Inledning

Cervikogen huvudvärk är en välkänd sekundär huvudvärk. Eftersom huvudvärk betraktas som en sekundär huvudvärk anses enligt nuvarande klinisk uppfattning muskuloskeletala dysfunktioner och anatomiska skador i den övre halsryggen vara de orsakande faktorerna. Trots att etiologin är välkänd och avgränsad till övre halsryggen, svarar en av fyra personer med cervikogen huvudvärk inte på behandling som riktas mot de underliggande dysfunktionerna. Detta kan vara ett tecken på att andra faktorer bidrar till uppkomsten eller drivkraften bakom cervikogen huvudvärk. Hypotesen är att cervikogen huvudvärk kan vara en mekanisk störning som medieras av en perifer nociceptiv källa eller ett mer komplext tillstånd som upprätthålls av den perifera källan (övre halsryggen) och sensibilisering. Den aktuella studien ville undersöka om heterogenitet i smärtmoduleringsprofiler finns inom populationerna med cervikogen huvudvärk.

Metoder

I denna retrospektiva analys av patientprofiler rekryterades individer med cervikogen huvudvärk från en huvudvärksavdelning och matchades med friska kontroller. De var mellan 18 och 55 år gamla och diagnostiserades av en neurolog enligt International Classification of Headache Disorders-3 (ICHD). De hade alla en normal kognitiv funktion, vilket objektifierades med en testpoäng på 30 i Mini-Mental State Examination. Alla deltagare med cervikogen huvudvärk ombads att fylla i en fyra veckor lång huvudvärksdagbok.

Känsligheten för trycksmärta undersöktes med hjälp av en tryckalgometer för alla inkluderade deltagare. Mätningarna utfördes cefaliskt i den suboccipitala muskulaturen och extra-cefaliskt i erector spinae vid L1 och tibialis anterior-muskeln. Därefter bedömdes nivåerna av depression, ångest och stress med hjälp av Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21). Headache Impact Test (HIT) fylldes i för att kvantifiera livskvaliteten och sömnkvaliteten objektifierades med hjälp av Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Dessa mätningar sammanställdes för att skapa en smärtmoduleringsprofil som omfattar en smärtprofil och en psykosocial livsstilsprofil.

För att betrakta smärttryckströskeln som onormal fastställdes ett gränsvärde baserat på trösklarna hos den friska kontrollgruppen. När smärttryckströskeln hos en person med cervikogen huvudvärk var lägre än den nedre gränsen för det 95% konfidensintervallet för den normativa tröskeln, ansågs smärttryckskänsligheten vara nedsatt och därmed förändrad. Detta innebär att tryck leder till smärta vid en mycket lägre trycknivå än normalt.

Tre smärtmoduleringsprofiler övervägdes:

• Smärtprofil
• Psykosocial livsstilsprofil
• Normal profil

En dominant förändrad smärtprofil definierades när alla smärttryckströsklar (cefaliska och extra-cefaliska) var förändrade, totalt 6, men åtföljdes av mindre än 2 förändrade psykosociala livsstilsfaktorer.

Den psykosociala livsstilsprofilen ansågs vara dominerande när färre än 6 smärttryckströsklar ändrades, men 3 psykosociala livsstilsfaktorer ändrades. De psykosociala livsstilsfaktorerna bedömdes som förändrade om poängen indikerade minst måttlig depression, ångest och stress (enligt definitionen i DASS-21-poäng på 14, 10 respektive 19), betydande påverkan på det dagliga livet (enligt HIT-6-poäng på mer än 56) eller dålig sömnkvalitet (enligt definitionen i PSQI-poäng på mer än 5).

För varje faktor jämfördes poängen med normativa värden, hämtade från Mingels et al. (2021). Totalt 5 psykosociala faktorer kunde därför beaktas (depression, ångest, stress, huvudvärkens inverkan på det dagliga livet och sömnkvalitet).

En normal smärtprofil definierades när inga förändrade smärttryckströsklar och inga förändrade psykosociala livsstilsfaktorer kunde påvisas. Detta var när poängen inte översteg de normativa värden som anges ovan.

Resultat

Totalt 18 deltagare med bekräftad cervikogen huvudvärk och 18 friska matchade kontroller ingick.

Hälften av deltagarna med cervikogen huvudvärk (n=9) uppvisade en förändrad dominant smärtprofil eftersom de hade 6 förändrade cefaliska och extra-cefaliska smärttryckströsklar. Femton deltagare hade mindre än 3 förändrade psykosociala faktorer, medan tre patienter med cervikogen huvudvärk hade mer än 3 förändrade psykosociala faktorer och ansågs ha förändrade psykosociala livsstilsprofiler.

