Inledning

Vid rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP) beskrivs smärtan vanligtvis över deltoidregionen och överarmen när armen rörs. Även om nacksmärta inte är ett kardinalsymtom, undersökte författarna till denna studie förekomsten av nackskador hos RCRSP-patienter, eftersom de antog att otillräcklig rörlighet i halsryggen kan vara en riskfaktor för att utveckla axelsmärta och att felaktig aktivering av nackmusklerna kan ha en negativ inverkan på arbetsuppgifter i de övre extremiteterna. Eftersom tidigare studier av dessa riskfaktorer inte var entydiga, genomfördes denna studie med beaktande av de viktigaste begränsningarna (små urval, förväxlingsfaktorer etc.) i tidigare studier.

Metoder

I denna studie undersöktes sambandet mellan halsryggen och rotatorkuffrelaterad axelsmärta. Författarna ville klargöra hur nackens rörlighet, smärtkänslighet och styrka skiljer sig åt mellan individer med RCRSP och asymtomatiska kontrollpersoner. Den undersöker också sambanden mellan nackens aktiva rörelseomfång (AROM) och axelutfall.

Därför genomfördes en tvärsnittsstudie med 50 patienter som diagnostiserats med RCRSP, vilka jämfördes med 50 asymtomatiska kontroller. Jämförelsen gjordes för att fastställa om det finns nedsatt cervikalfunktion vid RCRSP.

Personer i åldern 18-65 år med ensidig axelsmärta som varat i minst tre månader ingick i RCRSP-gruppen. De måste rapportera smärta under abduktion eller extern rotation av axeln med motstånd på minst 3 punkter på VAS och ingen smärta i vila. Vidare måste de rapportera provokation av sin välbekanta smärta vid minst tre av följande tester:

• Neer-test
• Hawkins-Kennedy-testet
• Jobe (tom burk) test
• Smärtsamt bågtecken
• Motstånd vid utåtrotation

Exklusionskriterierna omfattade nacksmärta under de senaste tre månaderna eller återkommande nacksmärta, tidigare axelkirurgi, tecken på radikulopati, positivt Spurling- eller Arm Squeeze-test, systemsjukdom, traumatisk axelsmärta, begränsad passiv axelrotation utåt (<45° eller <50% jämfört med kontralateralt), tecken på instabilitet (positivt sulcustecken eller positivt drawer- eller apprehension-test) eller aktuell användning av smärtstillande läkemedel.

De asymtomatiska kontrollerna var personer i åldern 18-65 år som inte hade haft några symtom på axel- eller nacksmärta under de senaste tre månaderna. De hade ingen neurologisk dysfunktion i de övre extremiteterna, de använde inte smärtstillande läkemedel och hade inte tidigare genomgått axelkirurgi.

Sociodemografiska variabler erhölls, inklusive kön, ålder, längd och vikt. Kinesiofobi mättes med hjälp av Tampa skala för kinesiofobi (TSK-11)Smärtkatastrofiseringsgraden registrerades med hjälp av Skala för smärtkatastrofering (PCS).

De axelutfall som var av intresse var smärtintensitet, som mättes med hjälp av en visuell analog skala (VAS) för smärta under den senaste veckan och aktuell smärtintensitet, och axelhandikapp, som bedömdes med hjälp av det spanskt validerade indexet för axelvärk och handikapp (SPADI), med en poängsättning från 0 (inget handikapp) till 100 (maximalt handikapp).

Följande nackutfall registrerades i en randomiserad ordning:

Aktivt rörelseomfång i nacken (AROM): Mätt med en CROM-enhet för flexion, extension, lateral flexion, rotation, protraktion och retraktion. Tre mätningar gjordes och medelvärdet beräknades för varje rörelse.

Maximal isometrisk styrka i nacken: Mättes med en handhållen dynamometer för nackflexion, extension och lateral flexion. Deltagarna utförde tre 5-sekunders maximala frivilliga isometriska kontraktioner (MVIC) med 30 sekunders vila mellan repetitionerna, och medelvärdet användes för analys.

Smärttröskelvärden för tryck i nacken (PPT): Bedömd med en digital algometer med en 1 cm² stor prob. Mätningarna gjordes bilateralt på zygapofyslederna C5-C6. Tre på varandra följande mätningar gjordes med 30 sekunders vila.

