Inledning

Att identifiera cervikal nervrotspåverkan kan vara en utmaning på grund av att vanliga tecken och symtom överlappar varandra mellan olika sjukdomstillstånd. Därför är det viktigt med en bra anamnes och klinisk undersökning för att öka sannolikheten för en korrekt diagnos. Användningen av fristående tester eller patientinformation har visat sig ha lågt diagnostiskt värde. (Mizer et al., 2017) Det var därför angeläget att undersöka det bästa sättet att diagnostisera cervikal nervrotspåverkan hos en patient som uppvisar tecken på cervikal radikulär smärta och/eller radikulopati. Tre separata modeller utvecklades och jämfördes för att avgöra hur de fastställer en korrekt diagnos av cervikal nervrotspåverkan.

Metoder

I studien användes prospektivt insamlade data för att konstruera en diagnostisk prediktiv modelleringsstudie från Sleijser-Koehorst et al., 2021. I 2021 års studie fastställdes den diagnostiska noggrannheten för ett antal punkter som härrörde från anamnesupptagning och klinisk undersökning separat. Den aktuella studien som vi granskar idag syftade till att utveckla en diagnostisk modell och fastställa den kliniska användbarheten av en kombination av frågor som uppnådde goda diagnostiska egenskaper individuellt. De objekt från 2021 års studie som uppnådde sensitivitets- eller specificitetsvärden på minst 0,80 valdes ut för utveckling av de tre prediktiva modellerna.

Dessa prediktorer inkluderade:

• Modell för patienthistorik:
  • Armvärk värre än nacksmärta
  • Patientrapporterad parestesi
  • Patientrapporterad parestesi och/eller domningar
  • Framkallande av symtom genom strykning
  • Minskade symtom genom att gå med handen i fickan
• Modell för klinisk undersökning
  • Spårningstest
  • Neurodynamiskt test 1 för övre extremiteterna (medianusnerven)
  • Distraktionstest för livmoderhalsen
  • Neurologiska tester
    • Förnimmelse
    • Reflexer
    • Svaghet i musklerna

Den tredje prediktiva modellen var en kombination av modellen för patienthistorik och modellen för klinisk undersökning.

För att fastställa den diagnostiska förmågan hos de tre modellerna jämförs varje prediktiv modell med referensstandarden (gold). I den här studien använde författarna två kriterier som referensstandard:

• En klinisk diagnos av cervikal nervrotspåverkan ställd av en neurokirurg

OCH

• En MR-undersökning som påvisar kompression eller irritation av nervroten på samma eller intilliggande nivå som överensstämmer med den kliniska diagnosen (baserat på den dermatomala fördelningen)

Modellerna analyserades och den diagnostiska träffsäkerheten beräknades med hjälp av ytan under kurvan (AUC). AUC tolkades på följande sätt:

• AUC ≥ 0,9: enastående diagnostisk noggrannhet
• AUC 0,80 till 0,89: utmärkt diagnostisk noggrannhet
• AUC 0,70 till 0,79: acceptabel diagnostisk noggrannhet
• AUC 0,51 till 0,69: dålig diagnostisk noggrannhet
• AUC = 0,5: inget diskriminerande värde

Resultat

Hundratrettiofyra patienter med misstänkt nervrotspåverkan ingick i studien. Medianvärdet för symtomens varaktighet var 26 veckor och medelåldern var 49,9 år. Befolkningen var nästan lika fördelad på båda könen. Hos sextiosex patienter identifierades en cervikal nervrotspåverkan enligt referensstandarden och 68 patienter hade ingen cervikal nervrotspåverkan enligt referensstandarden.

I den multivariata regressionsanalysen behölls följande variabler i prediktionsmodellerna:

Förutsägelsemodell för patienthistoria

Prediktorerna "armsmärta värre än nacksmärta" och "patientrapporterad parestesi och/eller domningar" behölls i modellen för patienthistorik. Tillsammans uppnådde de en AUC på 0,74, vilket indikerar en acceptabel diagnostisk noggrannhet.

Modell för klinisk undersökning

Spurling-testet och ULNT1-testet behölls efter den multivariata analysen. En AUC på 0,77 beräknades, vilket indikerar en acceptabel diagnostisk noggrannhet.

Kombinerad modell

Tre prediktorer behölls i kombinationen av modellen för patienthistoria och modellen för kliniska undersökningsfynd:

• Armvärk värre än nacksmärta
• Patientrapporterad förekomst av parestesi och/eller domningar
• Spinnprov

Denna modell hade en AUC på 0,82, vilket innebär en utmärkt diagnostisk noggrannhet.

