Inledning

Kronisk plantar hälsmärta eller plantar fasciopati kan vara en envis åkomma att behandla. Det har antagits att tillståndet är självbegränsande till sin natur, vilket ofta har lett till rekommendationer om att vänta och se. Nyligen visade en prospektiv studie på kvarstående symtom hos cirka hälften av den undersökta populationen vid en uppföljning på 10 (!) år. Det verkar som om inte alla kommer att se symtomen försvinna baserat på ett självbegränsande naturligt förlopp, och att återhämtningsbanorna skiljer sig åt mellan individer. Kända påverkansfaktorer inkluderar vissa demografiska faktorer som inte går att påverka, t.ex. BMI eller kön. Vi vet inte mycket om vilka faktorer som kan modifieras och som behandlingen kan inriktas på. I denna studie undersöktes därför kliniska faktorer i ett biopsykosocialt ramverk och det bedömdes hur förändringar av dessa var förknippade med förändringar i kronisk plantar hälsmärta, funktion och livskvalitet under 12 månader. I den aktuella studien tittade man alltså längre än till foten genom att utforska samband mellan modifierbara biopsykosociala faktorer som förekomst av neuropatiska symtom, styrka i plantarflexorerna i fotleden eller smärtkatastrofering och kronisk plantar fasciopati.

Metoder

Forskarna använde sig av en prospektiv kohortstudie med longitudinell uppföljning under 12 månader i en samhällsmiljö i södra Tasmanien. Deltagarna var personer med en klinisk diagnos av kronisk plantar hälsmärta.

Deltagare 18 år och äldre med smärta under hälen som förvärrats av viktbärande funktion och som varat i minst 3 månader inkluderades. Vid bilaterala symtom bedömdes den mest symtomatiska hälen. Deltagare uteslöts om de rapporterade en historia av tidigare fot- eller vristfraktur eller ortopedisk fotkirurgi, aktuell fotledssmärta, nyligen inträffat fottrauma eller andra tillstånd som begränsade rörlighet eller aktivitet under de senaste tre månaderna. Exkludering gäller även för dem som fått kortikosteroid eller annan injektion, stötvågsbehandling eller steroidontofores under de senaste sex månaderna.

Utfall och exponering utvärderades vid baslinjen och efter 12 månader. De viktigaste kliniska faktorerna som mättes var:

• Uppfattningar om smärtkatastrofering bedömdes med hjälp av Pain Catastrophizing Scale (PCS). En poäng över 20 ansågs vara kliniskt viktig smärtkatastrofering.
• Neuropatiska symtom mättes med hjälp av frågeformuläret painDETECT (poängintervall 1 till 38). En poäng på 19 eller mer användes för att indikera en "troligen neuropatisk" komponent i smärtan.
• Fysiska åtgärder som erhölls var:
  • Kroppsmasseindex (BMI, kg/m²) och midjemått (centimeter).
  • Maximum Isometric Ankle Plantarflexor Strength (kilogram), uppmätt i sittande ställning med den nedre extremiteten fastspänd med ett oelastiskt bälte runt knät på en digital skala.
  • Fotledens och första metatarsofalangealledens (MTPJ) dorsalflexionsrörlighet (grader), uppmätt med en lutningsmätare mot gravitationen på den mittre främre delen av skenbenet respektive goniometriska mätningar med foten plantigrad i ryggläge.
• Psykologiska/symptom Beskrivningar som fångades upp var:
  • Depression: Bedöms med det 9-gradiga frågeformuläret om patientens hälsa (PHQ-9).
  • Smärta på flera ställen: Registrerad med checklista som summan av smärtställen i andra kroppsregioner än hälen, från 0 till 7.
  • Morgonstelhet symtom och komorbiditet (diabetes, reumatologisk sjukdom).
  • Fysisk aktivitet: Mätt med en enaxlig accelerometer som bärs i midjan under 7 dagar i följd och som rapporterar steg per dag och minuter i måttliga till kraftiga, lätta och stillasittande aktiviteter.

Huvudsakliga utfallsmått var Fotsmärta och fotfunktion, som bedömdes med hjälp av smärt- och funktionsdomänerna i Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Poängen sträcker sig från 0 till 100, där högre poäng innebär mindre smärta och bättre funktion. En förbättring på minst 13 poäng ansågs uppfylla eller överskrida den minimala viktiga skillnaden för smärtdomänen. Livskvaliteten mättes med den 6-dimensionella skalan Assessment of Quality of Life Scale (AQoL-6D). Poängen sträcker sig från 0 till 100, där högre är bättre.

