Inledning

Detta är den andra delen i vår tvådelade serie om meniskrehabilitering. I del 1 behandlades postoperativ vård, medan den här artikeln fokuserar på konservativ behandling av meniskskador - en viktig förstahandsmetod för patienter med meniskskador. Kirurgi medför inneboende risker, tar betydande sjukvårdsresurser i anspråk och är inte alltid nödvändigt, särskilt med tanke på att strukturella skador inte alltid korrelerar med smärta.

Konservativ vård erbjuder ett patientcentrerat ramverk som prioriterar funktion, psykosociala faktorer och aktivt deltagande. Detta tillvägagångssätt överensstämmer med växande evidens som stöder icke-operativa strategier som ett värdefullt alternativ för behandling av meniskrupturer.

I denna översikt granskas evidensbaserad prevention, icke-operativ behandling av akuta/degenerativa bristningar och kriterier för återgång till idrott enligt 2024 ESSKA- AOSSM-AASPT-konsensus för att optimera konservativ behandling av meniskbristningar i praktiken.

Metoder

I den här studien användes samma metodik som i del 1 av konsensusrapporten om meniskrehabilitering efter operation. Med utgångspunkt i vår tidigare diskussion om forskningsansatsen beskriver vi kortfattat de viktigaste stegen nedan.

En styrgrupp med 26 medlemmar (50 % sjukgymnaster, 50 % kirurger från Europa och USA) identifierade nyckelfrågor, genomförde litteraturstudier och utarbetade konsensusuttalanden. En oberoende internationell bedömargrupp utvärderade sedan dessa uttalanden i två omgångar med hjälp av en 9-gradig Likert-skala (0=oacceptabelt, 9=starkt instämmande). Oenigheter löstes genom strukturerade diskussioner mellan de båda grupperna.

Uttalanden graderades efter vetenskaplig styrka (A=högt bevisvärde; B=presumtion; C=lågt bevisvärde; D=expertutlåtande) och konsensusnivå:

• Relativ överensstämmelse: medianpoäng >7 (alla bedömare ≥5)
• Stor enighet: median >7 (inga poäng <7)

Denna transparenta process säkerställer kliniskt relevanta rekommendationer för konservativ behandling av meniskskador med bibehållen vetenskaplig stringens.

Resultat

Förebyggande av meniskskador

Kan vi förebygga traumatiska meniskskador?

Neuromuskulära träningsprogram som FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) och Knäkontroll kan bidra till att förebygga traumatiska meniskskador, trots att de ursprungligen utformades för att förebygga korsbandsskador och allmänna skador på nedre extremiteterna. (GRADE C) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,95 ± 1,63, median 8,5 (intervall 5-9).

Riskfaktorer

Högriskaktiviteter för meniskskador inkluderar:

• Sporter som involverar skärande, svängande och landande manövrar
• Arbetsuppgifter (>10 lbs/4,5 kg lyft, knäböj, djupa hukningar)
• Hög volym av klättring

(GRADE A) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 8,38 ± 0,85, median 8,5 (intervall 5-9).

Rehabilitering av icke-opererade akuta meniskrupturer

Rehabilitering vs kirurgisk behandling av meniskruptur

Konsensus fann inga definitiva fördelningskriterier för att välja mellan konservativ behandling av meniskruptur och kirurgiskt ingrepp på grund av otillräckligt vetenskapligt underlag. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,85 ± 1,62, median 8 (intervall 5-9).

Kirurgiska överväganden

Större tårar (skophandtag, RAMP-lesioner) och yngre patientpopulationer kan ha större nytta av kirurgiska ingrepp. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,85 ± 1,62, median 8 (intervall 5-9).

Patientrapporterade resultat

Två studier visade likvärdiga självrapporterade resultat mellan kirurgisk och konservativ behandling för både traumatiska och icke-traumatiska meniskrupturer. (GRADE A) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,85 ± 1,62, median 8 (intervall 5-9).

Faktorer som påverkar rehabiliteringens effektivitet

Författarna identifierade en brist på vetenskapligt underlag för att exakt fastställa faktorer som påverkar rehabiliteringsresultat. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 8,04 ± 1,08, median 8 (intervall 6-9).

