Inledning

Kronisk ospecifik nacksmärta är ett vanligt förekommande tillstånd som leder till betydande funktionsnedsättning och ökade sjukvårdskostnader. Även om traditionella sjukgymnastiska metoder, såsom rörelseövningar och passiva metoder, ofta används, tyder nya rön på att manuell terapi i kombination med terapeutisk träning kan ge bättre resultat. De underliggande hjärnanpassningarna vid nacksmärta i samband med dessa interventioner är dock fortfarande underutforskade.

Kronisk smärta är allmänt känt för att vara kopplat till felaktiga anpassningar i det centrala nervsystemet (CNS), vilket bidrar till ihållande smärta och dysfunktion. Manuell terapi har visat sig kunna modulera smärta genom neurofysiologiska effekter, medan terapeutisk träning kan bidra till att desensibilisera CNS. Att förstå hur dessa behandlingar påverkar hjärnans anpassningar vid nacksmärta och smärtbearbetning är avgörande för att kunna optimera rehabiliteringsstrategier och förbättra patientresultaten.

Mål för studien

Denna randomiserade kontrollerade studie syftade till att:

• Undersöka hur manuell terapi i kombination med träning påverkar hjärnans anpassningar hos patienter med nacksmärta (t.ex. kortikal tjocklek och volym) jämfört med rutinmässig fysioterapi.
• Bedöm kliniska förbättringar av smärta, funktionsnedsättning, psykologiska symtom, rörlighet i halsryggen och muskelstyrka.
• Undersöka skillnader i hjärnstruktur mellan patienter med signifikant smärtlindring (≥50% minskning) och de med minimal förbättring.
• Undersöka potentiella korrelationer mellan förändringar i hjärnan och kliniska resultat.

Hypotesen var att manuell terapi i kombination med träning skulle förändra smärtrelaterade hjärnregioner mer effektivt än rutinmässig fysioterapi, vilket skulle leda till större kliniska förbättringar.

Metoder

I denna studie användes en parallell, enkelblind, randomiserad och kontrollerad studiedesign.

Deltagare

Vuxna (18-59 år) med kronisk ospecifik nacksmärta (≥ 3 månader, VAS ≥ 35 mm på en 100 mm VAS) rekryterades via sjukhus, kliniker och sociala medier. Exklusionskriterierna omfattade tidigare nackskada/operation, neurologiska eller muskuloskeletala sjukdomar, metabola tillstånd, psykiatriska sjukdomar, BMI ≥ 25, kontraindikationer för MRT eller sjukgymnastik under det senaste året.

Randomisering och blindning

Deltagarna fördelades slumpmässigt (1:1) till antingen en interventions- eller kontrollgrupp med hjälp av datorgenererade sekvenser, stratifierade efter ålder och kön. Oberoende bedömare och MR-analytiker var blinda för grupptillhörighet.

Interventioner

Interventionsgrupp: Deltagarna fick cervikal mobilisering och ett progressivt träningsprogram med inriktning på nack- och axelmuskler, hållning och funktion. Manuell behandling inriktad på det mest symtomatiska cervikala segmentet, enligt fysioterapeutens bedömning. Övningarna omfattade träning av cervikala flexorer/extensorer, axioscapulär förstärkning och posturala korrigeringar, med progression i repetitioner, riktning och belastning. Sessionerna ägde rum två gånger i veckan (30-40 minuter) under 10 veckor, med dagliga hemövningar som registrerades i en dagbok. För att säkerställa enhetlighet genomgick sjukgymnasterna en tredagarsutbildning.

Kontrollgrupp: Fick rutinmässig sjukgymnastik (modaliteter, cervikala ROM-övningar, stretching) två gånger i veckan under 10 veckor.

Utfallsmått

Primärt utfall: Förändringar i hjärnans struktur (kortikal tjocklek och volym) bedömda via MR (FreeSurfer-analys). Denna metod identifierar och kartlägger automatiskt olika hjärnstrukturer med hjälp av två väletablerade hjärnatlaser (Desikan-Killiany och Destrieux).

