Inledning

Vi vet alla att osteoartrit (OA) är vanligt hos äldre personer och att det innebär en stor börda i det dagliga livet. Hos vissa personer med glenohumeral OA i slutstadiet väljs axelartroplastik. Tre olika typer av operationer utförs: hemiartroplastik, anatomisk total axelartroplastik och omvänd total axelartroplastik, var och en med sina egna (o)fördelar och kliniska indikationer. Naturligtvis finns det, som inom all patologi, ett behov av evidensbaserad rehabilitering, men detta förstärks ytterligare av en kraftig ökning av antalet operationer som utförs. I den här översikten undersöks därför vilka faktorer som leder till bättre resultat efter axelartroplastik.

Metoder

Syftet med denna undersökning var att sammanfatta bevisen för faktorer som är förknippade med bättre resultat efter axelartroplastik. Med mer kunskap om sambanden mellan (icke-)modifierbara faktorer efter fysioterapeutisk rehabilitering är målet att öka framgångsgraden för dessa axelartroplastiker.

PICO definierades som:

• P: Axelartroplastik
• I: Postoperativ fysioterapi
• C: Påverkande faktorer för behandlingen
• O: Utfall av behandling

Behandlingsresultaten av intresse var axelfunktion, smärta, ROM, ADL-aktiviteter, muskelstyrka, tillfredsställelse och livskvalitet.

Resultat

Granskningen omfattade 14 studier, varav 4 var RCT-studier, 1 var en icke-randomiserad kontrollerad studie och 9 var observationsstudier (2 prospektiva, 4 retrospektiva och 3 en kombination av kohort- och fall-kontrollstudier). De flesta av studierna hade hög risk för systematiska fel (86%) och de övriga 2 studierna hade måttlig risk för systematiska fel.

När det gäller hemiartroplastik var de icke modifierbara faktorerna mjukdelsintegriteten i rotatorkuffen och typen av implantat. Preliminära data tyder på att de som hade en intakt rotatorkuff före hemiartroplastiken hade större förbättringar i aktiv flexion och abduktion än de som hade en avsliten rotatorkuff efter 6 månader. Patienter som opererats med hemiartroplastik hade mindre ROM i framåtflexion och intern rotation än patienter som fått en anatomisk total axelartroplastik efter 8,7 år. Det fanns ingen skillnad i resultatet av extern rotation. Typen av implantat hade också ett samband med hållfastheten; patienter som fått hemiartroplastik var mindre hållfasta efter 8,7 år än patienter som fått anatomisk total axelartroplastik.

Modifierbara faktorer hos patienter efter hemiartroplastik var preoperativ funktion och ROM samt användning av telemedicin. Preliminära uppgifter tyder på att de som hade lägre preoperativ funktion uppvisade större förbättringar av axelns funktion. På samma sätt uppvisade de med mindre preoperativ aktiv extern rotations-ROM mer förbättring av axelns funktion postoperativt. Användningen av telemedicin resulterade i fler förbättringar av funktion, extern ROM, smärta och livskvalitet efter 8 veckor.

Icke-modifierbara faktorer hos patienter som genomgått anatomisk total axelartroplastik var kön, mjukdelsintegritet i rotatorkuffen, läkande osteotomi i subscapularis och implantattyp. Män hade lägre förbättringar i ROM för intern rotation 3 år efter operationen. Rotatorkuffens mjukdelsstatus påverkade postoperativ ROM. I likhet med vad som sågs i hemiartroplastikgruppen sågs större förbättringar i aktiv flexion och abduktion hos dem som hade en intakt rotatorkuff vid tidpunkten för den anatomiska totala axelartroplastikoperationen. En läkt osteotomi av subscapularis resulterade i större förbättringar av axelfunktionen efter 1 år. Patienter med anatomisk total axelartroplastik hade bättre funktion i aktiviteter baserade på inre rotation efter 3 år och framåtflexion efter 8,7 år. Alla dessa faktorer stöddes av preliminär bevisning.

Modifierbara faktorer efter en anatomisk total axelartroplastik inkluderade BMI, preoperativ ROM, omedelbara ROM-övningar och slingans position.

• Preliminära bevis: Ett lägre BMI resulterade i bättre aktiv och passiv extern rotation, intern rotation, flexion och abduktion efter 3 år med en anatomisk axelprotes. De som hade bättre preoperativ ROM hade mindre aktiv ROM i flexion och abduktion efter 6 månader. Inledande av ROM-övningar omedelbart efter operationen resulterade i större förbättringar av axelns funktion efter 4 och 8 veckor och en större smärtlindring efter 4 veckor.
• Måttliga bevis: Positioneringen av lyftselen i neutralläge resulterade i mindre nattlig smärta efter 2 veckor, större smärtlindring med passiv adduktion efter 1 år, fler förbättringar i aktiv och passiv extern rotation och passiv adduktion ROM efter 1 år

Icke-modifierbara faktorer efter en omvänd total axelprotes är kön och reparation av subscapularis. När det gäller kön visade preliminära resultat att män hade lägre förbättringar av intern ROM 3 år efter operationen. Motstridiga bevis visade dock att de som fått subscapularis reparerad hade högre intern ROM och bättre förbättringar av intern ROM 3 år efter operationen.

