Inledning

Cancer är den näst vanligaste dödsorsaken efter hjärt- och kärlsjukdomar, och dess omfattning ökar. Även om genetiken kan spela en viktig roll är det allmänt känt att livsstilsfaktorer har stor betydelse. Hälsosam kost och regelbunden fysisk aktivitet har förespråkats för att minska cancerrisken och förbättra överlevnaden, eftersom övervikt och inaktivitet är viktiga faktorer som bidrar till tumöruppkomst. Samspelet mellan vikt och aktivitet är fortfarande okänt. I denna studie undersöktes därför sambandet mellan dessa två variabler och cancerrisken.

Metoder

Data från UK Biobank, en stor prospektiv kohort som innehåller sociodemografisk, livsstils- och fenotypisk information, användes. Personer i åldern 40-69 år följdes och genomförde fysiska och funktionella bedömningar, intervjuer, frågeformulär och lämnade biologiska prover.

Analysen fokuserade på sambandet mellan midjemåttet som ett mått på bukfetma och uppfyllandet av Världshälsoorganisationens (WHO) rekommendationer om fysisk aktivitet och risken för att utveckla cancer i framtiden.

• Midjemåttet mättes vid den smalaste delen av bålen, eller vid naveln, under utandning.
• Fysisk aktivitet mättes med den korta formen av International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). IPAQ-data användes för att uppskatta de metaboliska ekvivalenterna för uppgiftsvärden (MET) enligt Ainsworth et al. kompendium 2011. Måttliga aktiviteter (4,0 MET) och intensiva fysiska aktiviteter (8,0 MET) multiplicerades med deras varaktighet och frekvens för att beräkna MET-timmar per vecka

Ett dataset med mer än 315.000 personer analyserades. Deltagarna klassificerades enligt WHO:s gränsvärden för bukfetma (midjemått >88 cm för kvinnor och >102 cm för män) och tillräcklig aktivitetsnivå per vecka (>10 METs-timmar/vecka): 4 METs x 150 minuter/60 minuter).

Denna klassificering resulterade i 4 undergrupper:

1. Mager mage och tillräcklig fysisk aktivitet (referensgrupp)
2. Mager buk och otillräcklig fysisk aktivitet
3. Fetma i buken och tillräcklig fysisk aktivitet
4. Bukfetma och otillräcklig fysisk aktivitet

Individerna i UK Biobank följdes genom sammankoppling med rutinmässiga sjukvårdsdata och nationella dödsregister. Alla cancerdiagnoser registrerades och användes för analyserna.

Resultat

Från den stora databasen inkluderades 315.457 individer som följdes över tid. Nästan hälften av deltagarna var kvinnor (48,1%), och deltagarnas medelålder var 56,1 år vid baslinjen.

Vid baslinjen visade det sig att den grupp som definierades av bukfetma och tillräcklig fysisk aktivitet hade bättre kostvanor och lägre grad av stillasittande och rökning, jämfört med gruppen med bukfetma och otillräcklig fysisk aktivitet.

Under uppföljningsperioden på 10,9 år utvecklade 29.710 personer en primär malign cancer. Gruppen med bukfetma hade en ökad risk att drabbas av cancer (HR= 1,11, 95% KI 1,09 till 1,14) jämfört med referensgruppen. Å andra sidan ökade också risken för cancer om man inte var tillräckligt fysiskt aktiv (HR=1,05, 95% KI 1,02 till 1,07) jämfört med om man var tillräckligt fysiskt aktiv.

De gemensamma sambanden mellan midjemått och fysisk aktivitetsnivå med total cancerrisk visas i tabell 2. Cancerrisken ökade hos personer med bukfetma, oavsett deras fysiska aktivitetsnivå, även om de som uppnådde en god fysisk aktivitetsnivå hade minskat sin risk något (HR=1,11, 95% KI 1,08 till 1,15) jämfört med dem som hade en otillräcklig fysisk aktivitetsnivå (HR=1,15, 95% KI 1,11 till 1,19). Men det räcker inte med att bara vara smal i buken utan att vara fysiskt aktiv, med tanke på HR=1,04 (95%CI 1,01 till 1,07).

Känslighetsanalyserna bekräftade resultaten. Det verkade inte finnas någon multiplikatoreffekt mellan midjemått och fysisk aktivitet.