Flera potentiella faktorer kan dock spela en roll, bland annat uppriktning av nedre extremiteterna, BMI, medicinsk samsjuklighet, psykosociala och socioekonomiska faktorer, tobaksbruk, följsamhet till behandling och aktivitetsnivå. Dessutom kan förekomsten av artros och meniskrupturens egenskaper (typ, lokalisering och storlek) påverka rehabiliteringsresultaten. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 8,04 ± 1,08, median 8 (intervall 6-9).

Optimala interventioner för konservativ behandling av meniskskador

Även om det inte finns några interventioner specifikt för isolerad meniskrehabilitering kan principerna för hantering av skador i nedre extremiteterna tillämpas. Viktiga prioriteringar är att lösa knäeffusionen, minska smärtan, återställa styrkan i quadriceps och återfå ledspecifik motorisk kontroll. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,16 ± 1,90, median 8 (intervall 5-9).

Adjuvanta metoder

Författarna föreslår att man överväger NMES, TENS, kryoterapi och blodflödesbegränsande övningar, även om bevisen fortfarande är begränsade. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,16 ± 1,90, median 8 (intervall 5-9).

Inställning för rehabilitering

Vid jämförelse mellan hemrehabilitering och rehabilitering under handledning med skräddarsydda hemövningar är konsensus till fördel för program under handledning trots att det inte finns några tillgängliga bevis. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 8,26 ± 1,20, median 9 (intervall 5-9).

Planering av rehabilitering

Läkarna bör använda en kriteriebaserad milstolpsstrategi (i enlighet med postoperativa protokoll) när de utformar rehabiliteringsplaner. (GRADE B) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,55 ± 1,86, median 8 (intervall 5-9).

Rehabilitering av icke-opererade degenerativa menisklesioner

Icke-operativ behandling vs. Artroskopisk partiell meniskektomi för degenerativa lesioner Stark evidens talar för jämförbara resultat mellan konservativ behandling och kirurgi för degenerativa menisklesioner, vilket stöder icke-operativ behandling som förstahandsval. (GRADE A) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,87 ± 1,61, median 8 (intervall 5- 9).

Kirurgiskt övervägande

Om symtomen kvarstår efter 3-6 månaders konservativ behandling kan kirurgiskt ingrepp övervägas trots begränsade prognostiska indikatorer. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,87 ± 1,61, median 8 (intervall 5-9).

Faktorer som påverkar rehabiliteringseffektiviteten vid degenerativa meniskrupturer

Liksom vid traumatiska skador finns det inga tydligt identifierbara faktorer som hindrar återhämtningen vid degenerativa meniskskador. Högre BMI, artros och längre symtomduration kan dock påverka utfallet negativt. (GRADE D) Stark överensstämmelse: Medelvärde 8,23 ± 0,59, medianvärde 8 (intervall 7-9).

Rekommenderade rehabiliteringsmetoder

Evidensstödda interventioner inkluderar:

• Manuell terapi och ledmobiliseringstekniker
• ROM och övningar för neuromuskulär kontroll
• Progressiv förstärkning av knä/höft
• Neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES)

(GRADE B) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,62 ± 1,12, median 8 (intervall 5-9)

Adjuvanta terapier

• Blodflödesbegränsningsträning för förstärkning i ett tidigt skede
• Kombinerade handledda och hembaserade träningsprogram
• Knäortoser för stabilitetsuppfattning och symtomhantering

(GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,62 ± 1,12, median 8 (intervall 5-9)

Återgå till sport Efter meniskskada och operation.

Kriterier och tidsramar för återgång till idrott efter meniskskada

Återgång till idrott (RTS) efter meniskskada bör följa både tidsbaserad och kriteriebaserad progression. För detaljerade tidslinjer för läkning, se konsensusdokumentet EU-US Meniscus Rehabilitation Consensus document.

Viktiga RTS-kriterier

Gemensam funktion:

• Fullständig återställning av ROM
• Avsaknad av effusion

Mätetal för styrka:

• Styrka och aktivering av quadriceps/hamstrings

Prestandatestning:

• Koordinering och stabiliseringsuppgifter
• Hopptest (symmetri i extremiteter ≥90%)

Psykologisk beredskap:

• Patientförtroende och motivation

(GRADE C). Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,68 ± 1,39, median 8 (5-9).

Rehabilitering på fältet för idrottare

Idrottare behöver skräddarsydda rehabiliteringsprogram på planen som innehåller omfattande uppgiftsanalys och progressiva protokoll för återgång till idrott. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 8,08 ± 1,25, median 9 (intervall 5-9).