Resultat

Totalt ingick 100 deltagare, med lika representation i de olika grupperna: 50 var asymtomatiska kontroller och 50 var patienter med RCRSP. Medelåldern i RCRSP-gruppen var 41,1 år (SD: 13,8), och de friska kontrollerna var i genomsnitt 36,76 år (SD: 13.36). 

Skillnader mellan grupperna i nack-AROM: RCRSP-gruppen uppvisade signifikant minskad nackrotation mot den drabbade axeln (genomsnittlig skillnad: -5,19°; 95% KI: -8,84 till -1,38°) jämfört med asymtomatiska kontroller. Inga signifikanta skillnader hittades i andra AROM-mått för nacken. Detta innebär att studien fann nackskador hos RCRSP-patienter för det aktiva rotationsrörelseomfånget mot den smärtsamma axeln.

Skillnader mellan grupperna i nackmuskelstyrka: Inga signifikanta justerade medelvärdesskillnader mellan grupperna hittades i nackmuskelstyrka. 

Skillnader mellan grupperna i PPT i nacken: RCRSP-gruppen uppvisade större smärtkänslighet, vilket objektifierades av PPT i nedre delen av nacken, bilateralt:

• Påverkad sida: -1,49 kg/cm² (95% KI: -1,99 till -1,00)
• Opåverkad sida: -1,42 kg/cm² (95 % KI: -1,98 till -0,91)

Psykologiska resultat

Inga skillnader mellan grupperna observerades avseende Pain Catastrophizing Scale (PCS), men Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11) visade en signifikant skillnad mellan RCRSP-patienterna och friska kontrollpersoner. Friska kontrollpersoner hade en genomsnittlig TSK-11-poäng på 19,14 (SD: 4,42), medan RCRSP-gruppen fick 23,42 poäng (SD: 6.78). Detta ledde till en signifikant skillnad mellan grupperna på 3,80 (95 % KI: 1,55 till 6,22)

En modell som undersöker mellan AROM i nacken och SPADI-poäng (smärta och funktionsnedsättning i axlarna) konstruerades och avslöjades:

• Med större AROM för nackflexion fanns det en tendens till högre invaliditetspoäng för axlarna. OR=1,03 innebär att för varje enhet av förändring i AROM för nackflexion sker en liten ökning av oddsen för högre (sämre) SPADI-poäng.
• Om det finns mindre nackprotraktion, förknippas detta med lägre funktionsnedsättning i axeln. För varje enhets ökning av nackprotraktionen minskar oddsen för att ha högre SPADI-poäng (eller ökar oddsen för att ha lägre SPADI-poäng).
• När det finns mer lateral flexion AROM mot den drabbade axeln (OR=1,04) var detta också kopplat till högre funktionsnedsättning i axeln.
• Ålder spelade också en roll, och äldre deltagare tenderade att ha högre poäng för funktionsnedsättning (OR=1,03).

En andra modell undersökte förhållandet mellan nackens AROM och smärtintensiteten under den senaste veckan och fann:

• Större lateral flexion av nacken mot den drabbade axeln (OR=1,04) var positivt associerad med självrapporterad smärtintensitet i axeln under den senaste veckan. Detta innebär att större lateral flexion av nacken mot den drabbade sidan var associerad med högre smärtintensitet i axeln.
• Nackrotation mot den drabbade axeln var negativt associerad (OR=0,98) med självrapporterad smärtintensitet i axeln under den senaste veckan. Detta indikerar att större nackrotation mot den påverkade sidan var förknippad med lägre smärtintensitet i axeln, eller att mindre rotation mot den påverkade sidan är förknippad med högre självrapporterad smärtintensitet.
• Ålder (OR=1,02) och vikt (OR=1,02) var också signifikanta prediktorer: För varje ökning av ålder eller vikt med en enhet finns det en uppskattad oddskvot på 1,02 för den förväntade ökningen av smärtintensitet. Detta indikerar ett svagt positivt samband, vilket innebär att äldre och tyngre personer tenderar att rapportera något högre smärtintensitet.

Frågor och funderingar

Oddskvoterna (OR) i den här studien, som 1,03 eller 0,85, ligger nära 1. OR något över 1 innebär att det finns en mycket liten ökning i sannolikheten för utfallet för varje enhetsförändring i prediktorn. Ett OR något under 1 innebär att det finns en mycket liten minskning i sannolikheten för utfallet. Så när OR ligger nära 1 tyder det på att det visserligen kan finnas ett statistiskt påvisbart samband, men att den praktiska effekten eller styrkan i sambandet är ganska liten. Författarna själva erkände detta och uppgav att den "blygsamma styrkan i de observerade sambanden" innebär att dessa resultat bör tolkas med försiktighet.