Frågor och funderingar

Det är viktigt att notera att denna studie inte baserades på BMI (Body Mass Index) utan på midjemåttet, som är bättre för att förstå hur överskottet av kroppsmassa är fördelat. Högt midjemått mäter specifikt bukfetma (visceralt fett), och detta är kopplat till förekomsten av metaboliska problem som insulinresistens, inflammation och hormonell obalans, faktorer som sannolikt bidrar till cancerutveckling. BMI kan vara otillförlitligt, särskilt för muskulösa individer, och åldersrelaterade förändringar i kroppssammansättningen (en ökning av fettmassan och en minskning av muskelmassan, trots att man behåller samma vikt). En person kan förlora fettmassa och öka muskelmassan när han eller hon blir mer aktiv, men BMI kan förbli detsamma.

Riskkvoterna visade på en relevant ökning av den totala cancerrisken, men för vissa kan den verka liten. Man uppskattade att bukfetma, i kombination med otillräcklig aktivitet, stod för 2% av den totala cancerfrekvensen. När författarna fokuserade på cancerformer som är relaterade till fetma och inaktivitet ökade dock riskerna avsevärt. Vissa typer av cancer är starkt kopplade till inaktivitet och övervikt. Dessa inkluderar matstrupscancer (adenocarcinom), tjocktarms-, lever-, endometrie- och postmenopausal bröstcancer. För dessa specifika cancerformer var resultaten mer uttalade jämfört med referensgruppen:

• De som hade bukfetma och var tillräckligt aktiva hade en HR på 1.38 (95% KI 1,30 till 1,47). Det innebär en 38% högre risk att drabbas av cancer som är relaterad till fetma och inaktivitet
• De som hade bukfetma och var otillräckligt aktiva hade en HR på 1.48 (95% KI 1,39 till 1,58). Vilket innebär en 48% ökad risk för fetma- och inaktivitetsrelaterade cancerformer.

Bukfetma i kombination med inaktivitet beräknades stå för 6,1% av de fetma- och inaktivitetsrelaterade cancerformerna.

I känslighetsanalyserna uteslöts de första 2 och 5 åren av uppföljningen för att ta itu med problemet med omvänd kausalitet. Omvänt orsakssamband innebär att variabel A, tvärtemot vad man kan förvänta sig, inte orsakar variabel B, utan att det är tvärtom. I den här studien uteslöts de första 2 och 5 åren av uppföljning eftersom författarna ville undvika att dra en falsk slutsats om att mindre fysisk aktivitet eller ökad bukfetma ledde till cancer när det var tvärtom.

Detta är särskilt viktigt eftersom det i observationsstudier som denna, där forskarna observerar samband i stället för att direkt manipulera variabler (som i ett kontrollerat experiment), alltid finns en risk för omvänt orsakssamband. Detta innebär att i stället för att exponeringen (midjemått eller fysisk aktivitet) orsakar utfallet (cancer), kan utfallet faktiskt påverka exponeringen.

Till exempel:

• Det kan tyckas som om ett högt midjemått orsakar cancer. Men vad händer om någon utvecklar en tidig, odiagnostiserad cancer som gör att de blir mindre aktiva och går upp i vikt? I det här fallet kan cancern vara orsaken till det höga midjemåttet, inte tvärtom.
• Det kan tyckas som om låg fysisk aktivitet orsakar cancer. Men vad händer om någon börjar uppleva symtom på en odiagnostiserad cancer, vilket leder till att de minskar sina fysiska aktivitetsnivåer? Återigen skulle cancern påverka den fysiska aktiviteten, inte tvärtom.

För att hantera detta potentiella problem genomförde forskarna en känslighetsanalys där de uteslöt deltagare som utvecklade cancer inom de första 2 åren och sedan inom de första 5 åren av uppföljningen. Detta är viktigt för att undvika felaktiga antaganden.

• Tidiga cancerdiagnoser: Om någon drabbas av cancer mycket snart efter att studien har inletts är det mer sannolikt att cancern redan fanns (även om den inte var diagnostiserad) när studien inleddes och att den påverkade midjemåttet eller den fysiska aktiviteten.
• Exklusive tidiga fall: Genom att utesluta dessa tidiga cancerfall tar forskarna i princip bort individer där ett omvänt orsakssamband är mer sannolikt. På så sätt kan de få en tydligare bild av det potentiella orsakssambandet mellan midjemått/fysisk aktivitet och cancer.

