Inledning

Individualiserad behandling förespråkas, men hur skräddarsyr man en intervention för att möta en persons specifika behov? I den aktuella studien ville man ta reda på vem som skulle kunna dra nytta av kognitiv funktionell terapi (CFT). Uppsatsen av Kent et al. (2023) som studerade CFT har analyserats i en av våra tidigare forskningsöversikter. CFT var mer effektivt än sedvanlig behandling när det gällde aktivitetsbegränsningar efter 13 veckor. Effektstorlekarna för denna behandling av kronisk ryggsmärta kvarstod ett år efter behandlingen. Interventionen var dock en stor framgång för två tredjedelar av deltagarna, medan nästan en tredjedel inte upplevde några eller endast små förbättringar. Av den anledningen ville den aktuella studien undersöka vilka baslinjefaktorer som kunde moderera behandlingseffekterna av CFT. Om vi förstår vilka som sannolikt kommer att förbättras av CFT kan vi skräddarsy insatserna bättre.

Metoder

Data från den ursprungliga studien av Kent et al. (2023) användes i denna sekundära analys. Detaljer om denna studie finns i sammanfattad form i vår tidigare forskningsöversikt.

I korthet: 492 patienter med CLBP randomiserades till tre grupper: vanlig vård, CFT och CFT plus biofeedback. I de aktuella sekundära analyserna kombinerades de två CFT-grupperna. Vuxna med kronisk (>3 månader) ländryggssmärta (CLBP) och minst måttliga smärtrelaterade aktivitetsbegränsningar enligt punkt 8 i 36-item Short-Form Health Survey.

Det primära resultatet i den ursprungliga studien var smärtrelaterad begränsning av fysisk aktivitet mätt med 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) efter 13 veckor. Högre poäng motsvarar högre nivåer av smärtrelaterad funktionsnedsättning. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden rapporteras vara en 30%-ig minskning av baslinjepoängen.

Författarna valde ut 5 potentiella moderatorvariabler:

• Aktivitetsbegränsningar vid baslinjen mättes med hjälp av Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Höga poäng innebär mer funktionsnedsättning
• Den kognitiva flexibiliteten bedömdes med hjälp av Cognitive Flexibility Scale. Högre poäng indikerar att deltagaren är mer flexibel.
• Smärtintensiteten vid baslinjen dokumenterades med hjälp av en numerisk skattningsskala på 0-10, där högre poäng indikerade mer smärta.
• Self-efficacy bestämdes av poängen på Frågeformulär om smärtans självförmåga (PSEQ)där högre poäng indikerar bättre självförtroende
• Katastrofkänslan registrerades genom att poängsätta Pain Catastrophizing Scale. Högre poäng indikerar fler nivåer av katastrofalisering

Tabellen visar författarnas motivering till valet av dessa 5 potentiella variabler. Dessa variabler valdes antingen för att de är specifika behandlingsmål för CFT (self-efficacy och catastrophizing) eller för att författarna antog att personer som är öppna för CFT och beteendeförändring skulle ha större chans att förbättras av interventionen (hög kognitiv flexibilitet), eller att personer med hög smärta och funktionsnedsättning skulle vara i störst behov av en komplex intervention som CFT.

Resultat

I den ursprungliga RCT-studien rekryterades och randomiserades 492 deltagare, varav 165 till sedvanlig behandling, 164 till enbart CFT och 163 till CFT med biofeedback. I den här studien kombinerades de båda CFT-grupperna. Vid baslinjen var medianvärdet för smärtans varaktighet 260 veckor (5 år) och medelvärdet för RMDQ var 13,5.

Vem kan ha nytta av kognitiv funktionell terapi?

Analysen av moderatorerna visade att patienter med större funktionsnedsättning vid baslinjen upplevde större nytta av CFT efter 13 veckor och 52 veckor. Patienter med mindre funktionsnedsättning vid baslinjen förbättrades också, men i mindre utsträckning.

För varje poäng på RMDQ vid baslinjen (fler poäng = mer funktionsnedsättning) ökade behandlingseffekten av CFT med 0,18 poäng vid 13 veckor (95% KI: 0,01 till 0,34). Efter 52 veckor ledde varje RMDQ-poäng till en ökning av CFT-effekten med 0,23 (95% KI: 0,04 till 0,42).

Författarna har försökt förklara detta genom att ge följande exempel, med tanke på att RMDQ-skalan är en 0-24-skala och hur deltagarna fick poäng.

• Personer i den 10:e percentilen som hade låg funktionsnedsättning enligt RMDQ vid baslinjen fick 3,6 poäng bättre resultat när de fick CFT jämfört med sedvanlig vård (95% KI: 2,6 till 4,6).
• Om någon i den 90:e percentilen med en hög RMDQ-poäng vid baslinjen fick CFT förbättrades de med 6,1 poäng mer än de som fick sedvanlig vård (95% KI: 4,8 till 7,4).