Faktorer som påverkar tidsramarna för återgång till sport

Den tid som krävs för att återgå till idrott påverkas av flera faktorer, inklusive lesionens typ, placering och storlek samt den kirurgiska tekniken i tillämpliga fall. Dessutom kan samtidiga skador och specifika kirurgiska ingrepp ytterligare påverka tidsramarna för RTS. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 8,13 ± 1,21, median 9 (intervall 5-9).

Aktivitetsutfall och kontraindikationer för återgång till idrott

Aktivitetsutfallet efter meniskskada eller operation beror till stor del på skadans egenskaper, inklusive typ av bristning, storlek och lokalisering. Återgång till idrott (RTS) bör endast övervägas när alla etablerade kliniska milstolpar har uppnåtts; omvänt rekommenderas inte RTS när dessa rehabiliteringsriktmärken inte har uppnåtts. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,84 ± 1,60, median 8 (intervall 5-9).

Patientrapporterade resultatmått och bedömning.

Vilka patientrapporterade resultat bör användas efter meniskruptur eller operation?

Efter meniskskada eller operation bör läkarna använda validerade bedömningsverktyg, bland annat Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) och International Knee Documentation Committee (IKDC ) för knäspecifik funktion, Tegner Activity Scale och Marx Activity Rating Scale för aktivitetsnivåer samt Visual Analog Scale (VAS) för smärtmätning. (GRADE B) Överensstämmelse: Medelvärde 8,39 ± 1,02, median 9 (intervall 5-9).

Kliniska utvärderingsåtgärder för övervakning av meniskrehabilitering

För objektiv utvärdering under rehabilitering efter skada eller operation bör läkarna använda sig av flera bedömningsområden. Mätning av rörelseomfång (ROM) och kvantifiering av utgjutning ger grundläggande indikatorer på ledstatus, medan handhållen dynamometri ger praktisk styrkebedömning av knäflexion/extension. Funktionell progression bör utvärderas genom standardiserade hopptester, med rehabilitering i avancerat skede som innefattar avståndsmätningar tolkade via beräkningar av symmetriindex för extremiteterna. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 7,78 ± 1,20, median 8 (intervall 5-9).

Indikationer för remiss efter meniskskada

Patienter bör remitteras för kirurgisk utvärdering om de uppvisar ihållande smärta som inte svarar på konservativ behandling, återkommande ledstelhet eller effusion, mekaniska symtom (låsning/fastlåsning), ihållande instabilitet eller oväntade neurologiska manifestationer. (GRADE C) Om fördefinierade milstolpar för rehabilitering inte uppnås inom förväntade tidsramar krävs dessutom specialistkonsultation. (GRADE D) Relativ överensstämmelse: Medelvärde 8,24 ± 1,0, median 9 (intervall 6-9).

Frågor och funderingar

Denna konsensus belyser aktiviteter som knäböjning och hukande som potentiella risker, men vi måste sätta dessa resultat i sitt sammanhang - korrekt belastningsprogression och återhämtningsprotokoll minskar sannolikt riskerna mer än absolut undvikande. Vid konservativ behandling av meniskrupturer bör vi fokusera på att bygga upp motståndskraftiga rörelsemönster snarare än att främja kinesiofobi genom alltför restriktiva rekommendationer.

Tillämpningen av GRADE-kriterier (från bevis av hög kvalitet [A] till expertutlåtande [D]) kräver förtydligande. Hur bestäms dessa betyg kvantitativt? Även om konsensus ger värdefull vägledning bör kliniker som tillämpar konservativa strategier för hantering av meniskskador kritiskt utvärdera om rekommendationer av lägre kvalitet (som kryoterapi i denna konsensusstudie) överensstämmer med nya paradigm som PEACE & LOVE-principerna, som utmanar traditionella isningsprotokoll.

Som vi föreslog i del 1 om meniskrehabilitering är beslut om återgång till idrott (RTS) fortfarande en klinisk utmaning på grund av begränsade bevis för optimal progression. Handhållen dynamometri och isokinetiska tester är visserligen värdefulla för att kvantifiera styrka, men de fångar inte upp idrottens dubbla belastningskrav: externa belastningar (de mätbara biomekaniska påfrestningarna - skärande, hoppande och svängande krafter) och interna belastningar (idrottarens fysiologiska svar, inklusive vävnadstolerans, kardiorespiratorisk belastning och upplevd ansträngning). För att åtgärda denna brist måste rehabiliteringen utvecklas från isolerade styrkemätningar till idrottsspecifika tester som replikerar externa belastningar samtidigt som de interna belastningsresponserna övervakas noggrant. Endast genom att integrera båda dimensionerna - genom progressiva övningar som simulerar tävlingskrav och fysiologisk bedömning i realtid - kan kliniker fastställa objektiva RTS-milstolpar som är skräddarsydda för en idrottares läkta vävnadskapacitet, neuromuskulära kontroll och psykologiska beredskap.

