Inledning

Ungefär 1 av 3 patienter med knäartros (KOA) får ingen meningsfull smärtlindring av träning enligt riktlinjerna. Om du någon gång har haft en patient med KOA som inte svarar på behandlingen trots ett väl doserat träningsprogram, kan smärtsensitisering vara en del av förklaringen. Strukturella skador på bilddiagnostik stämmer ofta inte överens med symtomens svårighetsgrad, och en undergrupp av patienter uppvisar förändrad smärtbearbetning (lägre trycksmärttrösklar, förstärkt temporal summering) som verkar dämpa deras svar på sedvanlig träningsterapi.

Så vad gör du med de här patienterna som inte svarar på behandlingen? I den här studien undersöktes beteendeinriktad graduerad aktivitet (BGA) – ett helt annat angreppssätt som ersätter föreskrivna träningsprotokoll med en gradvis, målinriktad återgång till meningsfulla vardagsaktiviteter. I stället för att fråga ”hur mycket belastning tål det här knät?” frågar BGA ”vad vill patienten kunna göra igen, och hur hjälper vi hen att nå dit utan att utlösa en försämring?” För kliniker som möter patienter som stagnerar eller försämras av standardiserad träning ger studien en första inblick i om BGA kan göra skillnad – och om det i så fall sker genom att faktiskt förändra själva smärtsensitiseringen.

Metoder

Studien genomfördes som en enarmad prövning utan kontrollgrupp. Studien omfattade kvinnor över 50 år med radiografiskt bekräftad knäartros (Kellgren–Lawrence-grad ≥2) och ihållande knäsmärta sedan mer än 6 månader. De hade tidigare genomfört ett 3 månader långt träningsprogram enligt riktlinjerna, med aerob träning, styrketräning och neuromuskulär träning 3 gånger i veckan, 40 minuter per pass, utan att uppnå ≥30 % smärtförbättring enligt VAS. Det tidigare träningsprogrammet byggde på riktlinjer, men innehöll inga standardiserade rutiner för att successivt öka aktivitetsnivån och åstadkomma beteendeförändring.

Interventionen som undersöktes här bestod av ett 12-veckorsprogram med beteendeinriktad, gradvis stegrad aktivitet (BGA), definierat som en individualiserad aktivitetsplan baserad på operant betingning. Interventionen utgick från varje patients huvudsakliga besvär och personliga mål och kombinerades med smärtutbildning. Den genomfördes en gång i veckan (cirka 40 min per session). Programmet hade tre faser: en startfas, en behandlingsfas och en integrationsfas.

Hattori T och Matsubara T (2026) Smärtsensitisering som en potentiellt påverkbar faktor hos personer med knäartros: insikter från beteendeinriktad gradvis stegrad aktivitet. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Från: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Inledningsfasen varade en vecka. Under den bedömdes aktivitetsnivåerna vid baslinjen och fysioterapeuterna skattade aktivitetstolerans för specifika uppgifter samt rörelserädsla. Smärtrelaterade föreställningar undersöktes med hjälp av modellen för den onda cirkeln. Tillsammans med patienten formulerade fysioterapeuten långsiktiga och kortsiktiga aktivitetsmål och valde uppgifter som lämpade sig för gradvis progression. Utifrån den bedömda aktivitetstoleransen för specifika uppgifter fastställdes tidsstyrda aktivitetskvoter för varje deltagare.

Behandlingsfasen bestod av en 12 veckor lång intervention som genomfördes en gång i veckan, cirka 40 minuter per gång, i öppenvården. De planerade aktiviteterna ökades successivt enligt en tidsbaserad modell, med systematiskt ökande aktivitetsnivåer över tid för att närma sig de mål som hade fastställts i förväg. Deltagarna instruerades att följa tidsmålen utan att över- eller underprestera. Endast vid tecken som tydde på en aktiv inflammatorisk reaktion (skov) kunde progressionen pausas tillfälligt och återupptas på en lägre nivå. Aktivitetsdagböcker användes för att följa den dagliga aktiviteten, underlätta självmonitorering och uppmuntra följsamhet. Framgångsrikt deltagande i samtalen förstärktes positivt.

Den sista fasen i interventionsprogrammet var integrationsfasen, där de successivt stegrade aktiviteterna integrerades i deltagarnas vardag. Deltagarnas långsiktiga följsamhet och bibehållande av de funktionella förbättringarna fick stöd.

