Tillförlitligheten i Doha-överenskommelsen för att klassificera ljumskskador

Inledning

Under 2014 utvecklades ett kliniskt klassificeringssystem av en expertpanel inom ramen för Doha-mötet. Klassificeringssystemet publicerades av Weir et al. (2015) och har nått ut till kliniker som arbetar med idrottare och ljumskskador över hela världen. Eftersom klassificeringssystemet för ljumskskador används ofta måste man försäkra sig om att tillförlitligheten är tillräcklig. Det är vad denna rapport syftar till att undersöka.

Metoder

Panelen för Doha-överenskommelsen definierade 4 kliniska enheter för ljumsksmärta: adduktorrelaterad, iliopsoasrelaterad, inguinalrelaterad och pubisrelaterad. Utöver dessa definierades även höftrelaterade orsaker till ljumsksmärta och andra orsaker.

Klassificeringssystem för ljumskskador — Från: Heijboer et al, Scand J Med Sci Sports (2022)

Syftet med denna studie var att undersöka tillförlitligheten mellan bedömare vid användning av klassificeringssystemet. En kirurg och en sjukgymnast undersökte oberoende av varandra vuxna manliga idrottare med ljumsksmärta som hade en gradvis debut som förvärrades med träning eller hade en plötslig debut som kvarstod längre än 6 veckor.

Med hjälp av en semistrukturerad dialog ställdes frågor om patientens symtom och skadehistoria. Dessa var baserade på Doha-avtalets klassificering, men klinikerna fick även ställa andra frågor. Efter intervjun fyllde deltagarna i den arabiska versionen av Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS). Detta frågeformulär är utformat för att mäta symtom, smärta, funktion i det dagliga livet, funktion inom sport och rekreation, deltagande i fysiska aktiviteter samt höft- och/eller ljumskrelaterad livskvalitet. Poängen varierar från 0-100 och 0 motsvarar extrema symtom i höft och/eller ljumskar.

Efter inventeringen av symtomen utfördes den kliniska undersökningen som bestod av smärtprovokationstest (palpation, motståndstest, stretching), höftrörelsetest och höftimpingementtest (flexion-adduktion-intern rotation (FADIR) och flexion-abduktion-extern rotation (FABER)). Med hjälp av denna information och den information som erhölls genom intervjun klassificerades ljumsksmärtan med hjälp av Doha-avtalet. Det var möjligt att klassificera flera kliniska enheter och detta fick bedömas av examinatorn. Enheterna rangordnades om flera orsaker till ljumsksmärtan hade identifierats.

Tillförlitligheten mellan examinatorerna undersöktes med hjälp av Cohens Kappa-statistik. Kappa-värdena tolkades på följande sätt:

nästan perfekt (κ = 0,81-1,00),
betydande (κ = 0,61-0,80),
måttlig (κ = 0,41-0,60),
rättvisande (κ = 0,21-0,40),
liten (κ = 0-0,20),
och fattiga (κ < 0).

Resultat

Fyrtioåtta män med ljumsksmärta ingick i denna studie. Arton av dem hade bilaterala symtom och därför undersöktes totalt 66 sidor. För de fyra kliniska formerna av ljumsksmärta var tillförlitligheten mellan undersökarna rimlig för adduktorrelaterad, måttlig för iliopsoasrelaterad och inguinalrelaterad samt liten för pubisrelaterad ljumsksmärta (Kappa enligt tolkningen av den dikotoma skalan).

När de kliniska enheterna, i de fall flera orsaker till ljumsksmärta identifierades, rangordnades i fallande ordning efter upplevd klinisk betydelse, visade Kappa-värdena på betydande tillförlitlighet för adduktorrelaterad och iliopsoasrelaterad, måttlig tillförlitlighet för ljumskrelaterad och liten tillförlitlighet för pubisrelaterad. Detta kan ses i tolkningen av Kappa-värdena på ordinalskalan.

Hos sju av de 48 deltagarna diagnostiserades endast 1 klinisk enhet. Här var överensstämmelsen mellan de blindade undersökarna 100%. Majoriteten av deltagarna klassificerades dock som att de hade mer än 1 klinisk enhet som orsakade ljumsksmärtan och överensstämmelsen mellan undersökarna var mycket lägre här. Granskarna var överens om samma kombination av klassificeringar i 29% respektive 23% av sidorna.

Frågor och funderingar

Det verkar finnas en stor variation i diagnostiken av ljumskskador mellan två undersökare. Kan det ha påverkats av att de båda hade olika yrken (kirurg kontra sjukgymnast)? Det verkar som om användningen av Doha-klassificeringssystemet för ljumskskador inte leder till en enhetlig diagnos mellan olika undersökare. Orsakerna kan delvis förklaras av att det var möjligt att diagnostisera flera kliniska enheter som orsakade ljumskskadorna och av att utredarna ombads att rangordna dessa enheter enligt deras uppfattning om deras kliniska betydelse från mest till minst viktig. Dessa rangordningar analyserades som en ordinalvariabel, vilket innebär att ordningen har betydelse. När den kliniska klassificeringen rangordnades som sådan var examinatorerna i högre grad överens.