Baserat på tidigare forskning fokuserade de på specifika hjärnregioner, bland annat bilateralt:

• Primära motoriska cortex (M1) - involverad i rörelsekontroll
• Insula - kopplad till smärtupplevelse och känslomässig bearbetning
• Prefrontala cortex (PFC) - spelar en roll i beslutsfattande och smärtreglering
• Anterior cingulate cortex (ACC) - involverad i bearbetning av smärta och känslomässiga reaktioner
• Precuneus - förknippad med självmedvetenhet och kognitiva funktioner
• Primära somatosensoriska cortex (S1) - bearbetar sensorisk information som beröring och smärta
• Thalamus - ett viktigt reläcenter för sensoriska signaler och smärtsignaler

 Sekundära utfall: I studien mättes olika aspekter av nacksmärta och funktion med hjälp av följande metoder:

Nacksmärta Intensitet: Mäts med en visuell analog skala (VAS) på 0-100 mm, där 0 = ingen smärta och 100 = värsta tänkbara smärta.

Funktionsnedsättning i nacken: Bedömdes med hjälp av den thailändska versionen av Neck Disability Index (NDI), där högre poäng indikerar mer funktionsnedsättning.

Ångest och depression: Utvärderad med den thailändska versionen av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), där högre poäng innebär värre symtom.

Cervikal rörelseomfång (ROM): Mätt i alla riktningar (flexion, extension, lateral flexion och rotation) med en CROM-goniometer. Varje rörelse registrerades tre gånger och medelvärdet användes.

Cervikal muskelstyrka: Testades med en handhållen dynamometer som mätte kranio-cervikal muskelstyrka tre gånger, varvid det högsta värdet registrerades.

Statistisk analys

Deskriptiv statistik användes för att sammanfatta deltagarnas demografiska uppgifter och data från baseline och efterbehandling.

Analys av hjärnans struktur: Skillnader i kortikal volym och tjocklek bedömdes med programvaran FreeSurfer med hjälp av korrigeringar för multipla jämförelser (FDR- och TFCE-metoder), där statistisk signifikans fastställdes till p < 0,05.

Gruppjämförelser:

• ANCOVA (justerat för baslinjevärden) testade skillnader mellan grupper i hjärnans intresseområden (ROI) och andra resultat.
• Med en allmän linjär blandmodell analyserades förändringar inom varje grupp.
• Effektstorlekarna rapporterades med hjälp av partiell eta-kvadrat (η²p), med tröskelvärden på 0,01 (liten), 0,06 (måttlig) och 0,14 (stor).

Svarsanalys: Deltagare med ≥ 50% smärtlindring klassificerades som responders och de med < 50% smärtlindring som non-responders. Förändringar i hjärnan jämfördes mellan dessa grupper med hjälp av Mann-Whitney U-testet.

Korrelationer: Sambanden mellan förändringar i hjärnan och kliniska egenskaper (smärta, funktionsnedsättning, psykologiska symtom) analyserades med hjälp av Pearsons korrelation.

Mer information om de statistiska metoder som använts i den här studien finns i avsnittet "Prata nördigt med mig".

Resultat

Deltagare och interventioner

Studien pågick från november 2022 till februari 2024 och omfattade 52 deltagare från 367 frivilliga, utan någon förlust vid uppföljning.

Interventionsgrupp: Genomförde 20 sessioner under 10 veckor (en deltagare genomförde 19 sessioner). Över 80% följsamhet till hemövningar och inga ytterligare behandlingar rapporterade.

Kontrollgrupp: Fick rutinmässig sjukgymnastik. Tre deltagare (11,54%) använde NSAID-preparat och två (7,69%) fick massage. Inga betydande negativa händelser inträffade.

Primära utfall

Förändringar i hjärnans struktur :

Interventionsgrupp: Ökad kortikal tjocklek och volym i vissa områden i hjärnan jämfört med kontrollgruppen (med undantag för specifika områden med minskningar).

Analys av intresseområden (ROI):

• Ökad tjocklek i båda ACC-hemisfärerna.
• Minskad tjocklek i vänster PFC, vänster/höger S1 och vänster/höger precuneus.
• Kontrollgruppen uppvisade förtunning av hjärnbarken i vänster S1, vänster M1 och höger precuneus.
• Inga signifikanta förändringar i kortikal volym i någon av grupperna.