Ingen modererande effekt kunde påvisas för baslinjepoäng för kognitiv flexibilitet, smärtintensitet, självförtroende eller katastrofkänsla.

Frågor och funderingar

Vad är CFT? Kognitiv funktionell terapi (CFT) syftar till att hjälpa patienter att själva hantera sin ihållande smärta i nedre delen av ryggen genom att ta itu med specifika psykologiska smärtrelaterade kognitioner, känslor och beteenden som bidrar till deras smärta och funktionshinder. Det kan handla om att undvika rädsla, att se smärta som ett hot, att skydda musklerna osv.

Vad är kognitiv flexibilitet? Med kognitiv flexibilitet menas att man är öppen för nya sätt att tänka. Det beskrivs som en persons medvetenhet om att det finns andra alternativ och möjligheter, vilja att vara flexibel och anpassa sig till situationen samt självförtroende när det gäller att vara flexibel. (Martin et al. 1995) Det innebär att vi använder dynamiska strategier som gör det möjligt för oss att anpassa vårt tänkande och beteende till förändrade krav i olika sammanhang. (Hohl et al. 2024)

Prata nördigt med mig

Om en patient med stora aktivitetsbegränsningar får CFT kan vi förvänta oss större fördelar än om en patient med små aktivitetsbegränsningar får det. Men även personer med god funktionsnivå kan förvänta sig behandlingsfördelar med CFT, eftersom kliniskt meningsfulla fördelar fortfarande har påvisats. Detta är i motsats till Hayden et al. (2020) där aktivitetsbegränsningar vid baslinjen inte modererade effekten av träningsinterventioner. Därför antar de nuvarande författarna att de större fördelarna med CFT hos dem med mer uttalade aktivitetsbegränsningar vid baslinjen specifikt tillskrivs själva CFT-interventionen. Regression till medelvärdet kan dock fortfarande ha lett till dessa större effekter hos personer med höga aktivitetsbegränsningar i utgångsläget.

Författarna föreslog också potentiella modererande effekter av kognitiv flexibilitet vid 13 veckor, men inte vid 52 veckor. Konfidensintervallet sträckte sig dock över noll vid 13 veckor, så jag vet inte varför de föreslog detta. Staten: "De modererande effekterna av kognitiv flexibilitet var mindre och inte statistiskt signifikanta, men kan vara viktiga för kortsiktiga effekter." Jag kan förstå deras skäl att lyfta fram kognitiv flexibilitet som ett nödvändigt villkor för att kognitiv funktionell terapi ska lyckas. "CFT syftar till att förändra ohjälpsamma föreställningar om ländryggssmärta och skingra vanliga myter, så flexibelt tänkande bör underlätta detta." Men innan någon bekräftelse ges för den modererande effekten av kognitiv flexibilitet skulle jag hålla mig till den modererande faktorn aktivitetsbegränsning (RMDQ) eftersom den nådde tröskeln för signifikans i konfidensintervallet.

Positivt i denna studie är bland annat användningen av kontinuerliga variabler i stället för dikotomiserade. I sådana studier används ofta dikotoma variabler. De kategoriserar till exempel höga respektive låga aktivitetsbegränsningar med hjälp av en godtycklig tröskel på över eller under ... poäng. Här användes hela spektrumet av poäng i en specifik variabel. Även om detta gör tolkningen av effekterna mycket svårare har författarna hittat ett sätt att tydligt visa effekterna med hjälp av percentilerna i tabell 4 (se ovan).

Budskap att ta med sig hem

Fler effekter av CFT kan förväntas hos personer med högre grad av aktivitetsbegränsningar. Det innebär att dessa personer har större nytta av kognitiv funktionell terapi jämfört med personer med lägre aktivitetsbegränsningar. Därför bör CFT starkt övervägas för patienter med kronisk ländryggssmärta som uppvisar betydande aktivitetsbegränsningar. Avsaknaden av modererande effekter för smärtintensitet, katastroftänkande och self-efficacy visar att CFT fortfarande kan vara användbart för en mängd olika psykologiska profiler, i motsats till de ursprungliga förutsägelserna (att det skulle vara mer användbart för personer med höga negativa psykologiska bidragsgivare).

Referens

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patienter med värre funktionsnedsättning svarar bäst på kognitiv funktionell terapi för kronisk ländryggssmärta: en förplanerad sekundäranalys av en randomiserad studie. J Fysioterapeut. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub före utskrift. PMID: 39327170.