningar av styrkan gjordes, vilket kan påverka resultaten. Samma utredare genomförde behandlingarna och utvärderingarna, och det fanns därför ingen blindning av utvärderaren, vilket också kan ha lett till en snedvridning av resultaten. Det ges inte många detaljer om randomiseringsförfarandet överhuvudtaget.

Budskap att ta med sig hem

De suprahyoida musklernas effektivitet, som underlättar sväljning, kan ökas genom träning av djup cervikal flexion. Denna intervention kan vara till hjälp för personer med sväljsvårigheter som ofta förekommer vid neurologiska sjukdomar. Prestationen hos de djupa nackflexorerna ökade och detta återspeglar en bättre stabilisering av den övre halsryggen under sväljningen, vilket minskar behovet av aktivering från suprahyoidmusklerna. Faktum är att tidigare studier också visat att sväljning med hakan nedåt är effektivare och minskar risken för aspiration. Kraniocervikala flexionsövningar förbättrar således sväljfunktionen hos denna friska population.

Referens

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. The effect of craniocervical flexors endurance training on suprahyoid muscle activation in healthy adults: En randomiserad kontrollerad studie. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub före utskrift. PMID: 38661347.