KOOS-poängen användes som primärt utfallsmått. Den minsta viktiga förändringen definierades som 12,4 respektive 8,4 poäng för delskalorna smärta och ADL. Sekundära utfallsmått var trycksmärttröskel (PPT) vid knä och underarm, temporal summering av smärta (TSP) samt stegräkning mätt med accelerometer under 7 dagar vid baslinjen och efter interventionen.

• För att mäta PPT applicerades tryck på fyra standardiserade ställen runt knäskålen på det drabbade knät. Det lägsta tröskelvärdet vid dessa ställen (den punkt då trycket upplevdes som smärtsamt) användes som mått på lokal mekanisk smärtkänslighet. PPT mättes också över m. extensor carpi radialis longus i underarmen som ett mått på smärtkänslighet på en plats långt från knät. Ett högre PPT innebär att mer tryck kan tolereras innan det gör ont och tyder därför på lägre mekanisk smärtkänslighet.
• TSP mättes vid den punkt på knät där PPT vid baslinjemätningen var lägst. Deltagarna skattade först smärtan som orsakades av ett enskilt tryckstimulus på en VAS-skala från 0 till 100. När eventuell kvarstående smärta hade försvunnit applicerades tio identiska tryckstimuli med en sekunds mellanrum. Efter det tionde stimulit skattade deltagarna smärtan igen. TSP beräknades genom att subtrahera smärtskattningen efter det första stimulit från skattningen efter det tionde. En större positiv skillnad tyder på större smärtförstärkning vid upprepad stimulering, medan en minskning av TSP tyder på mindre smärtförstärkning. Tryckintensiteten anpassades individuellt utifrån varje deltagares PPT, och TSP mättes endast en gång vid varje bedömning för att undvika långvariga efterförnimmelser.

Hattori T och Matsubara T (2026) Smärtsensitisering som en potentiellt påverkbar faktor hos personer med knäartros: insikter från beteendeinriktad gradvis stegrad aktivitet. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Från: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Resultat

Av de 32 patienterna som påbörjade programmet fullföljde 26 det (medianålder 70,5 år). Det fanns inga skillnader i ålder, BMI eller smärtans varaktighet mellan dem som fullföljde programmet och dem som avbröt. Tjugo uppgav att de före interventionen använde NSAID vid behov när smärtan förvärrades.

Hattori T och Matsubara T (2026) Smärtsensitisering som en potentiellt påverkbar faktor hos personer med knäartros: insikter från beteendeinriktad gradvis stegrad aktivitet. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Från: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Signifikanta förbättringar som översteg den minsta kliniskt viktiga förändringen sågs för:

– KOOS-smärta: +15,44 poäng (95 % KI 7,25 till 23,63)

– KOOS ADL: +11,78 poäng (95 % KI 2,12 till 21,44)

Måtten på smärtsensitisering förändrades också i förväntad riktning, med ökade trycksmärttrösklar vid knät och underarmen samt minskad temporal summering av smärta. Stegantalet ökade med 1 628,88 steg/dag (95 % KI 819,62–2 438,14)

Hattori T och Matsubara T (2026) Smärtsensitisering som en potentiellt påverkbar faktor hos personer med knäartros: insikter från beteendeinriktad gradvis stegrad aktivitet. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Från: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

I korrelationsanalyserna mellan baslinjemåtten och förändringarna i KOOS-poäng var endast antalet steg vid baslinjen associerat med förbättring av KOOS ADL (r = 0.43, p = 0.02). KL-grad vid baslinjen, MOAKS-poäng för synovit/BML och PPT/TSP vid baslinjen visade inget signifikant samband med klinisk förbättring. Under interventionen minskade användningen av NSAID från 76,9 % (n=20) till 30,8 % (n=8) av deltagarna.

Hattori T och Matsubara T (2026) Smärtsensitisering som en potentiellt påverkbar faktor hos personer med knäartros: insikter från beteendeinriktad gradvis stegrad aktivitet. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Från: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Frågor och funderingar

I genomsnitt rapporterade deltagarna mindre smärta och färre begränsningar i vardagliga aktiviteter. Punktskattningarna för förbättringarna på båda KOOS-måtten översteg de gränsvärden för minsta kliniskt viktiga förändring som författarna hade valt. Det betyder dock inte att alla deltagare upplevde en kliniskt viktig förbättring, eftersom konfidensintervallen för båda medelförändringarna sträckte sig under respektive gränsvärde för minsta kliniskt viktiga förändring. Resultaten visar därför en statistiskt säkerställd genomsnittlig förbättring, men ger mindre säkerhet för att den genomsnittliga nyttan översteg den kliniska tröskeln.