Detta innebär att även om dessa nackrörelser kan vara relaterade till smärta och funktionsnedsättning i axlarna, spelar de sannolikt bara en liten roll i den övergripande bilden, och andra faktorer är förmodligen mycket mer inflytelserika. Detta visades också av modellens låga förklarade varians på 33%. 

8 av 50 personer från den asymtomatiska gruppen rapporterade att de hade haft nacksmärta utanför de 3 månaderna före registreringen i studien. Även om detta inte är förvånande, eftersom nacksmärta har en hög prevalens, kan det vara möjligt att dessa deltagare hade upplevt tidigare nacksmärta och utvecklat funktionella begränsningar i nacken trots att de inte rapporterade nacksmärta vid tidpunkten för registreringen. Författarna betonade att detta är en potentiell begränsning, eftersom nackproblem som upplevts mer än 3 månader innan studien inkluderades inte fångades upp av ett frågeformulär om nackbesvär. Detta kan ha påverkat studiens resultat genom att sudda ut gränserna mellan den verkligt asymtomatiska gruppen och de med underliggande nackproblem. Särskilt eftersom nackbesvär kan bli asymtomatiska med tiden. Personer som upplever nackbesvär utan smärta kan ha ingått i de friska kontrollerna, vilket minskar värdet av en verklig kontrollgrupp. 

Prata nördigt med mig

För att se om det fanns verkliga skillnader mellan personerna med axelsmärta och de friska kontrollerna användes en metod som kallas "ordinary least squares regression". Det här är ett fint sätt att jämföra medelvärden och samtidigt se till att ta hänsyn till andra faktorer som kan påverka resultaten, som ålder, kön, längd och vikt. Detta bidrar till att isolera de verkliga skillnaderna relaterade till axelsmärta. Analysen visade en signifikant skillnad mellan grupperna i nackens AROM för rotation till den påverkade axeln och större smärtkänslighet i halsryggen (sett till de lägre PPT:erna) bilateralt i RCRSP-gruppen jämfört med de friska kontrollerna. Detta innebär att hypotesen om att det fanns nedsatt cervikal funktion hos RCRSP-patienter bekräftades vid utvärderingstillfället.

Därefter letade författarna med hjälp av en regressionsmodell efter samband mellan AROM i nacken och smärta och funktionsnedsättning i axlarna, mätt med SPADI. Det visar hur förändringar i nackrörelser kan förutsäga förändringar i smärta eller funktionsnedsättning i axlarna. I studien rapporterades "oddskvoter (OR)", där en OR på 1 innebär inget samband, en OR större än 1 innebär ett positivt samband (när den ena går upp tenderar den andra att gå upp) och en OR mindre än 1 innebär ett negativt samband (när den ena går upp tenderar den andra att gå ner).

Två regressionsmodeller konstruerades:

Modellen för att förutsäga SPADI-resultat:

• Denna analys visade en signifikant regressionskoefficient för ålder (OR=1,03), nackflexion (OR=1,03) och lateral nackflexion mot den drabbade sidan (OR=1,04). Detta innebär att för varje enhets ökning av variablerna (t.ex. ålder) ökar sannolikheten för att ha en högre SPADI-poäng med 3 % (1,03 - 1 = 0,03, eller 3 %). Detsamma gäller för nackflexion: för varje grads ökning av nackflexionen ökade oddsen för att ha högre SPADI-resultat med 3 % (1,03 - 1 = 0,03, eller 3 %).  För varje grads ökning av nackens laterala flexion till den drabbade sidan ökade oddsen för sämre SPADI-poäng med 4 % (1,04 - 1 = 0,04, eller 4 %)
• Ett negativt samband observerades för protraktion av nacken (OR=0,85). Detta innebär att för varje grad som nackprotraktionen ökar beräknas oddsen för att ha en högre SPADI-poäng minska med 15 % (1 - 0,85 = 0,15, eller 15 %). Enklare uttryckt är en större protraktion av nacken förknippad med en lägre sannolikhet för ökad smärta och funktionsnedsättning i axlarna.

