Inledning

Rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP) är fortfarande en av de vanligaste muskuloskeletala åkommorna som människor söker vård för. Diskussionen om huruvida en kortikosteroidinjektion ska användas för att lindra RCRSP eller inte pågår fortfarande, trots att aktiva åtgärder rekommenderas. De potentiella (kortsiktiga) fördelarna bör fångas upp och analyseras med avseende på de risker och biverkningar som är förknippade med dem. Mot bakgrund av detta försökte den aktuella systematiska översikten fokusera på effekten av en kortikosteroidinjektion vid RCRSP och jämförde den med fysioterapirelaterade interventioner eller som en fristående behandling.

Metoder

En systematisk översikt med metaanalys genomfördes och protokollet registrerades prospektivt. Vuxna från 18 år och äldre som påverkats av RCRSP inkluderades. Författarna använde en bred definition av RCRSP (inklusive sökorden "impingement", "tendinitis", "tendinopathy", "subacromial bursitis" och "partial rotator cuff tears") på grund av inkonsekvenser i rapporteringen och osäkerheter kring diagnosen av detta tillstånd. 

De studerade interventionerna inkluderade:

• Försöksbehandling: Enstaka eller multipla kortikosteroidinjektioner i det subakromiala utrymmet, ensamma eller i kombination med en anestesiinjektion eller någon annan fysioterapeutisk behandling.
• Jämförelsealternativet: Enbart fysioterapeutisk behandling, inklusive träning, manuell terapi eller fysikaliska medel, ensamma eller i kombination med varandra.

Utfall av intresse ingår:

• Smärta, uppmätt 
• Funktion eller funktionsnedsättning
• Livskvalitet
• Patientskattad övergripande förbättring
• Oönskade händelser

Uppgifterna samlades in och delades upp i kort (≤ 6 veckor), medellång (6-12 veckor) och lång (> 12 veckor) uppföljning. I de fall studierna hade flera bedömningstider användes den längsta. Negativa skillnader gynnar den experimentella interventionen. 

Resultat

Sammanlagt 15 studier ingick i den systematiska översikten och analyserade 1785 deltagare. Nästan hälften av studierna genomfördes i Turkiet, men detta utgjorde mindre än 25% av den totala befolkningen som ingick. 

Alla studier bedömdes ha en hög risk för felaktigheter i resultat och upptäckt. 

Kortikosteroidinjektion för RCRSP plus anestesi plus motion jämfört med motion

Metaanalysen av 708 deltagare (en studie) visade, med måttlig säkerhet, att ytterligare kortikosteroidinjektioner var mer effektiva för att minska smärtan och förbättra funktionen på kort sikt än enbart träning. Det fanns ingen skillnad vid halvtids- och långtidsuppföljningen. En annan RCT med 40 deltagare som inte lämpade sig för metaanalys visade ingen effekt vid kort- eller långtidsuppföljning. 

Kortikosteroidinjektion plus bedövningsmedel plus manuell terapi plus träning jämfört med manuell terapi plus träning

En deskriptiv analys av 317 deltagare visade att tillägg av en kortikosteroidinjektion var mer effektivt för att lindra smärta på kort sikt, men inte vid uppföljning på medellång eller lång sikt, med lågt till mycket lågt bevisvärde. På samma sätt gynnade den korta men även den medellånga uppföljningen en ytterligare kortikosteroidinjektion för funktionella förbättringar, vilket inte behölls på lång sikt. 

Kortikosteroidinjektion plus anestesi plus träning jämfört med fysikaliska medel plus träning

Mycket osäkra belägg från deskriptiva analyser av 196 deltagare visade att det inte fanns någon skillnad i smärta och funktion mellan grupperna vid uppföljning på kort eller medellång sikt. De fysikaliska medel som studerades var interferensström, transkutan elektrisk nervstimulering, ultraljudsbehandling och värme-/isförpackningar. 

Kortikosteroidinjektion jämfört med manuell terapi plus träning

För 145 deltagare visade deskriptiva analyser att det med mycket låg säkerhet inte fanns någon skillnad i smärta och funktion mellan grupperna vid kort-, medellång- eller långtidsuppföljning. 

Kortikosteroidinjektion plus anestesi plus träning jämfört med kinesiotejpning plus träning

Metaanalyserade data från 131 deltagare visade, baserat på bevis med mycket låg säkerhet, ingen skillnad i smärta och funktion mellan interventionerna vid uppföljning på kort eller medellång sikt. Data från den icke-metaanalyserade studien, som omfattade 39 deltagare, visade att kinesiotejpning plus träning var mer effektivt för funktionell förbättring i den korta och medellånga uppföljningen jämfört med samma träningsprogram med ytterligare kortikosteroidinjektion.

Kortikosteroidinjektion plus bedövning jämfört med akupunktur plus träning

I en RCT (deskriptiv analys) med 99 deltagare drogs slutsatsen att det fanns bevis med mycket låg säkerhet för att det inte fanns någon skillnad i smärta och funktion vid kort-, medel- och långtidsuppföljning. 