Av tabell 1 framgår att undersökningen av den andra undersökaren inte utfördes samma dag hos en tredjedel av deltagarna. Hos 13% utfördes den efter 1-2 dagar, hos 15% efter 3-5 dagar och hos 6% efter 6-7 dagar. Detta kunde ha haft både för- och nackdelar. En fördröjning av den andra undersökningen kan ha påverkat överenskommelsen mellan undersökarna eftersom symtomen kan ha förändrats. Å andra sidan kan undvikandet av en ny undersökning samma dag möjligen ha begränsat provokationen och försämringen av symtomen under den andra undersökningen.

I artikeln angavs följande: "Båda de blinda undersökarna var överens om samma klassificering/kombination av klassificeringar hos 14/48 (29%) av deltagarna och 15/66 (23%) av sidorna". I mindre än en tredjedel av fallen var undersökarna således överens om orsaken till ljumskskadan. När endast en klinisk enhet för ljumsksmärta definierades var överensstämmelsen 100%, men endast 7 av 48 deltagare hade ensidiga symtom och endast en klinisk enhet. Det verkar uppenbart att överensstämmelsen är mycket högre vid mer tydliga kliniska bilder än om man tror att ljumskskadan beror på olika problem. Men jag undrar hur det är möjligt att ett mycket detaljerat klassificeringssystem kan ha så många överlappningar. Det förklaras att undersökaren kunde klassificera skadan även om inte alla kriterier var uppfyllda. Jag hör vad du tycker om nyttan med klassificeringen, verkligen. När endast de skador som uppfyllde alla kriterier i klassificeringssystemet analyserades förbättrades överensstämmelsen mellan bedömarna.

Så varför höll de sig inte till "reglerna" i klassificeringssystemet? Doha-klassificeringen lämnar utrymme för tolkning, vilket också beskrivs av författarna: "Till exempel tillåter definitionen av iliopsoasrelaterad ljumsksmärta ("ömhet i iliopsoas och mer sannolikt om det finns smärta vid motståndsböjning av höften och/eller smärta vid sträckning av höftböjaren") ett betydande mått av individuell tolkning av undersökaren. Om en idrottsutövare har milda sekundära symtom som uppträder under ett palpationstest av iliopsoas, men inte under stretch- eller motståndstest, kan en undersökare klassificera detta som iliopsoasrelaterad ljumsksmärta medan den andra inte gör det. Detta kan ha lett till olika tolkningar och därmed till en lägre grad av enighet. Å andra sidan uppmuntrar jag dig att vara kritisk och undvika att kryssa i rutor i din kliniska undersökning. Det kliniska resonemanget är fortfarande den viktigaste delen av din diagnostiska undersökning.

En arabisk översättning av HAGOS-poängen användes, men denna version måste fortfarande valideras. Detta utgör inte så mycket av ett problem eftersom poängen endast användes för att beskriva deltagarnas baslinjeegenskaper.

Prata nördigt med mig

Viktigt för tolkningen av dessa resultat är att båda forskarna ingick i den expertpanel som deltog i utvecklingen av Doha-klassificeringssystemet för ljumskskador som användes i denna studie. De hade sin kliniska expertis inom detta område. Detta kan begränsa generaliserbarheten av dessa resultat till mindre erfarna bedömare. Det kan också ha lett till snedvridningar i resultaten, eftersom resultaten kan vara formulerade på lite olika sätt. Detta ser vi till exempel när författarna säger att tillförlitligheten varierar mellan liten och betydande. Detta är dock sant när man tittar på ordinaldata (när de olika kliniska enheterna rangordnas efter deras kliniska betydelse). När vi tittar på de nominella uppgifterna (när ingen rangordning gjordes av betydelsen av de olika orsakerna till ljumsksmärta hos en patient) ser vi dock att tillförlitligheten mellan granskarna varierar från liten till måttlig. Här kan du se ett exempel på hur resultaten ibland formuleras lite olika. Dessa författare har varit delaktiga i utvecklingen av denna klassificering och vill naturligtvis ha ett bra resultat. Det hade varit bättre att låta denna studie genomföras av oberoende granskare som inte ingick i expertpanelen eller av mindre erfarna forskare. Men detta kan naturligtvis hända även i framtiden.

Av tabell 2 framgår att förekomsten av pubisrelaterade, höftrelaterade och andra orsaker var relativt låg. Kappavärdet påverkas dock av hur vanligt förekommande tillståndet är. Därför kan resultaten av pubisrelaterade, höftrelaterade och andra orsaker till ljumsksmärta vara felaktiga. Det bias-index som uppmättes ger en indikation på i vilken utsträckning bedömarna är oense om andelen positiva eller negativa fall. När bias är hög innebär det att bedömarna är mer oeniga. Detta kan resultera i en överskattning av kappavärdet.

Budskap att ta med sig hem

I denna studie undersöktes interbedömarreliabiliteten i Doha-klassificeringssystemet för ljumskskador. Resultaten visar att överensstämmelsen mellan de båda undersökarna var god när endast 1 orsak till ljumsksmärta identifierades. Om det finns flera kliniska enheter var tillförlitligheten bäst när den rangordnades efter skadans upplevda kliniska betydelse för adduktor-, inguinal- och iliopsoasrelaterad ljumsksmärta, men inte för pubisrelaterad, höftrelaterad och andra orsaker till ljumsksmärta. Man kan säga att inte ens experterna alltid var överens, även om de strikt använde de kliniska kriterier som föreslås i Doha-avtalet. Jag föreslår därför att du bekantar dig med kriterierna innan du använder dem. Det är också bättre att tydligt dokumentera dina fynd så att du bättre kan jämföra dina beslut med en annan kollega och så att du bättre kan motivera din diagnos.