Resultat

I studien samlades data in från 220 deltagare vid baslinjen, varav 210 returnerade enkäterna och 202 deltog i en klinisk omprövning minst ett år senare. Mediantiden till uppföljning var 406 dagar från den första bedömningen (interkvartilt intervall 373 till 430 dagar). Utvecklingen av medelvärdet för FHSQ-smärtpoängen visade en ökning från 48,8/100 till 75,9/100, vilket tyder på en minskning av smärtan. Fotfunktionen förbättrades med 31% från 65,7 till 86,13 och livskvaliteten förbättrades från 76,4 till 81,6, vilket är 7%. 

Vid uppföljningen rapporterade 21% av deltagarna att de inte längre upplevde plantar hälsmärta, 67% angav smärta som förbättrats med minst den minimala kliniskt viktiga skillnaden på 13 poäng. Författarna noterade att 21% av deltagarna vid baslinjen rapporterade att de fått behandling, jämfört med 7% vid uppföljningen. 

I de fullt justerade multivariabla modellerna var en ökning av både painDETECT- och pain catastrophizing-poängen förknippad med mindre förbättring av smärtan under 12 månader (interaktion β = -,79 [95 % KI = -0,10 till -1,48] respektive interaktion β = -,39 [95 % KI = -0,01 till -0,77]). 

Högre poäng i dessa utfall var förknippade med sämre smärtpoäng vid baslinjen som förbättrades mindre under 12 månader när utfallen indikerade förekomsten av katastrofala föreställningar (PCS > 20) (interaktion β = -15 [95 % KI = -28,5 till -1,4]) eller som "troligen neuropatisk" (painDETECT ≥ 19) (interaktion β = -15,8 [95 % KI = -29,9 till -1,7]). 

Personer som katastrofbedömde hade mindre smärtlindring jämfört med personer som inte katastrofbedömde. Personer som hade en "troligen neuropatisk" smärtpresentation hade också mindre smärtförbättring under 12 månader jämfört med personer som inte hade neuropatiska symtom. 

Inga andra variabler (BMI, midjeomfång, plantarflexorstyrka i fotleden, smärta på flera ställen, fysisk aktivitet) visade något signifikant samband med smärtförloppet. Författarna undersökte också sambanden mellan deras föreslagna exponeringar och fotfunktion eller livskvalitet, men dessa samband var obefintliga eller endast svaga (steg per dag med funktion och stillasittande tid med livskvalitet).

Frågor och funderingar

Eftersom detta var en kohortstudie kan inga orsakssamband fastställas. Studien förtjänar ändå beröm för att den inte bara ser till foten. Genom att integrera påverkbara faktorer i ett biopsykosocialt ramverk utgör de observerade sambanden en praktisk utgångspunkt för framtida forskning. Eftersom vi kan påverka dessa faktorer, till exempel genom att använda smärtutbildning för att hantera maladaptiva föreställningar som katastroftänkande, kan randomiserade kontrollerade studier utformas på ett effektivt sätt för att bekräfta eller motbevisa observationerna. Tidigare studier har inte fokuserat lika mycket på modifierbara faktorer, vilket gör det mindre praktiskt för kliniker att vara säkra på deras påverkan. 

De inkluderade deltagarna hade drabbats av kronisk plantar hälsmärta i minst 3 månader, vilket kan begränsa observationernas generaliserbarhet till mer akuta fall. Upptäckten att förekomsten av neuropatiska symtom vid baslinjen eller katastrofsökande och kronisk plantar fasciopati kan vara sammanflätade öppnar dock nya perspektiv för den initiala behandlingen av dessa individer. Eftersom denna studie har observerat att personer som tenderade att katastroffiera inte såg lika stor förbättring av sin smärta som de som inte gjorde det, plus att patienter vars smärta verkade "förmodligen neuropatisk" inte fick lika stor lindring under ett år jämfört med dem utan dessa neuropatiska tecken, signalerar detta att den första korrekta klassificeringen av dessa individer bör prioriteras. Förmodligen är det dessa patienter som bör ses i en mer multidisciplinär vårdmiljö.

