Inledning

Ländryggssmärta är ett handikappande tillstånd som drabbar nästan alla människor en gång i livet. Upp till 1 av 5 (vissa studier säger till och med 1 av 3) människor utvecklar kronicitet. Behandlingar mot ländryggssmärta har oftast små till måttliga effekter och tyvärr är återfall fortfarande ett problem. Eftersom det är ett tillstånd som påverkas av många faktorer bör hela den biopsykosociala modellen ingå i behandlingen. Att psykologiska faktorer inte inkluderas i behandlingen av ländryggssmärta leder troligen till att behandlingens små till måttliga effekter inte upprätthålls på lång sikt. Därför rekommenderar riktlinjerna att den ingår i standardbehandlingen av kronisk ländryggssmärta. Kognitiv funktionell terapi syftar till att underlätta för patienter att själva hantera sin kroniska ländryggssmärta genom att ta itu med deras individuella psykologiska bidragande faktorer. Det verkar finnas vissa preliminära bevis för att kognitiv funktionell terapi skulle vara av värde för behandling av kronisk ryggsmärta. För att studera detta genomfördes en rigorös randomiserad kontrollerad studie med frågeställningen: "Kan kognitiv funktionell terapi vara en effektiv behandling av kronisk ryggsmärta?".

Metoder

Denna randomiserade kontrollerade studie omfattade tre parallella grupper. Tillämpningen av kognitiv funktionell terapi med och utan biofeedback från rörelsesensorer jämfördes med sedvanlig vård. Deltagarna var minst 18 år gamla och hade kronisk ländryggssmärta (i mer än 3 månader). De hade sökt vård hos en primärvårdsläkare under de senaste 6 veckorna. Dessutom hade de en smärtintensitet på minst 4/10 på den numeriska skattningsskalan och minst måttlig smärtrelaterad störning av normalt arbete eller dagliga aktiviteter, mätt med punkt 8 i 36-item Short Form Health Survey.

Kognitiv funktionell terapi (CFT) syftar till att hjälpa patienter att själva hantera sin ihållande ländryggssmärta genom att ta itu med specifika psykologiska smärtrelaterade kognitioner, känslor och beteenden som bidrar till deras smärta och funktionsnedsättning. Det kan t.ex. handla om att undvika rädsla, att se smärta som ett hot, att skydda musklerna osv.

Sju CFT-behandlingssessioner fördelade över 12 veckor, plus en "booster"-session efter 26 veckor, kommer att administreras till båda CFT-behandlingsgrupperna med samma frekvens (första konsultation: 60 minuter; uppföljningar: 30-40 minuter). I båda CFT-grupperna använde vårdpersonalen en organiserad strategi för att ta itu med de viktiga funktionella och livsstilsmässiga (beteendemässiga, emotionella och kognitiva) aspekter som bedömdes vara relevanta för individens presentation. Den enda skillnaden var att en av CFT-grupperna också bar en bärbar rörelsesensor. Detta var tillgängligt för sjukgymnasterna som kunde använda rörelsesensordata för bedömning, omskolning av rörelser och biofeedback.

Dessa två grupper jämfördes med sedvanlig vård, vilket definierades som "den vård som deltagarens vårdgivare rekommenderade eller som deltagaren själv valde, till exempel sjukgymnastik, massage, kiropraktik, läkemedel, injektioner eller kirurgiska ingrepp. Deltagarna i kontrollgruppen informerades om att "Om du tillhör gruppen som får sedvanlig vård kan dina behandlingsalternativ vara vilka som helst av dem som erbjuds av den vårdpersonal som du normalt skulle välja att träffa i samhället. Med andra ord kommer du att välja din behandling, men den bestäms inte av studien och finansieras inte heller av den." De fick ersättning för den tid de lagt ned på att fylla i de obligatoriska frågeformulären.

Det primära effektmåttet var smärtrelaterad begränsning av fysisk aktivitet mätt med 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) efter 13 veckor. Högre poäng motsvarar högre nivåer av smärtrelaterad funktionsnedsättning. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden rapporteras vara en 30%-ig minskning av baslinjepoängen.

Resultat

Totalt 492 deltagare rekryterades och randomiserades, 165 till sedvanlig behandling, 164 till enbart CFT och 163 till CFT med biofeedback. De var i genomsnitt 47,3 år gamla och något fler kvinnor ingick (59%). Vid baslinjen var medianvärdet för smärtans varaktighet 260 veckor (5 år) och medelvärdet för RMDQ var 13,5.

I gruppen som fick sedvanlig vård tog mer än hälften av patienterna läkemedel mot sin kroniska ländryggssmärta. Trettioåtta procent sökte vård hos en vårdgivare. Medianantalet konsultationer var 3 men varierade från 1-22 (IQR: 2-7). I båda CFT-grupperna var antalet konsultationer individuellt anpassade och medianantalet konsultationer var sju (IQR): 4-8).

Av de 492 deltagarna fullföljde 85% uppföljningen efter 13 veckor. I tabellen nedan kan du se att RMDQ nästan halverades i båda CFT-grupperna. Detta innebär att båda CFT-grupperna i hög grad överskred MCID. Inga skillnader observerades mellan CFT-gruppen med och utan biofeedback från en bärbar rörelsesensor, vilket gör att enbart CFT är en mycket tillämplig metod för behandling av kronisk ryggsmärta.