Kortikosteroidinjektion plus bedövningsmedel jämfört med mikrovågsdiatermi

En RCT (deskriptiv analys) med 92 deltagare hade evidens med mycket låg säkerhet som inte visade någon skillnad i smärta och funktion mellan interventionerna vid kort-, medel- och långtidsuppföljning. Förutom att smärta vid uppföljningen efter halva tiden gynnade kortikosteroidinjektionen. 

Kortikosteroidinjektion plus bedövningsmedel plus manuell terapi plus träning jämfört med manuell terapi plus träning plus ESWT

Mycket låggradig evidens från 42 deltagare visade inga belägg för en skillnad i funktion på kort sikt i en deskriptiv analys. Vid uppföljningen efter halva tiden var dock manuell terapi, träning och ESWT mer effektiva när det gällde funktionsförbättringar. 

Kortikosteroidinjektion plus bedövningsmedel jämfört med ESWT

En RCT med 26 deltagare visade deskriptivt, med mycket låg säkerhet, att en injektion med kortikosteroider plus en injektion med bedövningsmedel var mer effektiv när det gällde att minska smärtan och förbättra funktionen på kort sikt, jämfört med en enda ESWT-session.

Oönskade händelser

Tyvärr var det bara 8 studier som rapporterade om biverkningar. De rapporterade biverkningarna var lyckligtvis övergående till sin natur och oftast förknippade med att nålinföringen gav viss smärta. 

Frågor och funderingar

Endast en av jämförelserna baserades på evidens med medelhög säkerhet: injektioner med kortikosteroider plus injektioner med bedövningsmedel plus träning var effektivare när det gällde att minska smärtan och förbättra funktionen efter 8 veckor jämfört med enbart träning. Denna effekt kvarstod inte på medellång (26 veckor) eller lång sikt (52 veckor). Det innebär att från vecka 8 till 26 uppnår träningsgruppen liknande resultat jämfört med den grupp som får injektioner utöver träningen. Detta kan vara viktig information för patienten för att avgöra om han eller hon ska välja en kortikosteroidinjektion för RCRSP med ytterligare en smärtstillande injektion. Smärtans omfattning och individens situation kommer att vara avgörande för beslutet. 

Eftersom inte alla studier rapporterade om de negativa effekterna av dessa injektioner bör vi å andra sidan inte underskatta risken för associerade risker. Det faktum att vissa studier inte rapporterade några biverkningar betyder inte att det inte förekom några biverkningar. Det är viktigt att notera att andra typer av injektioner utöver kortikosteroidinjektioner för RCRSP (blodplättsrik plasma, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, hyaluronsyra) eller kortikosteroidinjektioner på andra anatomiska platser än det subakromiella utrymmet uteslöts. 

Heterogeniteten i studierna bör analyseras noggrant i framtida studier. Eftersom RCRSP är ett paraplybegrepp som omfattar olika etiologier för smärta kan studieobjektet i sig också ha betydande heterogenitet, som inte kan beaktas direkt. RCRSP omfattar vanligtvis tendinopati i rotatorkuffen, subakromiellt smärtsyndrom, partiell ruptur i rotatorkuffen och subakromiell bursit. Men eftersom symtomen överlappar varandra omfattas denna patologi av RCRSP-paraplyet. Trots att vi står inför en dålig diagnostisk precision kring axeln kan användningen av RCRSP för att inkludera ett brett spektrum av sjukdomar som leder till liknande smärtkarakteristika, övergången från strukturspecifika patologiska etiketter göras mot ett funktionellt och belastningsbaserat sätt. 

Hur patientens smärta betecknas kan påverka förväntningarna avsevärt. Till exempel kan etiketten impingement negativt påverka och hindra en persons återhämtning på grund av felaktig smärtuppfattning. I den studie vi granskade ingick andra definitioner än RCRSP, inklusive impingement, vilket också kan ha lett till inkonsekvenser i resultaten. Till exempel: en person som tror att senan är inflammerad (-it) kan svara bättre på en kortikosteroidinjektion än en person som vet att senan är mindre tolerant mot belastning.

Den systematiska översikten förlitade sig inte på ortopediska tester för diagnos, på grund av deras låga tillförlitlighet. Ett kluster av tester har dock tillräcklig tillförlitlighet eftersom det kombinerar de bästa ortopediska testerna. En kombination av 3 eller fler av 5 positiva tester av de tester som nämns nedan anses vara positiv, och detta är relaterat till 75% sensitivitet, 74% specificitet, 2,93 positiv sannolikhetskvot och 0,34 negativ sannolikhetskvot. 

