Inledning 

Perifera nervskador uppkommer vanligen till följd av kirurgiska ingrepp, långvarig mekanisk kompression eller iatrogen skada och kan leda till utveckling av neuropatisk smärta. Nervskadans svårighetsgrad och typ kan klassificeras med hjälp av Seddon-Sunderland-Mackinnon-ramverket. Neuropraxi kännetecknas av övergående nervdysfunktion utan strukturell skada och försvinner vanligtvis inom veckor till månader. Axonotmesis innebär axonal disruption med bevarande av bindvävsstrukturen, vilket möjliggör potentiell nervregenerering. Neurotmesis representerar fullständig nervtransektion med störning av alla neurala strukturer och kräver ofta kirurgiskt ingrepp för återhämtning. Kompressionsrelaterade nervskador kan variera från mild demyelinisering till fullständig strukturell störning, där varje svårighetsgrad har olika implikationer för den mekanistiska utvecklingen av centraliserad smärta.

Efter perifer nervskada kan nociplastisk smärta utvecklas som ett resultat av förändrad central smärtbearbetning. I sådana fall kan kliniska metoder som enbart fokuserar på läkning av perifer vävnad vara otillräckliga. Utvecklingen av tillförlitliga och giltiga diagnostiska kriterier är därför avgörande för att korrekt identifiera centraliserad smärta efter nervskada och vägleda till lämplig behandling. Denna systematiska översikt syftar till att åtgärda denna brist genom att sammanfatta befintlig evidens om de kliniska egenskaperna och diagnostiska kriterierna för centraliserad smärta efter nervskada.

Metoder

Den här systematiska översikten följde PRISMA-riktlinjerna för systematiska översikter och metaanalyser. Forskningsartiklar som utvärderade diagnostiska metoder för central smärtsensitisering efter perifer nervskada övervägdes för inkludering.

Kriterier för uteslutning:

• Artiklar publicerade på andra språk än engelska
• Studier som involverar barnpopulationer (<18 år)
•  Artiklar med otillgänglig fullständig text
•  Studier av djur
• Studier som uteslutande fokuserar på behandlingsresultat utan diagnostik
• Överväganden
• Studier som behandlar akut smärta som varat i mindre än tre månader

Artiklarna granskades utifrån titel och sammanfattning. Data extraherades med hjälp av ett standardiserat formulär och inkluderade definitionen av smärtcentralisering, föreslagna diagnostiska kriterier eller kliniska egenskaper, bedömningsmetoder och diagnostiska tester, studerade patientpopulationer, kliniska tecken och symtom samt kvantitativa mått som används för diagnos.

Risken för systematiska fel bedömdes oberoende av varandra med hjälp av validerade verktyg. För icke-randomiserade studier användes Methodological Index for Non-Randomized Studies (MINORS). Kvaliteten på fallserier och fallrapporter bedömdes med hjälp av Joanna Briggs Institutes (JBI) verktyg för kritisk bedömning. Systematiska översikter utvärderades med hjälp av verktyget Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS), medan narrativa översikter bedömdes med hjälp av Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA).

Resultat

Totalt inkluderades 28 artiklar som omfattade 6 189 patienter. Dessa omfattade 2 systematiska översikter, 4 narrativa översikter, 1 fallserie, 1 fallrapport, 5 tvärsnittsstudier och 15 kohortstudier (Figur 1). Sju studier fokuserade på karpaltunnelsyndrom eller postkirurgisk eller amputationsrelaterad smärta, medan tre behandlade komplext regionalt smärtsyndrom. De återstående studierna undersökte en rad olika tillstånd, bland annat radikulopati, traumatiska eller iatrogena skador på perifera nerver och andra kroniska smärtsyndrom.

De flesta metodologiska begränsningarna, som identifierades genom de olika bedömningsverktygen för risk för partiskhet, återspeglade avsaknaden av prospektiva beräkningar av urvalsstorlek och blindningsprocedurer. I studierna beskrevs olika mekanismer för centraliserad smärta efter nervskada, men alla utgick från en i stort sett likartad begreppsram, vanligen definierad som ökad känslighet hos nociceptiva nervceller i centrala nervsystemet. Ytterligare detaljer om de definitioner av centraliserad smärta som använts i varje studie finns i tabell 1.

