Inledning

En hjärnskakning eller en lindrig traumatisk hjärnskada kan leda till långvariga symtom av somatiskt, kognitivt och emotionellt ursprung. Dessa symtom kan ha en negativ inverkan på den dagliga funktionen och deltagandet i idrott. Symtomen tros bero på en skada i det centrala nervsystemet, men de kan kompliceras av problem med halsryggen och/eller vestibulära problem. En av de primära behandlingarna, som bekräftas av en riktlinje för klinisk praxis av Quatman-Yates et al. och den systematiska översikten av Langevin et al. 2020, är ett symtomstyrt aerobiskt träningsprogram (SLAE).

"Aerob träning har förknippats med snabbare symtomlindring och snabbare återgång till idrott, samt förbättrad neurologisk återhämtning när den används ensam eller i kombination med andra funktionshindrade-specifika aktiva rehabiliteringsbehandlingar." - Quatman-Yates et al. (2020)

Symtomstyrd aerob träning styrs av symtomen, varvid förvärring av symtomen utöver en blygsam nivå bör leda till att träningspasset avslutas, medan avsaknad av symtomförvärring kan motivera en ökning av träningens intensitet och varaktighet. Den har tidigare visat sig vara effektiv bland de föreslagna behandlingsmetoderna efter en hjärnskakning. Eftersom vissa mindre RCT-studier har visat att cervikovestibulär rehabilitering kan förkorta tiden till återgång till idrott ville författarna till den aktuella studien undersöka mervärdet i kombination med symtomstyrd aerob träning.

Metoder

Vuxna som drabbats av hjärnskakning rekryterades. Diagnosen hjärnskakning baserades på konsensusuttalandet om hjärnskakningar inom idrotten från den 5:e internationella konferensen i Berlin.

Deltagare kunde inkluderas om de hade drabbats av en mild traumatisk hjärnskada i form av hjärnskakning under de senaste tre till tolv veckorna och upplevde symtom på yrsel, nacksmärta och/eller huvudvärk som började 72 timmar eller mindre efter traumat. De måste uppvisa minst en avvikelse under den fysiska undersökningen av halsryggen (t.ex. ömhet eller spasm, smärta vid segmenttestning eller minskad rörelse), vestibulär utvärdering (t.ex. Dix Hallpike eller vestibulo-okulära reflex [VOR]-test) eller okulär motorisk utvärdering (t.ex. konvergens, smooth pursuits eller sackader).

Dessutom måste de ha minst ett av följande kognitiva symptom som började 72 timmar eller mindre efter traumat:

• känslan av att ha blivit långsammare,
• Jag känner mig som i en dimma,
• ''känns inte rätt''
• koncentrationssvårigheter,
• svårigheter att minnas,
• förvirring

Under sex veckor fick deltagarna åtta övervakade behandlingssessioner av ett team bestående av sjukgymnaster, kinesiologer och neuropsykologer. Dessa sessioner bestod av symtomstyrd aerobisk träning för kontrollgruppen. Experimentgruppen utförde samma symptomstyrda aerobiska träning men med tillägg av cervikovestibulära övningar. Båda grupperna fick rekommendationen att fortsätta träna efter 6 veckors övervakad träning.

De exakta komponenterna i rehabiliteringen bedömdes av den behandlande terapeuten och baserades på resultaten av den inledande bedömningen. I kontrollgruppen leddes sessionerna av kinesiologen, medan de i experimentgruppen leddes av två sjukgymnaster.

Det primära resultatet var Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS). Det är ett tillförlitligt och giltigt verktyg för att utvärdera självrapporterade symtom hos idrottare med känd eller misstänkt hjärnskakning. PCSS genererar en svårighetsgrad på totalt 132 poäng och har använts för att stratifiera hjärnskakningspatienter i symtomatiska och asymtomatiska grupper. Högre poäng motsvarar allvarligare symtom. Detta frågeformulär fylldes i efter 3, 6, 12 och 26 veckor.

Resultat

Totalt ingick sextio deltagare i studien och de delades in lika i antingen kontroll- eller interventionsgruppen. De var likartade vid baslinjen.

Resultaten visade att båda grupperna förbättrades från baslinjen till vecka 6, 12 och 26. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Förbättringen av PCSS framgår av tabellen nedan. Förbättringarna översteg med råge den minsta påvisbara förändringen (MDC) på 12,3 poäng på PCSS.

Frågor och funderingar

Baserat på resultaten förbättrades PCSS totalpoäng i båda grupperna vid veckorna 6, 12 och 26. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Det innebär att kontrollgruppen som utförde symtomstyrd aerobicsträning och interventionsgruppen, som också deltog i aerobicsprogrammet plus cervikovestibulära övningar, förbättrades. Därför verkar det som om tillägget av cervikovestibulära övningar inte bör vara huvudfokus. Att delta i ett aerobiskt träningsprogram som styrs av patientens symtom är den vanligaste behandlingen.