Modellen för att förutsäga smärtintensitet under den senaste veckan:

• Denna analys visade en signifikant regressionskoefficient för ålder (OR = 1,02) och vikt (OR = 1,02). Detta innebär att för varje enhets ökning i ålder ökar sannolikheten för att ha högre smärtintensitet under den senaste veckan med 2%. På samma sätt ökar oddsen för att ha högre smärtintensitet under den senaste veckan med 2% för varje enhets ökning av vikten.
• Ett positivt samband observerades för lateral flexion av nacken mot den drabbade axeln (OR = 1,04). Det innebär att för varje grad som nackens laterala flexion mot den drabbade sidan ökade, ökade oddsen för att ha högre smärtintensitet under den senaste veckan med 4 %.
• Ett negativt samband observerades för nackrotation mot den drabbade axeln (OR = 0,98). Detta innebär att för varje grads ökning av nackrotationen mot den drabbade sidan beräknas oddsen för att ha högre smärtintensitet under den senaste veckan minska med 2 % (1 - 0,98 = 0,02, eller 2 %). Enklare uttryckt är en större nackrotation mot den drabbade sidan förknippad med en lägre sannolikhet för ökad smärtintensitet i axlarna.

En viktig begränsning ligger i studiens utformning. I denna studie användes en tvärsnittsdesign för att analysera två grupper av patienter vid ett och samma tillfälle. Studiens tvärsnittskaraktär begränsar fastställandet av orsakssamband. Även om studien observerade nedsatt cervikal funktion hos RCRSP-patienter, kan den aktuella studien inte avgöra om nedsatt cervikal funktion är en orsak till eller en följd av smärta vid RCRSP.

En styrka ligger i användningen av validerade instrument som handhållen dynamometri, smärttryckströsklar och CROM-apparaten för ROM-bedömning, det standardiserade sättet att mäta variablerna av två utbildade bedömare, den goda intrabedömarreliabiliteten och användningen av genomsnittet av tre upprepade mätningar för att analysera data.

Budskap att ta med sig hem

I denna studie mättes skillnader i rörlighet i halsryggen (AROM), smärtkänslighet (PPT) och nackstyrka mellan patienter med rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP) och asymtomatiska försökspersoner. Slutsatsen var att RCRSP-patienter har minskad nackrotation mot den drabbade axeln och ökad känslighet för bilateral nacksmärta. Studien fann också samband mellan specifika rörelser i halsryggen och smärta och funktionsnedsättning i axeln. Dessa resultat tyder på en potentiell interaktion mellan halsryggen och axeln i RCRSP, vilket understryker vikten av en omfattande bedömning av båda regionerna.

• Omfattande bedömning är avgörande: Gör alltid en grundlig bedömning av halsryggen hos patienter med rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP). Studien visar på en potentiell interaktion mellan halsryggen och axeln, vilket tyder på att funktionsnedsättningar i halsryggen kan bidra till dysfunktion i axeln.
• Minskad nackrotation som indikator: Var uppmärksam på att patienter med RCRSP kan uppvisa minskad nackrotation mot den påverkade axeln. Detta fynd kan tyda på att halsryggen har bidragit till patientens symtom, eventuellt till och med ett subkliniskt problem med nervroten i halsryggen.
• Ökad smärtkänslighet i nacken: Patienter med RCRSP uppvisar ofta ökad smärtkänslighet i halsregionen (lägre smärttrösklar vid tryck) bilateralt. Detta tyder på potentiella perifera och centrala sensitiseringsprocesser som bör beaktas vid behandlingsplaneringen.
• Beakta psykologiska faktorer: Inse att psykologiska faktorer som kinesiofobi (rädsla för rörelse) kan spela en viktig roll hos RCRSP-patienter och potentiellt påverka minskad rörlighet och ökad smärtkänslighet. Att ta itu med dessa faktorer kan vara en viktig del av en holistisk behandlingsstrategi.
• Fokus på cervikotorakal rörlighet: Studien tyder på att nackens rörlighet är nära kopplad till axelns funktion. Framtida forskning behövs för att klargöra detta samband, och interventionsstudier är motiverade för att utvärdera effekterna av att förbättra cervikotorakal rörlighet på smärta och funktionsutfall hos patienter med RCRSP.

Referens

Requejo-Salinas N, Fernández-Matías R, Gordo Herrera J, Conesa López P, La Touche R, Lluch-Girbés E. Skillnader i cervikal rörlighet och smärtkänslighet mellan patienter med rotatorkuffrelaterad axelsmärta och asymtomatiska personer: en tvärsnittsstudie. Ärkefysioterapeut. 2025 maj 12;15:97-109. doi: 10.33393/aop.2025.3256. PMID: 40356876; PMCID: PMC12067951.