ANCOVA-analys: Interventionsgruppen uppvisade större kortikal förtjockning i vänster/höger ACC och vänster M1 jämfört med kontrollgruppen.

Sekundära utfall

Båda grupperna uppvisade förbättringar avseende intensiteten i nacksmärtan, nackbesvär, psykologiska symtom, cervikal ROM och muskelstyrka. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

ANCOVA-analysen visade att interventionsgruppen hade signifikant större förbättringar av intensiteten i nacksmärtan, funktionsnedsättningen och rörelseomfånget i halsryggen (alla riktningar) jämfört med kontrollgruppen (p < 0,05), med effektstorlekar (η2p) som varierade från måttliga till stora (0,09 till 0,33).

Inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad gäller psykologiska symtom (ångest/depression) eller muskelstyrka i halsryggen. (p > 0.05).

Hjärnförändringar och klinisk förbättring av intensiteten i nacksmärtan

80,77% (42 deltagare) hade ≥50% förbättring av smärtintensiteten (25 interventionsbehandlingar jämfört med 17 kontroll). Fler svarande i interventionsgruppen (p = 0,01).

Responders ( ≥50% förbättring av smärtintensiteten) visade:

Minskad tjocklek på S1 i vänster sida och volym på PFC i höger sida, ökad volym på insula i höger sida. Icke-responderande patienter (<50% förbättring av smärtintensiteten) visade:

Ökad tjocklek på vänster S1 och volym i höger PFC, minskad volym i höger insula, minskad smärtintensitet var negativt korrelerad med kortikal tjocklek i vänster ACC, PFC, M1 och volym i vänster S1, vänster M1 och höger insula.

Minskningen av funktionsnedsättningen korrelerade med volymförändringar i höger thalamus.

Inget samband mellan psykologiska förändringar och förändringar i hjärnstrukturen.

Viktiga resultat

• Interventionen ledde till betydande förändringar av hjärnstrukturen och bättre kliniska resultat (minskad smärta, förbättrad funktion).
• Större kortikal förtjockning i nyckelregioner korrelerade med smärtbearbetning.
• De som svarade hade tydliga förändringar i hjärnstrukturen jämfört med de som inte svarade.
• Förbättringar avseende nacksmärta och funktionsnedsättning kunde kopplas till specifika förändringar i hjärnan, men inte till psykologiska förbättringar.

Frågor och funderingar

Smärtbedömning är i sig komplex på grund av sin subjektiva natur. Enligt Toussignant-Laflammes smärtmodell är smärta multifaktoriell och påverkas av en kombination av biologiska, psykologiska, sociala och miljömässiga faktorer. Studien förlitar sig dock i hög grad på den visuella analoga skalan (VAS) för smärtmätning, som är mycket subjektiv och kanske inte helt fångar smärtans komplexitet. Den föreslagna klassificeringen av patienter i kategorierna <50% eller >50% smärtlindring förenklar smärtupplevelsen och återspeglar kanske inte på ett adekvat sätt de olika orsakerna till smärta.

Toussignant-Laflammes modell betonar att miljömässiga, kontextuella och kognitiva faktorer spelar en viktig roll för smärtupplevelsen, men dessa faktorer var dåligt utvärderade i denna studie. Faktorer som patientuppfattningar, sociala sammanhang och stressfaktorer i miljön kan ha påverkat resultatet, men har inte utvärderats systematiskt. Det är känt att psykologiska eller psykosociala faktorer, ofta kallade "gula flaggor" (t.ex. rörelserädsla, ångest eller depression), påverkar smärtupplevelsen och tillfrisknandet, men de undersöktes inte tillräckligt. Denna brist på hänsyn till förväxlingsvariabler begränsar studiens förmåga att fullt ut förklara mekanismerna bakom smärtlindring eller behandlingsrespons.

För patienter som lider av kronisk smärta är dessutom central sensitisering en välkänd mekanism som vidmakthåller smärtan. Central sensitisering innebär att det centrala nervsystemet blir mer känsligt för smärtsignaler, vilket ofta leder till förstärkta smärtreaktioner. Att inkludera en bedömning av central sensitisering, till exempel Central Sensitization Inventory (CSI), skulle ha gett värdefulla kliniska insikter om dess potentiella korrelation med strukturella förändringar i hjärnan.