Inga samband hittades mellan exponeringarna och fotfunktion och fotrelaterad livskvalitet. Detta kan bero på att funktions- och livskvalitetsmåtten började på en relativt god baslinjenivå och förändrades mindre än smärtan, vilket tyder på potentiella takeffekter och minskad variabilitet, vilket kan göra det svårt att upptäcka förändringar i dessa resultat. 

Prata nördigt med mig

Uppgifterna analyserades med hjälp av linjära modeller med blandade effekter. Denna statistiska metod användes för att uppskatta hur förändringar i varje klinisk exponering under 12 månader påverkade förändringar i utfallen (smärta, funktion, livskvalitet) under samma period. Dessa modeller innehåller ett slumpmässigt intercept för individer för att ta hänsyn till det faktum att upprepade mätningar på samma person är korrelerade. Forskarna inkluderade en interaktionsterm för exponering x tid i sina modeller. I grund och botten var denna termin till för att testa deras primära mål: att se om exponeringens effekt på utfallet förändrades mellan starten och uppföljningen. Detta gör att de kan kontrollera den tidsberoende förändringen i utfallet när exponeringen förändrades. Eftersom denna kohortstudie är en observationsstudie kan resultaten endast visa på ett samband mellan faktorer som smärtkatastrofering och sämre utfall, men de kan inte fastställa något orsakssamband.

Individer som kategoriserades som katastroferande uppvisade mindre gynnsam smärtlindring jämfört med sina icke-katastroferande motsvarigheter. Dessutom upplevde deltagare med "sannolikt neuropatiska" smärtsymtom en mindre signifikant förbättring av smärtan under de 12 månaderna jämfört med dem utan neuropatiska symtom. Dessa observerade smärtförlopp lyftes fram som tillräckligt stora för att vara kliniskt relevanta eftersom de överskred MCID-värdena, men konfidensintervallen var breda, vilket tyder på att detta kan vara sant för vissa, men inte för alla. I dokumentet nämns att effekterna beaktades i förhållande till MCID för varje utfall (där detta var känt), men det anges inte uttryckligen de numeriska MCID-värdena för de andra huvudutfallen, som var FHSQ-funktionen och den 6-dimensionella skalan för bedömning av livskvalitet (AQoL-6D).

En begränsning är användningen av frågeformuläret painDETECT, som ursprungligen validerades i en population med ländryggssmärta och som syftar till att särskilja nociceptiv smärta från neuropatisk smärta. För det första utvecklades detta verktyg innan nociplastisk smärta erkändes. För det andra kan det ifrågasättas om den föreslagna cutoff-scoren på 19 för att klassificera smärta som "sannolikt neuropatisk" är den optimala tröskeln för denna population. Författarna medger att det kan vara möjligt att detta också fångar upp drag av nociplastisk smärta. 

En annan begränsning ligger i spårningen av data om fysisk aktivitet, som mättes genom att bära en enaxlig accelerometer, vilket kan medföra en ökad risk för omätta aktiviteter som äger rum i andra riktningar (tennis, trädgårdsarbete, dans etc.). Medan fysisk aktivitet mättes med accelerometri noterar författarna att högre kvantiteter av både genomsnittliga steg per dag och måttlig till kraftig fysisk aktivitet var förknippade med bättre funktion / livskvalitet vid baslinjen, men den statistiska interaktionen föreslog en sämre återhämtning av funktion / livskvalitet. Författarna föreslår att detta kan vara "regression till medelvärdet", men en djupare titt på de beteendemässiga konsekvenserna av smärta/katastrofering på aktivitetsnivåerna kan vara motiverad

Budskap att ta med sig hem

I den här studien följdes personer med kronisk plantar hälsmärta under ett år och man fann att deras smärtåterhämtning var betydligt sämre om de rapporterade förvärrade negativa tankar om sin smärta (katastrofiering) eller förvärrade nervrelaterade symtom (neuropatisk smärta). Detta tyder på att en patients inställning och neurogena profil är mycket viktigare för långsiktig smärtlindring än traditionella faktorer som BMI, fotledsstyrka eller allmän smärta på flera ställen. Det största hotet mot slutsatsernas giltighet är att studien är en observationsstudie. Den visar bara att dessa faktorer är förknippade med dåliga resultat; den bevisar inte att de är orsaken.

Referens

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Katastrofaliserande uppfattningar om smärta och neuropatiska symtom är förknippade med en sämre långsiktig återhämtning vid kronisk plantar hälsmärta: En kohortstudie. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.