Modifierbara faktorer efter en omvänd total axelprotes var BMI, omedelbara ROM-övningar och påskyndad rehab. Ett lägre BMI resulterade i bättre intern rotation och abduktion ROM efter 3 år. Omedelbara ROM-övningar resulterade i större förbättringar av axelns funktion efter 6 månader. Att påskynda rehabiliteringen genom att förkorta immobiliseringsperioden resulterade i bättre extern ROM för abduktion 1 år efter operationen. Dessa faktorer stöddes av preliminär bevisning.

Frågor och funderingar

Du kanske undrar om dessa icke-ändringsbara faktorer är bra att ta hänsyn till i din rehabilitering. Jag tycker faktiskt att de är mycket användbara. De kan ge dig en uppfattning om vad du kan förvänta dig under rehabiliteringen av din patient. Om man till exempel vet att rotatorkuffen var intakt före artroplastikoperationen kan man förvänta sig bättre resultat när det gäller axelns rörelser i flexion, abduktion och extern rotation. Detta kan inte bara vägleda dig i din prognostisering utan också hjälpa dig att förklara varför någon kan behöva lite mer tid för att bli bättre om rotatorkuffen inte var intakt före axelprotesoperationen.

Förändringsbara faktorer är naturligtvis faktorer som vi kan påverka. Genom att känna till dessa faktorer kan vi justera och anpassa dem i enlighet med detta. BMI är dock en faktor som vi inte kan ändra på ett par dagar. Men trots detta kan du använda detta för att utbilda dina patienter i att ändra sin livsstil till en mer hälsosam sådan, eftersom detta kan påverka behandlingsresultatet. Det bör dock noteras att endast positioneringen av lyftselen fick stöd av måttliga bevis. De faktorer som stöds av preliminära bevis bör testas ytterligare.

Prata nördigt med mig

När man tittar på de metodologiska aspekterna uppstår inte många problem. Dessutom genomfördes en mycket strikt kvalitetsbedömning. En studie fick etiketten låg risk för bias när alla domäner var av låg risk för bias. Å andra sidan ledde förekomsten av endast 1 domän med måttlig risk till en övergripande måttlig risk för systematiska fel och följaktligen var förekomsten av endast en domän med en hög poäng för systematiska fel tillräcklig för att bedöma hela studien som en studie med hög risk för systematiska fel. Detta resulterade i en övergripande hög risk för systematiska fel i studien. Följaktligen är bevisnivån för denna studie ganska låg.

En potentiell begränsning i denna studie är att endast ett fåtal studier hade som primärt syfte att undersöka sambanden mellan faktorerna och bättre resultat efter axelartroplastik. Ofta lades de till som en delanalys. En annan anmärkning kan vara att samma sökstrategi använts för alla databaser. Normalt bör söksträngen anpassas på lämpligt sätt baserat på typen av databas. Datumbegränsningen för inkludering av studier efter januari 2000 är motiverad eftersom den syftade till att begränsa användningen av föråldrade implantattyper.

Budskap att ta med sig hem

Bättre resultat efter axelartroplastik kan förväntas om man tar hänsyn till de påverkbara faktorerna: BMI, preoperativ ROM och omedelbara ROM-övningar, påskyndade rehabiliteringen genom att minska immobiliseringsperioden, preoperativ funktion och ROM samt lyftselens position.

Modifierbara faktorer som var förknippade med bättre behandlingsresultat inkluderar:

• BMI: Ett lägre BMI var förknippat med bättre resultat efter anatomisk eller omvänd axelprotes
• Preoperativ ROM och omedelbara ROM-övningar var förknippade med bättre resultat hos patienter som genomgått hemiartroplastik eller en anatomisk total axelprotes. En större preoperativ ROM resulterade i mindre aktiv ROM mot flexion och abduktion postoperativt. De som utförde omedelbara ROM-övningar hade större förbättringar av axelns funktion och en större minskning av smärtan.
• Accelererad rehab: Hos patienter som genomgår omvänd total axelartroplastik resulterade en kortare immobiliseringstid (0 till 3 veckor) i bättre funktion och ROM mot abduktion och elevation jämfört med 6 veckors immobilisering.
• Preoperativ funktion och ROM visade sig ha ett samband med större förbättringar av postoperativa resultat. Lägre preoperativ axelfunktion och lägre preoperativ ROM i extern rotation visade större förbättringar av den postoperativa funktionen, medan mer preoperativ ROM ledde till mindre ROM i flexion och abduktion postoperativt hos dem som fick hemiartroplastik.
• Slingens position var också associerad. Hos personer med en anatomisk axelprotes sågs mindre nattlig smärta när lyftselen bars i neutralt läge.

Referens

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Faktorer som är förknippade med bättre behandlingsresultat av sjukgymnastiska insatser efter axelartroplastik: En systematisk genomgång. Clin Rehabil. 2022 okt;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35698750. 

Läs mer om detta

Lyssna: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/