Frågor och funderingar

Hur ansöker man om CFT? Först och främst gav sjukgymnasten patienterna utrymme att berätta sina historier. I den här berättelsen framkom patientens farhågor och dessa validerades. De frågade varför de sökte vård och identifierade vilka delar av deras historia som var viktiga för dem. Därefter användes resultaten för att skapa en personlig behandlingsplan. Det började med att man försökte förstå smärta med hjälp av patientens berättelse och erfarenheter. På så sätt var syftet att omvärdera deras ländryggssmärta ur ett biopsykosocialt perspektiv. På så sätt fångades alla aspekter av berättelsen upp och smärtrelaterade kognitioner (t.ex. föreställningar om vävnadsskada), känslor (t.ex. smärtrelaterad rädsla och ångest), sociala faktorer (t.ex. stressfaktorer i livet) och beteenden (t.ex. skyddande avvaktan, undvikande av aktiviteter, dålig sömn) identifierades. Om dessa var modifierbara blev de "mål för förändring för att bryta cykeln med smärta och funktionsnedsättning".

I det andra steget exponerades patienterna för de aktiviteter som de fruktade och för de rörelser och aktiviteter som de upplevde som smärtsamma eller som de hade undvikit. Genom graderad exponering skapade detta erfarenhetsbaserade lärande en möjlighet att minska smärtan och öka självförtroendet. Här användes kroppsavspänningstekniker, avskaffande av skydds- och säkerhetsbeteenden samt rörelsekontroll och posturala modifieringar.

Som en tredje komponent i detta CFT-program coachades patienterna mot mer hälsosamma livsstilsbeteenden. Här handlade det till exempel om att anpassa aktiviteterna i tid, sunda sömn- och kostvanor, stresshantering och socialt engagemang.

Det som var särskilt intressant var den fortsatta effekten av CFT efter 1 år. Särskilt eftersom denna studie omfattade patienter med kronisk ländryggssmärta som haft besvär i 5 år. Det är oftast den här typen av patienter som utesluts från RCT-studier. Hatten av!

Prata nördigt med mig

Analysen visade att CFT var mer kostnadseffektivt än vanlig vård, vilket återspeglas i figuren nedan.

CFT-programmet använder ett personligt tillvägagångssätt för att rikta in sig på en individs riskfaktorer som är kända för att vara viktiga prediktorer för resultat. Denna behandling syftar till att bygga upp självförtroende och färdigheter för självhantering samt minska katastroftänkande kring smärta och undvikande av rädsla. Målet är att göra personer med kronisk ländryggssmärta motståndskraftiga. Det var bara 1 boostersession efter 6 månader, så det faktum att effekterna från 13-veckorsperioden kvarstod efter ett år tyder på att patienterna verkligen blev mer motståndskraftiga.

De behandlande fysioterapeuterna fick en mycket intensiv kurs för att kunna ge CFT, men de hade olika klinisk expertis och minimal tidigare erfarenhet av eller utbildning i CFT. Därför verkar det genomförbart att implementera CFT i primärvården. Men när jag tittar på detaljerna i CFT tror jag personligen att dessa begrepp - att omformulera smärta, rikta in sig på ohjälpsamma föreställningar och skapa nya hjälpsamma kognitiva och beteendemässiga svar (funktionella och livsstilsmässiga) - redan används av många fysioterapeuter. Central sensitisering, i relation till kronisk smärta, är till exempel något som Jo Nijs tar upp i sin kurs.

Budskap att ta med sig hem

Kognitiv funktionell terapi visade sig vara mer effektiv än sedvanlig behandling när det gällde aktivitetsbegränsningar efter 13 veckor. Effektstorlekarna för denna behandling av kronisk ryggsmärta kvarstod vid 52-veckorsuppföljningen. Sjukgymnaster utbildades mycket noggrant för att hjälpa patienter med kronisk ländryggssmärta att omvärdera smärta och ta itu med sina smärtframkallande rörelsemönster. Ett flexibelt kliniskt resonemang användes baserat på individens presentation och historia. Resultaten visade att CFT kunde ge stora skillnader i aktivitetsbegränsningar, med ett lågt antal som behövde behandlas (NNT = 2,4). Det är viktigt att notera att alla sekundära resultat uppvisade liknande förbättringar som det primära resultatet och att dessa förbättringar höll i sig även vid 1-årsuppföljningen. Mer än åttio procent av deltagarna uppgav att de var mycket nöjda med att följa CFT.

Referens

Kent P, Haines T, O'Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, Attwell S, Caneiro JP, Laird R, O'Sullivan K, McGregor A, Hartvigsen J, Lee DA, Vickery A, Hancock M; RESTORE-prövningsgruppen. Kognitiv funktionell terapi med eller utan biofeedback från rörelsesensorer jämfört med sedvanlig behandling av kronisk, funktionsnedsättande ländryggssmärta (RESTORE): en randomiserad, kontrollerad, trearmad, fas 3 klinisk prövning med parallella grupper. Lancet. 2023 maj 2:S0140-6736(23)00441-5. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00441-5. Epub före utskrift. PMID: 37146623. 

Ytterligare referens

Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P. En minimal kliniskt viktig skillnad kunde härledas för Roland-Morris Disability Questionnaire för ländryggssmärta. J Clin Epidemiol. 2006 Jan;59(1):45-52. doi: 10.1016/j.jclinepi.2005.03.018. Epub 2005 Nov 4. PMID: 16360560.