Frågor och funderingar

Eftersom det redan finns flera kliniska prediktionsregler och kluster av tester som undersöker sannolikheten för cervikal nervrotspåverkan (t.ex. Wainners kluster), tillför den här studien vid första anblicken inte mycket ny information. När det gäller Cluster of Wainner erhålls emellertid information från kliniska undersökningsresultat. Vi vet alla att en en god klinisk undersökning är av största vikt och Val av korrekta tester är absolut nödvändigt. Dessa kluster kan dock vara användbara för kliniker som redan har erfarenhet av mönsterigenkänning av problem med cervikal nervrotspåverkan. För de flesta nybörjare och mindre erfarna kliniker innebär det att vissa steg i den hypotetisk-deduktiva kliniska resonemangsprocessen hoppas över. Denna studie hjälper till att känna igen vissa tecken och symtom från patientens anamnes och bidrar till att öka eller minska misstanken om cervikal nervrotspåverkan. När allt kommer omkring är "anamnesen fortfarande den viktigaste delen för att få korrekta medicinska uppgifter, lära känna patienten och skapa förtroende". (Flugelman et al. 2021) Differentialdiagnos kräver att man fastställer en uppsättning hypoteser, varav vissa måste uteslutas och andra bekräftas, och för att komma fram till dessa hypoteser bör du kunna identifiera vilken information som kan härledas från patientintervjun. Eftersom de aktuella uppgifterna samlades in från en tidigare studie av samma författare (Sleijser-Koehorst et al. 2021) kan du ta en titt på den underliggande tabellen, där olika patientrapporterade intervjuobjekt kan hjälpa dig att få ledtrådar om när du ska tänka på möjlig cervikal nervrotspåverkan.

Observera att konfidensintervallen är breda för de flesta av de underliggande tecknen. Patientbilden kan uppvisa stora skillnader och detta är inte en uttömmande lista eftersom det finns många överlappande symtom med andra sjukdomar. Dessutom valdes vissa tecken från patientintervjun ut baserat på diagnostisk överlägsenhet, och dessa analyserades och förfinades ytterligare i 2025 års studie.

Det är mycket viktigt att man förstår den exakta beskrivningen av anamnesen och utförandet och tolkningen av de kliniska testerna. Tabell 2 beskriver hur författarna tolkade ledtrådarna från anamnesen och den kliniska undersökningen.

Prata nördigt med mig

Författarna valde ut anamnestiska fynd från sin studie från 2021 som visade en sensitivitet och specificitet på minst 0,80 för att identifiera cervikal nervrotspåverkan, men för de kliniska undersökningsfynden inkluderades även tester under tröskelvärdet 0,80, utan att någon motivering gavs.

Den kombinerade modellen uppnådde den bästa diagnostiska noggrannheten. Detta innebär att ett positivt Spurling-test, tillsammans med patientrapporterad smärta i armen som är värre än nacksmärtan och symtom på parestesi och/eller domningar, ger den bästa precisionen för att identifiera en cervikal nervrotspåverkan. Den förklarade variansen var dock låg: 0.38. Om den förklarade variansen är låg innebär det att många andra okända faktorer påverkar diagnosen som modellen inte fångar upp. Detta innebär att även om den kombinerade modellen gör ett bra jobb när det gäller att med säkerhet säga vem som har en nervrotspåverkan, är den inte en perfekt modell.

Även den bästa modellen förklarade endast 38% av variationen i diagnoser. Det säger oss detta:

• Modellen är användbar men inte perfekt, vilket innebär att andra faktorer sannolikt spelar en roll vid diagnostisering av detta tillstånd.
• Den kliniska bedömningen är fortfarande viktig - en fysioterapeut eller läkare kan inte förlita sig enbart på denna modell utan bör snarare använda den som ett verktyg bland andra i sitt beslutsfattande.

Diagnosen cervikal nervrotspåverkan är inte 100% förutsägbar enbart genom intervjuer eller kliniska tester. Vissa patienter kan ha tydliga symtom men ingen nervkompression. Andra kan ha ett positivt kliniskt test men inte ha sjukdomen. Det kan finnas skillnader mellan undersökarna som utför testerna, patienterna kan använda andra ord för att beskriva sina symtom eller det kan finnas skillnader i hur patientens svar tolkas. I den här studien var det dock bara en examinator som utförde de kliniska undersökningarna, så variationen i resultaten kan inte bero på skillnader mellan examinatorerna.

Sammanfattningsvis kan sägas att även om inget perfekt verktyg har utvecklats kan en kombination av anamnes, kliniska tester och eventuellt bilddiagnostik (som MRT) vara bättre för att identifiera cervikal nervrotspåverkan jämfört med enskilda tester, anamnes eller enbart MRT-undersökningar.

Författarna har utformat ett rigoröst studieprotokoll, inklusive adekvat blindning, ingen fördröjning mellan bedömningen av testerna och jämförelsen med referensstandarden, vilket undviker bias för sjukdomsprogression/regression, och ingen behandling mellan testningen och bildtagningen, så vi kan lyfta på hatten. Det enda du bör tänka på är att noggrant avgöra om prevalensen på 49% (som alltså återspeglar sannolikheten före testet) är generaliserbar till din kliniska praxis.

Budskap att ta med sig hem

Genom att använda förekomsten av patientrapporterad parestesi och/eller domningar, fyndet av armsmärta som är värre än nacksmärta och ett positivt Spurling-test som prediktorer för att identifiera cervikal nervrotspåverkan nåddes tröskeln för utmärkt diagnostisk noggrannhet. Extern validering av den nuvarande modellen är fortfarande nödvändig, särskilt eftersom den bästa prediktiva modellen endast kunde förklara 38% av variansen. Den aktuella studien bidrar till hypotetisk-deduktiva resonemang.

Referens

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Utveckling och validering av diagnostiska modeller för cervikal nervrotspåverkan baserade på uppgifter från patientintervjun och den kliniska undersökningen. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Läs mer om detta

Kluster av Wainner