Deltagarna tolererade högre tryck innan de rapporterade smärta, både i knät och i underarmen. Smärtförstärkningen (TSP) vid upprepad tryckstimulering minskade också. Dessa resultat visar att de experimentella måtten på lokal och utbredd smärtkänslighet förändrades under interventionsperioden. Det är ett mycket intressant fynd som bör undersökas vidare i framtida blindade och kontrollerade studier.

Vad är ett exempel på ett tidsstyrt upplägg för en aktivitet?

Till exempel, om målet var att patienten skulle kunna gå oavbrutet i 30 minuter, sattes startnivån något under patientens nuvarande gångförmåga, som fastställdes under startfasen. Gångtiden ökades sedan med ungefär en minut var tredje dag, så att patienten gradvis kunde nå målet på 30 minuter i slutet av det 12 veckor långa programmet. För fritids- och hushållsaktiviteter användes antalet repetitioner eller aktivitetens varaktighet.

Figur 2 visar ett exempel: under den inledande fasen kan patienten gå smärtfritt i 1 minut, följt av 20 minuter nästa dag, 2 minuter dagen därpå, sedan 17 minuter och 10 minuter de följande dagarna och 1 minut den sista dagen i veckan. Programmet beräknar sedan genomsnittet av dessa aktiviteter, vilket blir 8,5 minuter, och lägger därefter till en ”säkerhetsmarginal” på 30 %, vilket ger nästan 6 minuter. Patienten instrueras sedan att gå i 6 minuter varje dag i 3 dagar – varken mer eller mindre. Den fjärde dagen läggs cirka 1,5 minuter till, så att patienten går i 7,5 minuter dag 4–6. Denna gradvisa ökning var tredje dag fortsätter under de följande veckorna, förutsatt att inga symtomförsämringar uppstår, tills det förutbestämda målet har uppnåtts.

Kan vi dra slutsatsen att beteendeinriktad graderad aktivitet är rätt väg att gå för den här gruppen som inte svarar på behandling?

Deltagarna fick individuellt anpassad aktivitetsprogression, målsättning, smärtutbildning, självmonitorering, positiv förstärkning och veckovis kontakt med en fysioterapeut. En eller flera av dessa komponenter kan ha bidragit till förbättringen. Studien kan inte isolera den specifika effekten av tidsstyrd progression och kan inte dra några slutsatser om detta, eftersom det var en studie med en enda grupp.

Ändå ger resultaten en genuint intressant signal för en grupp som är ökänd för att vara svårbehandlad: patienter som redan har ”misslyckats” med standardiserad träning. Att PPT förbättrades både lokalt och på underarmen, tillsammans med en förbättring av TSP, är intressant. Det kan tyda på att BGA påverkar både perifera och centrala banor för smärtmodulering, och inte bara ökar toleransen i knät.

Med det sagt skulle jag vara försiktig med att dra slutsatsen att BGA ”desensibiliserar” nervsystemet. Det här är en enarmad, okontrollerad studiedesign. Upprepad QST-exponering kan i sig ge habitueringseffekter som efterliknar en faktisk minskning av sensitiseringen. Här har vi inget sätt att skilja en verklig behandlingseffekt från regression mot medelvärdet, naturliga variationer i symtomen eller helt enkelt effekten av extra uppmärksamhet från klinikern under 12 veckor.

Kliniskt är det korrelationsfyndet (eller snarare avsaknaden av ett sådant) som sticker ut mest för mig: varken röntgenologisk svårighetsgrad, MR-fynd eller sensitisering vid baslinjen förutsade vilka som skulle förbättras. Det var endast antalet steg vid baslinjen som gjorde det. Det här stämmer med ett bredare mönster inom artrosrehabilitering: vad en bilddiagnostisk undersökning visar säger ofta mindre om behandlingsresponsen än vad patienten faktiskt gör i vardagen. Om din patient med knäartros är sensitiserad och blir uttröttad av träning, men redan är relativt aktiv, kan det i sig vara ett bättre prognostiskt tecken än något som syns på bilddiagnostiken.