1. Utför Hawkins-Kennedy-testet
2. Utför Neer-testet
3. Utför det smärtsamma bågtecknet
4. Utför testet med tom burk/obe
5. Utför motstånden extern rotation i nolläget

Partiella RC-rupturer kunde också inkluderas, längs hela spektrumet av rotatorkuffrelaterad patologi, men det är viktigt att notera att heltäckande rupturer uteslöts. Det nämndes tyvärr inte exakt på vilken grund partiella tårar skiljs från heltäckande tårar. Borde vi inte behöva undvika att få en kortikosteroidinjektion för RCRSP överhuvudtaget, eftersom vi vet att en sådan injektion vid en partiell bristning ökar risken för en fullgod bristning efter 12 veckor? I den prospektiva studien av Ramírez et al. (2014)Efter 12 veckor efter kortikosteroidinjektionen hade 17% av deltagarna med partiella bristningar utvecklat en fullgod bristning. Även om detta inte var en kontrollerad studie och förväxlingsfaktorer därmed kan ha påverkat resultaten, verkar det som om man noga överväger att utsätta patienter för denna risk i varje enskilt fall istället för att göra det rutinmässigt. 

Författarna valde att inkludera ett brett spektrum av sjukgymnastik, inklusive vissa former som använde fysisk applicering som värme eller mikrovågsdiatermi. Bortsett från det faktum att ingen skillnad hittades i denna jämförelse, bör dessa applikationer inte betraktas som fokus för vårt yrke. Användningen av dessa applikationer kan variera stort mellan olika länder, vilket Swinkels et al. visade redan 2008, vilket framgår av tabellen nedan. Det faktum att nästan hälften av studierna genomfördes i Turkiet kan till exempel ses som en form av geografisk bias. Kontextuella faktorer kan skilja sig åt mellan olika vårdmiljöer och länder. Även om studierna i Turkiet utgjorde <25% av studiepopulationen är detta något att ha i åtanke. Det innebär inte att studiens resultat blir ogiltiga, men generaliserbarheten kan påverkas.

Prata nördigt med mig

Det är viktigt att ta hänsyn till att jämförelsen mellan kortikosteroidinjektioner plus injektioner med bedövningsmedel plus träning och träning gjordes i en metaanalys baserad på en enda studie. Därav, kan detta inte ses som en metaanalysäven om detta var syftet med detta dokument. Eftersom det bara fanns en studie finns det inga resultat att slå samman, ingen heterogenitet att bedöma och det kan inte finnas någon ökad precision i effekterna. Artikelns titel kan anses vara missvisande, och de som inte har tillgång till PDF-filen kommer sannolikt att förlita sig på de resultat som framgår av sammanfattningen, där slutsatserna från endast en RCT (Hopewell et al. 2021). Även om denna RCT hade den minsta risken för bias av alla studier, bör det aktuella dokumentet som sammanfattar denna RCT inte betraktas som bevis på nivå 1a.

De övriga studierna som tillhandahöll data för metaanalys hade en tveksam risk för systematiska fel. De inkluderade totalt 131 deltagare, men båda studierna genomfördes i Turkiet, vilket kan begränsa generaliserbarheten. Metaanalysen visade ingen skillnad mellan injektion av kortikosteroider plus injektion av bedövningsmedel plus träning jämfört med kinesiotejpning plus träning. Detta bevis bedömdes som mycket låg säkerhet. Andra resultat beskrivs narrativt i texten, men är endast beskrivande och har mycket låg evidens. 

Subgruppsanalyser avseende påverkan av injektionsstyrning baserad på palpation eller ultraljudsstyrning genomfördes inte, trots att de var planerade, på grund av otillräckliga tillgängliga data. Så var fallet med publikationsbias. På grund av för få inkluderade studier kunde ingen publikationsbias bedömas. 

Cirka 80% av de inkluderade studierna mätte smärta, medan alla mätte funktion, vilket är väsentligt. Smärta är mycket individuellt och påverkas av mycket mer än själva den nociceptiva utlösaren, om den fortfarande finns kvar. Denna övergång från fokus på smärta till funktionalitet kan, enligt min mening, ge mer mening åt resultaten i allmänhet.  

Budskap att ta med sig hem

Trots beteckningen "systematic review and meta-analysis" innehåller denna artikel mestadels narrativa jämförelser och jämförelser av enskilda studier, med minimal sammanställning av data. Den enda slutsatsen som baseras på måttlig säkerhet är att en extra kortikosteroidinjektion för RCRSP utöver fysioterapi och ordinerad träning på kort sikt kan lindra smärta och förbättra funktionen, men att denna effekt försvinner på medellång och lång sikt. Vi kan dock vara kritiska till evidensen med måttlig säkerhet eftersom inga biverkningar rapporterades och denna effekt baserades på resultaten från en enda studie. Därför är bevisen fortfarande knapphändiga och slutsatserna i denna artikel kan ifrågasättas. 

Referens

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Effektiviteten av ytterligare eller fristående kortikosteroidinjektioner jämfört med sjukgymnastinterventioner vid tendinopati i rotatorkuffen: En systematisk genomgång och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.