Prata nördigt med mig

I studien användes ett robust statistiskt ramverk för att analysera strukturella förändringar i hjärnan och deras samband med kliniska symtom. Forskarna mätte kortikal tjocklek och hjärnvolym i tusentals voxlar (små 3D-enheter som används vid hjärnavbildning) och tillämpade FDR-korrigering (False Discovery Rate) för att kontrollera andelen falska positiva resultat. FDR rangordnar p-värden och justerar signifikansgränsen, vilket säkerställer en låg andel falska positiva resultat samtidigt som känsligheten bibehålls. För att förbättra upptäckten av rumsligt utökade effekter användes Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE), som identifierar kluster av voxlar utan att kräva godtyckliga tröskelvärden, vilket förfinar resultaten genom att fokusera på meningsfulla mönster i data. För ytterligare noggrannhet tillämpades FWE-korrigering (Family-Wise Error), vilket säkerställde en mycket låg sannolikhet för falska positiva resultat i hela datasetet. Denna kombination av metoder (FDR, TFCE och FWE) gav hög tillförlitlighet i resultaten.

Skillnader mellan grupperna i hjärnstruktur och sekundära resultat (t.ex. smärtintensitet, rörelseomfång) analyserades med hjälp av Analysis of Covariance (ANCOVA), med baslinjevärden som kovariater. Förändringar inom grupperna över tid bedömdes med hjälp av en allmän linjär blandmodell (GLMM), som tog hänsyn till upprepade mätningar. Omfattningen av interventionseffekterna kvantifierades med hjälp av partiell Eta-kvadrat (η2ₚ), med tröskelvärden för små (0,01), måttliga (0,06) och stora effekter (0,14+). Deltagarna klassificerades som responders (≥50% smärtlindring) eller non-responders, och Mann-Whitney U-tester jämförde förändringar i hjärnstrukturen mellan dessa grupper. Slutligen användes Pearsons korrelationskoefficienter för att undersöka sambanden mellan strukturella förändringar i hjärnan och kliniska resultat (t.ex. smärtintensitet, funktionsnedsättning, psykologiska symtom).

De statistiska metoderna var rigorösa, men det är viktigt att notera att studien endast undersökte korrelationer, inte orsakssamband. Ytterligare forskning behövs för att undersöka de mekanismer som ligger bakom anpassningar av centrala nervsystemet (CNS) till följd av manuell terapi och specifika träningsinterventioner.

Budskap att ta med sig hem

Brain Structure and Pain - Förändringar i kortikal tjocklek och volym var kopplade till förändringar i smärtintensitet och funktionsnedsättning, vilket tyder på att centrala mekanismer bidrar till muskuloskeletal smärta.

Svarare vs. Skillnader hos patienter som inte svarade på behandlingen - Patienter som uppnådde betydande smärtlindring (≥50%) uppvisade också tydliga förändringar i hjärnstrukturen, vilket förstärker idén att effektiv rehabilitering sträcker sig längre än fysiska förbättringar.

Optimering av behandlingsmetod - Studien tyder på att en kombination av manuell terapi och träning är mer effektiv mot ospecifik kronisk nacksmärta än konventionell fysioterapi. Maitlands ramverk för manuell terapi ger en solid utgångspunkt, medan träningsrecept bör individualiseras baserat på en grundlig patientutvärdering.

Omfattande patientbedömning - Terapeuter bör bedöma psykosociala faktorer som bidrar till smärta (gula flaggor) med hjälp av verktyg som StarT Back Questionnaire, Tampa Scale for Kinesiophobia eller Pain Catastrophizing Scale. Om man dessutom tar hänsyn till miljöfaktorer under den subjektiva utvärderingen kan det bidra till att förfina behandlingsstrategierna.

Referens

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Effekter av manuell terapi i kombination med terapeutisk träning på hjärnstrukturen hos patienter med kronisk ospecifik nacksmärta: En randomiserad kontrollerad studie. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract