Konservativ behandling av artros: Frigör full potential

Inledning

Trots att fördelarna med utbildning och träningsterapi är kända och stöds i riktlinjer för klinisk praxis, går många personer med artros i knä eller höft vidare till operation innan de har provat de rekommenderade konservativa behandlingsalternativen. Ledproteskirurgi rekommenderas endast efter en otillräcklig förändring av första linjens behandlingar, inklusive utbildning, motion och viktkontroll. Försök av Svege et al. (2015) och Skou m.fl. (2015) och (2018) har visat att deltagande i träningsprogram som rekommenderas enligt riktlinjer och är rätt doserade kan fördröja eller undvika ledprotesoperationer. Hittills har studier endast utvärderat vilka patientfaktorer och baslinjekarakteristika som är relaterade till progression till ledprotesoperation. Den aktuella studien är banbrytande genom att den utvärderar hur förändringar i patientrapporterade resultat eller funktionella resultat efter träningsbehandling kan påverka utvecklingen mot ledprotesoperation. Den aktuella frågan är: kan konservativ behandling av artros bidra till att undvika ledprotesoperation?

Metoder

För att studera förmågan hos konservativ behandling av artros och risken för ledprotesoperation användes i denna kohortstudie data från GLA:D-registret (Good Life with osteoArthritis in Denmark). De erhållna uppgifterna länkades till andra nationella hälsoregister, t.ex. det nationella patientregistret som innehåller information om diagnoser och det nationella receptregistret som innehåller information om förskrivna läkemedel.

konservativ behandling av osteoartrit — Från: Ackerman et al, Arthr Care Res. (2024)

Eftersom denna studie är en kohortstudie tillämpades ingen behandling som i en randomiserad kontrollerad studie. En kohortstudie syftar till att följa en undergrupp av människor över tid. I det här fallet använde författarna patientdata från GLA:D-registret. GLA:D-registret är ett brett implementerat konservativt behandlingsprogram för osteoartrit. Det är utformat för att vara en minimal intervention som erbjuder 2 utbildningstillfällen och 12 handledda träningspass eller hemträningspass som är särskilt utformade för knä- eller höftartros och anpassade till varje individ. I Danmark kan man själv hänvisa till programmet eller bli hänvisad till det av sin allmänläkare eller specialistläkare. De behandlande sjukgymnasterna är utbildade för att leverera detta GLA:D-protokoll.

Inklusionskriterierna för att delta i GLA:D-programmet är en klinisk diagnos av artros. Den kliniska diagnosen baseras på följande kriterier:

Ålder 45 år eller äldre
Rörelserelaterad ledvärk
Ingen morgonstelhet eller morgonstelhet som varar i mindre än 30 minuter

Efter att ha inkluderats i GLA:D-programmet, som erbjuder konservativ behandling av artros, undersöktes deltagarna och deras kliniska egenskaper samlades in. Dessa inkluderade

Kroppsmasseindex
Genomsnittlig smärtintensitet under den senaste månaden samlades in med hjälp av en visuell analog skala
Den ledrelaterade livskvaliteten bedömdes med hjälp av HOOS (Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score) och KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). Poängen sträcker sig från 0 till 100, där högre poäng innebär bättre ledrelaterad livskvalitet.
Själveffektiviteten bedömdes med hjälp av Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES) och ASES andra symtom utvärderades också. Här sträcker sig poängen från 0 som motsvarar "mycket osäker" till 100 som motsvarar "mycket säker".
Frågan "Är du rädd för att dina leder ska skadas av fysisk aktivitet och träning?" ställdes för att undersöka rädsla för rörelse.
Som en del av funktionsundersökningen genomförde deltagarna ett 30-sekunders tidsinställt stolsståtest och ett 40-meters snabbt gångtest.

De deltagare som ingick i GLA:D-studien följdes över tid. Det primära resultatet var andelen primära höft- eller knäproteser inom två år efter programmet. Antalet primära höft- och knäproteser visualiserades med hjälp av en Kaplan-Meier-överlevnadskurva.

Prediktorvariablerna omfattade förändringar i smärtintensitet under 3-månadersprogrammet, livskvalitet enligt KOOS- och HOOS-frågeformulären, self-efficacy enligt ASES-frågeformuläret, resultat från funktionstester och rörelserädsla från baslinjen till tre månader. Intensitetsskalorna för höft- och knäsmärta vändes för att möjliggöra en mer konsekvent tolkning av resultaten. För smärtintensiteten i höft och knä indikerade en positiv förändring ett förbättrat resultat.