Prata nördigt med mig

Det metodologiska tillvägagångssättet beskrivs i detalj i vår tidigare publikation, men i denna analys granskas särskilt det ramverk för evidensgradering som tillämpas på enskilda konsensusuttalanden.

Konsensusmetodiken använder en rigorös evidenshierarki för att tilldela GRADE-nivåer (A-D) till varje kliniskt uttalande. Till grund för detta system ligger den evidensbaserade medicinpyramiden, där studiedesign stratifieras efter sin vetenskapliga robusthet. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) och metaanalyser utgör bevisnivå 1 och ger det starkaste stödet för kliniska rekommendationer genom sina kontrollerade experimentella utformningar som fastställer orsakssamband. Dessa ligger till grund för GRADE A-rekommendationer, till exempel den väletablerade effekten av konservativ behandling av degenerativa meniskrupturer.

När man rör sig nedåt i pyramiden utgör stora prospektiva kohortstudier evidensnivå 2 och ger värdefulla korrelationsdata som vanligtvis resulterar i GRADE B-rekommendationer. Retrospektiva fall-kontrollstudier representerar evidensnivå 3 och 4 och motsvarar i allmänhet GRADE C, medan isolerade fallrapporter och expertutlåtanden utgör evidensnivå 5 som ligger till grund för GRADE D-rekommendationer. Konsensuspanelen utvärderade tre kritiska dimensioner vid tilldelningen av dessa betyg: den sammanlagda risken för bias i tillgängliga studier, överensstämmelsen mellan resultaten i studierna och den direkta tillämpbarheten av bevisen i klinisk praxis.

Detta systematiska tillvägagångssätt förklarar varför vissa vanliga interventioner får blygsamma betyg - deras kliniska införande kan föregå ett robust evidensstöd. Till exempel har blodflödesbegränsande träning för närvarande en GRADE D-klassificering på grund av begränsade studier av hög kvalitet, trots lovande kliniska observationer. Graderingssystemet syftar inte till att avfärda rekommendationer av lägre kvalitet, utan till att kontextualisera deras evidensbas och vägleda lämplig klinisk implementering.

Evidensstratifieringssystemet, anpassat efter Forrest och Millers grundläggande arbete och därefter modifierat för ESSKA:s konsensusmetodik, illustrerar författarnas hierarkiska tillvägagångssätt för att klassificera evidensnivåer.

Budskap att ta med sig hem

1. Förebyggande åtgärder

• Specifika program som PEP, FIFA11+ och Knäkontroll kan minska skaderisken även om det inte är specifikt för meniskskador.
• Högriskrörelser som skärning med hög kraft eller repetitiva djupa knäböj, tunga lyft ökar risken för meniskpatologier.

2. Konservativ och kirurgisk behandling.

• Inga tydliga regler för kirurgi kontra rehab, men större bristningar (t.ex. hinkhandtag) kan behöva opereras (grad D).
• Degenerativa tårar? Rehabilitering med första operation endast om symtomen kvarstår efter 3-6 månader (grad A).

3. Grundläggande om rehab

• Tidigt fokus: Minska smärta/effusion, återställ ROM och quadricepsstyrka, förbättra sedan motorisk kontroll.
• Verktyg: NMES, BFR, handledning + hemövningar.
• Framsteg baserat på milstolpar och tid.

4. Återgå till idrott (RTS)

• Testa styrka, hopp, psykologisk beredskap före clearing.
• Rehabilitering på fältet bör vara idrottsspecifik.

Vid ihållande smärta och olösta symtom hänvisas till kirurg.

Referens

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Det formella samförståndet mellan EU och USA om meniskrehabilitering 2024: Ett ESSKA-AOSSM-AASPT-initiativ. Del II- Förebyggande, icke-operativ behandling och återgång till idrott. Knä Kirurgi Sport Traumatol Artrosc. 2025; 1-11