Patienthistoria och fysisk undersökning

Klinisk anamnes och fysisk undersökning framstod som viktiga diagnostiska komponenter. Förekomsten av utbredd smärta som sträckte sig bortom den förväntade nerv- eller dermatomdistributionen var konsekvent förknippad med centraliserad smärta, särskilt vid karpaltunnelsyndrom, där sådana smärtmönster kan tyda på central sensibilisering. Hos patienter med radikulär smärta observerades ofta allodyni i benen (60,8%), medan det var betydligt mindre vanligt hos patienter med axial ländryggssmärta (13,3%). Sensorisk testning, i synnerhet bedömning av lätt beröring och värmekänsla, har identifierats som en viktig klinisk undersökningsmetod för att upptäcka tecken på centraliserad smärta efter nervskada.

Kliniska tester

Kvantitativ sensorisk testning (QST) framstod som ett primärt verktyg för bedömning av centraliserad smärta. En studie som utvärderade trycksmärttröskel (PPT), betingad smärtmodulering (CPM) och temporal summation (TS) rapporterade att dessa objektiva mått inte konsekvent korrelerade med subjektiva indikatorer på central sensitisering. Däremot föreslog en annan studie att QST, CPM och Central Sensitization Inventory är kompletterande verktyg som, när de kombineras, ger en mer omfattande utvärdering av central sensitisering. Förbättrad temporal summation under testning med nålstick identifierades som en potentiell indikator på central sensitisering. En studie som använde QST-protokollet från German Research Network on Neuropathic Pain visade dessutom att 69% av patienterna med både kronisk primär och sekundär smärta uppvisade kliniska tecken på smärtöverkänslighet.

Frågeformulär

Central Sensitization Inventory (CSI) var det mest använda frågeformuläret och administrerades ofta tillsammans med andra patientrapporterade utfallsmått, t.ex. Pain Catastrophizing Scale. PainDETECT var ett annat vanligt förekommande frågeformulär, medan DN4-frågeformuläret ofta användes för att bedöma neuropatisk smärta.

Interventioner

Interventionella diagnostiska metoder rapporterades i 9 av 28 studier. I de flesta studierna användes farmakologiska medel eller nervblockader för att skilja perifera från centrala smärtmekanismer. Ketaminförstärkta sympatikusblockader och perifera nervblockader var förknippade med snabb och betydande smärtlindring, vilket tyder på perifera bidrag till symtomen. Natriumamytal reducerade selektivt allodyni utan att påverka djup smärta, vilket underlättade differentieringen mellan centrala och perifera mekanismer. Endast en studie använde bilddiagnostik: longitudinell fMRI avslöjade onormal somatosensorisk konnektivitet vid karpaltunnelsyndrom, med både ihållande och reversibla förändringar efter operation.

Frågor och funderingar

Nuvarande diagnostiska verktyg, inklusive bildtekniker, ger endast indirekta mått på centraliserad smärta. Detta väcker frågan om centraliserad smärta utgör en väldefinierad biologisk enhet eller främst en klinisk konstruktion. Många utvärderingar bygger på observations- eller självrapporterade mått, till exempel Central Sensitization Inventory (CSI), som i högre grad kan fånga psykologiska faktorer som ångest eller kända smärtdrivande faktorer

än nociceptiva processer på strukturell nivå. Följaktligen kan dessa verktyg ha begränsad förmåga att direkt bedöma nociceptiva mekanismer som ligger till grund för smärta.