Eftersom båda grupperna uppnådde stora förbättringar utöver den minsta detekterbara förändringen på 12 poäng på PCSS, kunde aerobicsprogrammet sannolikt förbättra symtomen över en kliniskt relevant tröskel. Detta ligger i linje med annan forskning som fokuserar på effekterna av aerob träning.

När vi tittar på de sekundära resultatmåtten ser vi att de kliniskt relevanta förbättringarna av det primära resultatet (PCSS) också sågs på Neck Disability Index, Headache Disability Inventory, Dizziness Handicap Inventory, NPRS för nacksmärta och huvudvärk samt GROC. Även här förbättrades båda grupperna.

De enda skillnaderna mellan grupperna observerades i de objektiva mätningarna av cervikalt rörelseomfång, cervikal segmentell smärta i C0-C4, Flexion-Rotation-test och Head Impulse Test. Dessa skillnader var till fördel för experimentgruppen som utförde cervikovestibulära övningar utöver det aeroba träningsprogrammet. Den vestibulo-okulomotoriska screeningen och den vestibulo-okulära reflexen förbättrades också enbart i interventionsgruppen. Dessa förbättringar återspeglades dock inte i de subjektiva patientrapporterade resultatmåtten.

I den här studien utfördes behandlingarna från fall till fall, vilket innebär att de inte utfördes enligt en standardiserad uppsättning övningar. Behandlingen styrdes av resultaten från baslinjebedömningen. Detta är ett plus, eftersom det replikerar det verkliga livet mer nära.

Prata nördigt med mig

PCSS har utvärderats med avseende på intern konsistens och har visat sig ha en måttlig test-retest-reliabilitet på r = 0,65 under ett 5,8-dagars test-retest-intervall. Eftersom mättillfällena var åtskilda med över 3 veckor mellan varje mättillfälle kan detta ha påverkat resultaten. Eftersom resultaten förbättrades i så stor utsträckning är det dock osannolikt att dessa skillnader inte återspeglar verkliga förändringar.

Deltagarna i kontrollgruppen fick oftare samverkansåtgärder jämfört med deltagarna i interventionsgruppen. De hade också högre symtomatologi och frekvens av symtom.

Eftersom studien baserades på patientresultat och inte använde specialutrustning är resultaten tillämpliga i fysioterapipraxis. Jag skulle rekommendera att man begränsar antalet frågeformulär som patienten ska fylla i till enbart det primära resultatet i denna studie. PCSS användes för att beräkna styrka och urvalsstorlek. Eftersom din patient med en långvarig hjärnskakning sannolikt lider av koncentrationssvårigheter rekommenderar jag att du undviker att komplicera baslinjebedömningen alltför mycket.

Budskap att ta med sig hem

Aerob träning som styrs av symtomen är den bästa behandlingen efter en hjärnskakning. Om patienten har nacksmärta och nedsatt rörelseomfång kan extra cervikovestibulära övningar vara av värde. Tillägget av cervikovestibulära övningar ledde dock inte till några större förbättringar av det primära mätinstrumentet PCSS. Resultaten från den här prövningen kan tillämpas i praktiken, baserat på resultaten från din baslinjebedömning, från fall till fall.

Referens

Langevin P, Frémont P, Fait P, Dubé MO, Bertrand-Charette M, Roy JS. Cervikovestibulär rehabilitering hos vuxna med lindrig traumatisk hjärnskada: En randomiserad klinisk prövning. J Neurotrauma. 2022 Apr;39(7-8):487-496. doi: 10.1089/neu.2021.0508. PMID: 35102743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35102743/

Ytterligare referenser

Langevin P, Fait P, Frémont P, Roy JS. Cervikovestibulär rehabilitering hos vuxna med lindrig traumatisk hjärnskada: ett protokoll för en randomiserad kontrollerad studie. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2019 nov 11;11:25. doi: 10.1186/s13102-019-0139-3. PMID: 31737275; PMCID: PMC6844027. 

McCrory P, Meeuwisse W, Dvořák J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, Cantu RC, Cassidy D, Echemendia RJ, Castellani RJ, Davis GA, Ellenbogen R, Emery C, Engebretsen L, Feddermann-Demont N, Giza CC, Guskiewicz KM, Herring S, Iverson GL, Johnston KM, Kissick J, Kutcher J, Leddy JJ, Maddocks D, Makdissi M, Manley GT, McCrea M, Meehan WP, Nagahiro S, Patricios J, Putukian M, Schneider KJ, Sills A, Tator CH, Turner M, Vos PE. Konsensusuttalande om hjärnskakning inom idrotten - 5:e internationella konferensen om hjärnskakning inom idrotten i Berlin, oktober 2016. Br J Sports Med. 2017 Jun;51(11):838-847. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699. Epub 2017 Apr 26. PMID: 28446457.