Eftersom studiens resultat förblev oförändrade även efter att dessa tidiga cancerfall uteslutits, beror de samband som konstaterats sannolikt på att midjemått och fysisk aktivitet påverkar cancerrisken, snarare än tvärtom. När man tog bort de personer som drabbades av cancer mycket snart efter att studien inleddes (som kanske redan hade cancer som påverkade deras vikt eller aktivitet) fanns sambandet mellan midjemått/aktivitet och cancer fortfarande kvar. Det innebär att det är mer sannolikt att dessa saker påverkar cancerrisken, och inte tvärtom. Den här typen av känslighetsanalys är ett viktigt steg i observationsstudier för att skapa förtroende för resultaten och hantera potentiella felaktigheter som omvänd kausalitet.

I andra känslighetsanalyser undersöktes effekten av att aldrig ha rökt på risken för att människor utvecklar cancer, mängden alkohol som människor konsumerade på risken för cancer, påverkan av accelerometerdrivna fysiska aktivitetsnivåer i stället för deltagarrapporterade nivåer av fysisk aktivitet, effekten av att effektivt uppfylla WHO:s rekommenderade 150 minuters måttlig till kraftig fysisk aktivitet per vecka, påverkan av kön, påverkan av fetmarelaterade cancerformer och inaktivitetsrelaterade cancerformer, och viktigare är kontinuerliga snarare än dikotoma fysiska aktivitetsnivåer för att bättre definiera dos-responssambanden. Alla känslighetsanalyser bekräftade resultaten från den primära analysen.

Prata nördigt med mig

Användningen av en så stor delmängd data förstärker resultaten, men som i alla studier finns det vissa begränsningar även här. En viktig del att lyfta fram är mätningen av midjemått och fysisk aktivitet vid baslinjen. Dessa variabler kan naturligtvis ha förändrats under de år som uppföljningen pågått, men dessa förändringar har inte beaktats i analyserna. På samma sätt hade UK Biobank-data en låg svarsfrekvens, och de personer som svarade hade sannolikt relativt höga nivåer av fysisk aktivitet (urvalsbias). Detta kan innebära att den verkliga situationen till och med kan vara värre än vad som uppskattas här.

En delmängd på mer än 72.000 personer levererade 7-dagars accelerometerdata om sina fysiska aktiviteter. För majoriteten av personerna användes subjektiva IPAQ-frågeformulär för att analysera deras fysiska aktivitetsnivå. Naturligtvis kan IPAQ-baserade data vara föremål för återkallelse och rapporteringsbias, men författarna använde dessa subjektiva IPAQ-data och genomförde känslighetsanalyser med hjälp av objektiva accelerometerdata i en undergrupp av deltagare. Dessa analyser visade på samstämmiga resultat:

• Hazard Ratio för gruppen med bukfetma och otillräcklig fysisk aktivitet, vid användning av accelerometerdata, var HR=1,22 (95% KI 1,10 till 1,36).
• Denna riskkvot låg inom ett liknande intervall och i samma riktning som den riskkvot som erhölls med hjälp av självrapporterade IPAQ-data (HR 1,15, 95% KI 1,11 till 1,19).

Budskap att ta med sig hem

Att inte följa WHO:s riktlinjer för midjemått (>88 cm för kvinnor och >102 cm för män) ökar risken för cancer med 11%, och att inte följa riktlinjerna för fysisk aktivitet (minst 150 minuters måttlig till intensiv fysisk aktivitet per vecka) leder till en ökning av cancerrisken med 5%. Om man inte följer riktlinjerna för midjemått och fysisk aktivitet ökar risken för att utveckla cancer med 15%.

Oavsett genetiska predispositionsfaktorer kan cancerrisken minskas avsevärt genom att man håller en hälsosam vikt under hela livet och genom att man ägnar sig åt regelbunden fysisk aktivitet varje vecka. Även om en person följer riktlinjerna för fysisk aktivitet ökar risken för vissa cancerformer avsevärt om personen har bukfetma. Denna information bör användas för att betona vikten av viktkontroll, särskilt minskning av bukfett, i strategier för att förebygga cancer hos patienter. Vi kan använda den här informationen för att förklara för patienterna att även om de är fysiskt aktiva innebär ett stort midjemått en högre risk, och att det är viktigt att ta itu med båda faktorerna.

Referens

Bohmann P, Stein MJ, Amadou A, Baurecht H, Fervers B, Fontvieille E, Freisling H, Friedenreich C, Konzok J, Peruchet-Noray L, Leitzmann MF, Sedlmeier AM, Weber A. WHO:s riktlinjer för midjemått och fysisk aktivitet och deras samband med cancerrisk. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):360-366. doi: 10.1136/bjsports-2024-108708. PMID: 39843229; PMCID: PMC11874282.