Avancerade tekniker, som funktionell magnetisk resonanstomografi (fMRI), ger lovande insikter i förändrad central smärtbearbetning men är inte rutinmässigt tillgängliga eller används inte i klinisk praxis. Interventionella diagnostiska metoder, t.ex. perifera nervblockader, kan ge ytterligare information om smärtmekanismer, eftersom avsaknad av respons eller partiell respons kan tyda på en centralt medierad smärtprocess. Neuroplastiska förändringar i både det perifera och det centrala nervsystemet antas ligga bakom ihållande smärta, som kännetecknas av ökad känslighet och ökad smärtlindring. Kliniska fenomen som temporal summation, som kan bedömas direkt vid sängkanten, kan återspegla dessa sensitiseringsprocesser. På molekylär nivå anses neurotransmittorer och mediatorer som substans P och nervtillväxtfaktor bidra till att förstärka smärtbanorna på både perifer och central nivå. Figur 3 sammanfattar de föreslagna diagnoskriterierna för central sensitisering efter perifer nervskada.

Prata nördigt med mig

Det finns betydande variationer i hur central sensitisering definierades i de inkluderade studierna. Denna begreppsmässiga inkonsekvens ledde sannolikt till partiskhet, vilket bidrog till hög heterogenitet och minskade resultatens övergripande tillförlitlighet. Användningen av mer restriktiva inklusionskriterier och striktare exklusionskriterier kunde ha bidragit till att begränsa denna heterogenitet. Dessutom kunde heterogeniteten ha kvantifierats eller undersökts ytterligare med hjälp av statistiska metoder som subgruppsanalyser, känslighetsanalyser eller beskrivande mått på variabilitet.

En annan metodologisk fråga gäller hur evidensnivån påverkade författarnas slutsatser. Studierna omfattade allt från fallrapporter till systematiska översikter, men det är fortfarande oklart hur dessa olika nivåer av evidens vägdes samman när resultaten sammanställdes. Det är möjligt att vissa slutsatser speglar författarnas subjektiva urval snarare än en systematisk och transparent beslutsprocess.

Med tanke på den här granskningens utforskande karaktär och den troliga bristen på högkvalitativa data inom detta område skulle standardiserade metaanalytiska tekniker inte ha varit genomförbara. Strukturerade subgruppsanalyser - där studierna stratifieras utifrån definitionen av central sensitisering, underliggande patologi eller studiedesign - skulle dock ha gett ett mer systematiskt tillvägagångssätt för att bedöma och rapportera heterogenitet.

Budskap att ta med sig hem

• Efter perifer nervskada bör ihållande smärta som sträcker sig bortom den förväntade dermatomala eller nervdistributionen väcka misstanke om centraliserade smärtmekanismer.
• En noggrann anamnes och fysisk undersökning är viktiga diagnostiska steg. Utbredd smärta, allodyni, förändrad ljus- eller värmekänsla och ökad temporal summation är viktiga kliniska varningssignaler för central sensitisering.
• Frågeformulär som CSI, PainDETECT, DN4 och catastrophizing-skalor ger ett användbart sammanhang men bör inte tolkas som fristående diagnostiska verktyg. De fångar symtombörda och smärtdrivande faktorer snarare än direkta nociceptiva mekanismer.
• Kvantitativ sensorisk testning kan vara till hjälp - men är inte definitiv. QST, CPM, PPT och temporal summering ger värdefulla objektiva insikter, men de stämmer inte alltid överens med patientrapporterade mått. En multimodal utvärderingsmetod är nödvändig.
• Behandlingssvaret är diagnostisk information. Begränsad eller ingen respons på perifert inriktade åtgärder (t.ex. nervglidning, lokal vävnadsbelastning) kan tyda på en centralt medierad smärtkomponent och bör föranleda en förändring av det kliniska resonemanget.
• Neuroplastiska förändringar i de perifera och centrala nervsystemen - drivna av mekanismer som temporal summering och neurotransmittoraktivitet - ligger till grund för verklig, mätbar smärtförstärkning.
• Vid misstanke om centraliserad smärta bör behandlingen omfatta mer än läkning av perifer vävnad, utan även smärtutbildning, graderad exponering, sensorisk modulering och strategier som riktar sig mot hela nervsystemet.

Lyssna på denna podcast från Physiotutors för att få mer information om central sensitisering.

Referens

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Diagnostiska kriterier för centraliserad smärta efter perifer nervskada: En systematisk granskning. Clin J Smärta. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.