Frågor och funderingar

16 av 18 inkluderade deltagare med huvudvärk hade förändrade profiler, vilket innebär att totalt 88% av de inkluderade deltagarna hade cervikogen huvudvärk. Sexton procent av patienterna med cervikogen huvudvärk som ingick i denna studie ansågs ha en dominerande förändrad psykosocial livsstilsprofil. Hälften av huvudvärkspatienterna hade en dominant smärtprofil. Resultaten tyder på att populationen med cervikogen huvudvärk är heterogen och att de drivande faktorerna bakom huvudvärken går utöver enbart muskuloskeletala dysfunktioner i den övre halsryggen.

För att förbättra behandlingen av cervikogen huvudvärk rekommenderas därför att man inkluderar en bedömning av faktorer som går utöver de mekaniska dysfunktionerna i muskuloskeletala området. Att fråga någon om hans psykosociala status kan därför göras genom att bedöma sömn, huvudvärkens inverkan på dagliga aktiviteter, stress, ångest och depressionsnivåer. Detta verkar mycket viktigt med tanke på att hälften av deltagarna i studien uppvisade tecken på central sensitisering.

Bedömning av central sensitisering kan göras med hjälp av kvantitativ sensorisk testning, även om användningen av en smärtmoduleringsprofil som gjordes i den aktuella studien kan vara ett enklare alternativ att implementera i klinisk praxis.

Viktigt är att definitionen av cervikogen huvudvärk enligt myndigheterna, som hävdar att den utvecklas från en helt fysisk nociceptiv källa, kan ifrågasättas eftersom denna studie fann individer med en dominerande psykosocial livsstilsprofil som bidrog till deras huvudvärk.

Prata nördigt med mig

Gränsen för en förändrad psykosocial livsstilsprofil sattes vid 3 av 5 positiva variabler. Tre deltagare bedömdes således ha en psykosocial livsstilsdominerad smärtprofil. När man tittar närmare på de individuella uppgifterna hade 9 av 18 deltagare två förändrade psykosociala faktorer. Det är inte exakt känt varför författarna valde den nuvarande gränsen på tre variabler.

På samma sätt fastställdes att en förändrad dominant smärtprofil förelåg när alla sex smärttryckströsklarna var positiva. Inte heller här förklarades varför denna gräns hade valts. Här kategoriserades också en person med 5 positiva av 6 smärttryckströsklar som att han inte hade någon förändrad smärtprofil, men du kanske förstår att detta kan vara en allt-eller-inget-strategi som kan vara lite radikal. Jag antar att detta säkert kommer att studeras ytterligare och att tröskelvärdena fortfarande kan komma att ändras i framtiden.

Viktigt är att individerna rekryterades på en huvudvärksklinik, men det angavs inte om det var inom primär-, sekundär- eller tertiärvård. Eftersom det var en huvudvärksklinik som rekryterade deltagarna antar jag att det åtminstone var en högspecialiserad klinik, som möjligen rekryterade personer med svårare huvudvärk. Kanske var de inte färdigbehandlade inom primär- eller sekundärvården och den ihållande huvudvärken påverkade deras psykosociala situation. Det är därför osäkert om de psykosociala faktorerna verkligen hade bidragit till deras smärtupplevelse eller om de hade utvecklats mer gradvis i takt med att huvudvärken förblev mer kronisk.

Budskap att ta med sig hem

Ett viktigt budskap från den här studien är att du kan bedöma din patient med cervikogen huvudvärk utanför det muskuloskeletala området, eftersom psykosociala faktorer kan bidra till huvudvärkens egenskaper. Genom att bedöma de psykosociala områdena och smärttryckströsklarna kan du skapa en smärtmoduleringsprofil utifrån vilken du kan bedöma de bidragande faktorerna. Detta kan vägleda ledningen att skräddarsy insatserna i enlighet med detta och undvika en strategi som passar alla. Det bör noteras att den aktuella studien är av explorativ karaktär, vilket kan komma att ändras i framtida undersökningar.

Referens

Mingels S, Granitzer M, Schmid AB, Dankaerts W. Individuella endogena smärtmoduleringsprofiler i ett flerdimensionellt sammanhang hos personer med cervikogen huvudvärk - en retrospektiv explorativ studie. Muskuloskelet Sci Pract. 2023 Oct;67:102855. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102855. Epub 2023 Sep 2. PMID: 37683308; PMCID: PMC10560891.