Resultaten tolkades med hjälp av riskkvoter för varje 10-enheters förändring i en prediktorvariabel på en skala från 0-100.

Resultat

Ett stort dataset ingick i studien. 2304 patienter ingick i höftkohorten och 7035 i knäkohorten. Vid baslinjen rapporterade de måttlig smärta och försämrad livskvalitet samt måttlig self-efficacy. Kohorterna hade liknande utgångsvärden.

Efter de 12 sessionerna med konservativ behandling av artros och de 2 utbildningstillfällena följdes deltagarna i två år. Under studieperioden på två år övergick 10% av knäkohorten och 30% av höftkohorten till primär ledprotes. De som gick vidare till ledprotesoperation genomgick denna operation i genomsnitt cirka ett år efter att de avslutat träningsprogrammet GLA:D.

Egenskaper för progression till höftledsoperation

De som gick vidare till höftledsoperation var 2 år äldre, hade högre smärta och ledrelaterad livskvalitet samt lägre självförtroende vid baslinjen och efter att ha deltagit i programmet för konservativ behandling av artros. Studien visade att de hade mindre förbättringar av smärta och höftrelaterad livskvalitet jämfört med de patienter som inte gick vidare till höftprotesoperation. Dessutom försämrades deras self-efficacy medan self-efficacy förbättrades hos de personer som inte gick vidare till operation. Närvaron vid de övervakade sessionerna var likartad för dem som gick vidare till höftledsoperation och dem som inte gick vidare till operation.

Progression till knäprotesoperation

Bland de deltagare som gick vidare till operation med knäledsplastik återfanns liknande egenskaper. De var också i genomsnitt 2 år äldre. Deras smärtpoäng vid baslinjen, self-efficacy och livskvalitet var betydligt sämre än hos dem som inte gick vidare till ledprotes, och denna skillnad kvarstod vid uppföljningen. På samma sätt som i höftkohorten hade de deltagare som gick vidare till knäledsplastik mindre förbättringar av smärta och knärelaterad livskvalitet och försämring snarare än förbättring av deras self-efficacy-poäng.

Faktorer som är förknippade med övergång till höftledsprotes

Analyserna justerades för förväxlingsvariabler och endast förbättringarna i ledrelaterad livskvalitet och self-efficacy var förknippade med risken för höftledsbyte.

En förbättring med 10 poäng på livskvalitetsformuläret HOOS var förknippad med en 26% minskning av risken att gå vidare till en höftledsoperation 2 år efter programmet för konservativ behandling av artros.
En 10-punkters förbättring av ASES self-efficacy var förknippad med en 10%-ig minskning av risken för höftledsbyte.

Faktorer som är förknippade med progression till knäprotes

En förbättring av smärtintensiteten i knäet med 10 poäng ledde till en minskning med 19% under de första 200 dagarna efter att programmet för konservativ behandling av artros avslutats och en minskning med 10% under den återstående uppföljningsperioden.
Funktionsförbättringar i gånghastigheten på 40 meter och antalet stolresningar var förknippade med minskad risk för knäprotes under de första 200 dagarna efter avslutat konservativt program.

Progression till höftledsplastik när kliniskt relevanta förbättringar uppnåtts

En kliniskt relevant förbättring av HOOS-livskvaliteten med 15 poäng är relaterad till en 36% minskad risk för höftprotesoperation.
En kliniskt relevant minskning av smärtintensiteten var inte statistiskt signifikant relaterad till utvecklingen mot en total höftledsplastik.
Kliniskt relevanta förbättringar på 10 poäng i self-efficacy är relaterade till en 10% minskad risk för total höftledsplastik

Progression till knäprotes när kliniskt relevanta förbättringar uppnåtts

En kliniskt relevant förbättring av smärtintensiteten med 15 poäng är relaterad till en minskad risk för progression till en total knäprotes med 27% under de första 200 dagarna och till en minskad risk för progression till en total knäprotes med 14% under perioden efter 200 dagar.
Kliniskt relevanta förbättringar på 15 poäng i KOOS-skalan för livskvalitet är relaterade till en 41% minskad riskkvot för progression till total knäprotes under de första 200 dagarna och en 30% minskning under den efterföljande perioden.
En kliniskt relevant förbättring av self-efficacy med 10 poäng är relaterad till en 11-procentig minskning av risken för knäprotes
När en kliniskt relevant ökning med 2,1 repetitioner i stolsståtestet uppnås minskar risken för knäprotes med 10% under de första 200 dagarna. Observera att minst 3 repetitioner bör utföras eftersom vi uppenbarligen inte kan göra 2,1 repetitioner.