Prata nördigt med mig

Några metodologiska saker är värda att lyfta innan du blir alltför entusiastisk över den här studien. Först och viktigast: det här är en enarmad studie utan jämförelsegrupp, så vi kan inte tillskriva de observerade förändringarna själva BGA. Författarna är tydliga med detta och ramar in hela diskussionen som explorativ – en utgångspunkt som jag också tycker att du bör hålla fast vid.

För det andra var QST-utfallen (PPT, TSP) sekundära och explorativa, och p-värdena justerades inte för multipla jämförelser. Endast de två primära KOOS-utfallen korrigerades enligt Bonferroni (α = 0,025). Eftersom sex utfall testades och ingen korrigering gjordes för fem av dem bör man iaktta viss försiktighet, särskilt när det gäller fynden om sensitisering.

För det tredje begränsades urvalet medvetet till personer som inte svarat på tidigare träning, vilket minskar variationen i sensitisering vid baslinjen och i strukturella mått (begränsat variationsspann). Detta förklarar sannolikt åtminstone delvis varför KL-grad, MOAKS-poäng och PPT/TSP vid baslinjen inte korrelerade med utfallen. Kohorten kan helt enkelt ha varit för homogen i dessa avseenden för att ett samband skulle kunna upptäckas, även om ett sådant finns i en bredare population med KOA.

Slutligen bestod urvalet enbart av kvinnor från en enda klinik i Japan, vilket begränsar generaliserbarheten. Psykologiska faktorer som rörelserädsla, katastroftankar och tilltro till den egna förmågan – tänkbara mekanismer bakom varför BGA skulle kunna fungera – mättes inte alls. Med tanke på att BGA bygger på operant betingning och rädsla-undvikandemodeller känns det här som en missad möjlighet som framtida RCT-studier bör ta vara på.

Budskap att ta med sig hem

Meningsfulla vardagsaktiviteter kan stegras systematiskt när vanlig träning inte har hjälpt tillräckligt. För patienter med knäartros som inte längre förbättras trots träning i enlighet med riktlinjer kan beteendebaserad graderad aktivitet vara ett lämpligt nästa steg. Under 12 veckor gav behandlingen kliniskt meningsfulla förbättringar av smärta och funktion, samtidigt som markörer för smärtsensitisering utvecklades i gynnsam riktning. I den här studien utgick den veckovisa graderade aktiviteten från personligt viktiga mål, hanterbara startnivåer och en gradvis, tidsstyrd ökning. Smärtan ignorerades inte, men de dagliga variationerna i smärta styrde inte varje beslut om aktivitet.

Var inte rädd för bilddiagnostiken. Strukturella fynd på röntgen eller MR bör inte avskräcka dig från att prova den här metoden: de förutsade inte vilka som svarade på behandlingen. Den fysiska aktivitetsnivån från början kan vara en mer användbar prognostisk indikator än bilddiagnostik.

Den kliniska förbättringen skedde samtidigt som den experimentella smärtkänsligheten förändrades. Efter 12 veckor rapporterade deltagarna mindre smärta och funktionsnedsättning, tog fler steg per dag, tålde högre tryck och uppvisade mindre smärtförstärkning. Dessa parallella förändringar tyder på att smärtkänslighet inte nödvändigtvis är oföränderlig, men de bevisar inte att BGA förändrade nervsystemet.

Resultaten är lovande, men visar inte att BGA orsakade förbättringen. Det fanns ingen kontrollgrupp, endast 26 kvinnor från en klinik fullföljde studien, läkemedelsanvändningen förändrades och flera explorativa analyser genomfördes. BGA kan vara ett användbart kliniskt alternativ för vissa personer som inte svarar på träning, men det behövs jämförande randomiserade studier innan man kan dra slutsatsen att metoden är bättre än konventionell träning eller specifikt påverkar smärtsensitisering.

Med det sagt bör detta ses som hypotesgenererande snarare än som grund för att ändra klinisk praxis, tills kontrollerade studier bekräftar att det faktiskt är BGA – och inte tid, uppmärksamhet eller naturliga variationer – som driver dessa förändringar.

Referens

Hattori T and Matsubara T (2026) Smärtsensitisering som en potentiellt påverkbar faktor hos personer med knäartros: insikter från graderad aktivitetsökning. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792