Frågor och funderingar

Ofta genomförs studier som dessa på patienter som står på väntelista. Då uppstår problemet att dessa människor ofta har inga eller dåliga förväntningar på träningsbehandling, vilket gör dem mindre motiverade. De utgår redan från början från att kirurgi är den enda lösningen för att åtgärda deras besvär. I den här studien var det tvärtom bara 2 procent av båda kohorterna som stod på väntelista för höft- eller knäprotesoperation.

En annan styrka i studien var den höga närvaron vid träningspassen, där över 80% av deltagarna i höft- och knägrupperna deltog i minst 10 av de 12 träningspassen.

Analysen visade att 10% respektive 30% av personerna gick vidare till knä- och höftledsoperation efter programmet för konservativ behandling av artros, oavsett om de deltog i träningsprogrammet eller inte.

När 10% respektive 30% av deltagarna får försämrade resultat innebär det att 90% respektive 70% av deltagarna inte behövde genomgå en ledprotesoperation och därmed hade goda resultat. Eftersom analysen visade att utvecklingen hos patienterna var oberoende av hur väl de följde träningsprogrammet, verkar det troligt att vissa personer gynnas av att delta i träningsterapi (så kallade responders) medan andra inte gör det (non-responders). De egenskaper som presenteras i denna studie kan hjälpa till att avgöra vilka som kan dra nytta av att följa ditt fysioterapiprogram och vilka du kanske vill remittera för ett kirurgiskt utlåtande direkt. Uppgifterna från den här studien kan alltså användas för att stratifiera vårdprocesserna och skräddarsy dem för den enskilda patienten.

Prata nördigt med mig

Den aktuella studien ger stöd för ett träningsprogram för konservativ behandling av artros, vilket genomfördes i GLA:D-studien. Denna studie jämförde inte effekten av en behandling eftersom den inte var en randomiserad studie. Genom att istället följa en kohort av personer med samma egenskaper (en klinisk diagnos av artros i höft eller knä) över tid och utvärdera deras utveckling till att genomgå en ledprotesoperation 2 år efter att de deltagit i ett träningsprogram, kunde författarna studera den naturliga utvecklingen av artros och undersöka egenskaperna hos dem som svarade respektive inte svarade.

Kravet på en klinisk diagnos snarare än en diagnos som bekräftas av medicinsk bilddiagnostik kan ses som en begränsning i studien. NICE-kriterierna i Osteoarthritis: care and management guidelines visar dock att en klinisk diagnos kan ställas med säkerhet och inte kräver någon rutinmässig medicinsk bilddiagnostik om inga varningssignaler eller atypiska symptom framträder. De konstaterar att "en klinisk diagnos är tillräcklig för att diagnostisera OA och att ytterligare bilddiagnostiska procedurer skulle öka kostnaderna utan några betydande fördelar". Dessutom visade både Skou et al. (2020) och Young m.fl. (2020) rapporterade att NICE-kriterierna överträffade EULAR- och ACR-kriterierna och tillade att NICE-kriterierna för att fastställa en artrosdiagnos är allmänt rekommenderade och accepterade.

Budskap att ta med sig hem

Många personer med knä- eller höftartros genomgår operation innan de har fullföljt de rekommenderade konservativa behandlingsalternativen. Ledprotesoperation rekommenderas endast när första linjens behandling inte har gett effekt. Studier har visat att deltagande i träningsprogram som rekommenderas enligt riktlinjer och som är tillräckligt doserade kan fördröja eller förhindra ledprotesoperationer, och denna studie bekräftar detta. Genom att använda protokollet på samma sätt som i den aktuella studien kan du förbättra din patient till en nivå där han eller hon kan skjuta upp eller undvika att få sin höft eller sitt knä utbytt (tidigt).