Inledning

Traumatiska axelluxationer förekommer ofta i olika sporter och ibland misslyckas konservativ behandling. Instabiliteten kan kvarstå och störa de dagliga aktiviteterna, vilket kräver operativ behandling. Två ingrepp används vanligen: artroskopisk Bankart-operation och öppen Latarjet-operation. Bankart-ingreppet används oftast och här återansluts den trasiga labrum och det nedre glenohumerala ligamentet till glenoidkanten. Latarjet innebär en överföring av processus coracoideus och senorna i biceps korta huvud och coracobrachialis till den främre glenoiden. Studier rapporterar om en hög dislokationsfrekvens efter en Bankart-operation, men detta har hittills inte bekräftats av randomiserade studier. Syftet med denna studie var därför att jämföra Bankart och Latarjet vid återkommande instabilitet.

Metoder

Denna randomiserade kontrollerade multicenterstudie omfattade män i åldern 16-25 år med anteroinferior axelinstabilitet efter en traumatisk luxation. De randomiserades till Bankart- eller Latarjet-ingrepp. Före operationen bedömdes patienterna kliniskt med hjälp av Jobe relocation test, även känt som apprehension-relocation test.

Hyperlaxitet definierades som extern rotation över 90° och/eller Gageys hyperabduktionstest över 100°.

Efter de kirurgiska ingreppen fick patienterna i båda grupperna bära en lyftsele i 3 veckor. Därefter påbörjade de sjukgymnastik bestående av övningar för att öka rörelseomfånget och övergick till aktiva övningar under de första 6 veckorna. Aktiviteter som krävde maximal kraft begränsades under 3 månader och patienterna kunde inte delta i kontaktsporter under 6 månader.

Det primära resultatet av denna studie var återfall av axelluxation efter 2 år. Sekundära resultat bedömdes efter 3 och 6 månader samt 1 och 2 år postoperativt.

Resultat

Bankart och Latarjet för återkommande instabilitet jämfördes efter 2 år hos 91 patienter. Resultaten visar att 10 patienter i Bankart-gruppen fick en ny axelluxation, medan endast 1 patient i Latarjet-gruppen fick en ny axelluxation. Denna skillnad i omplaceringar var statistiskt signifikant. Tre patienter som ursprungligen behandlats med Bankart-ingreppet reopererades med Latarjet-ingreppet och övergick till den andra studiearmen.

Frågor och funderingar

Om man tittar på riskkvoterna för tidig luxation i Bankart-gruppen ser man att de nya luxationerna inte påverkades av förväxlingsfaktorer som hyperlaxitet, deltagande i kontaktsporter och/eller betydande defekter i överarmsbenet och glenoidea.

De sekundära resultaten visade inga skillnader mellan Bankart- och Latarjet-kirurgi, trots den signifikanta skillnaden i redislokationer mellan de båda grupperna. Orsaken kan därför vara att dessa frågeformulär inte är tillräckligt lyhörda för att fånga upp svårigheter när man utför aktiviteter med höga krav. När man tittade på andelen patienter som återgick till idrott var det en högre andel patienter som återgick till tävlingsidrott i Latarjet-gruppen, vilket bekräftade detta påstående. Det faktum att resultaten analyserades med hjälp av en intention-to-treat-metod ledde till att 3 patienter som ursprungligen tilldelats Bankart-gruppen analyserades i Latarjet-gruppen, vilket kan ha inneburit en liten kompensation för det annars potentiellt sämre resultat som kunde förväntas i Bankart-gruppen.

En relevant fråga för denna studie skulle vara om patienterna fortsatte med fysioterapirehabilitering efter att studieprocedurerna avslutats. En skillnad mellan postoperativ rehab som inte mätts/kvantifierats här kan ha påverkat resultaten. I metodavsnittet anges att båda grupperna fick en inbjudan till sjukgymnastik, men det anges inte om deltagarna i båda grupperna deltog lika mycket i sessionerna. Under de första 6 veckorna angavs att övningarna skulle riktas mot ROM gradvis, med individuell progression till aktiva övningar. Frekvens och intensitet för fysioterapisessionerna specificerades dock inte. Jag kan tänka mig att en del patienter efter dessa 6 veckor åtminstone fortsatte med sjukgymnastiken oberoende av studiemetoderna. Så här är vi lämnade lite i mörkret.

Prata nördigt med mig

Kirurgerna höll ett konsensusmöte där de diskuterade ingreppen innan studien inleddes. Detta för att säkerställa att rutinerna var konsekventa. Provstorleken beräknades och krävde att 122 patienter skulle rekryteras för att få fram 43 analyserade försökspersoner i varje grupp. Flödesschemat visade att rekryteringen hade varit framgångsrik eftersom 48 och 43 försökspersoner analyserades i Bankart- respektive Latarjet-grupperna.

Patienterna fick byta behandling om återkommande instabilitet observerades. Alla analyser utfördes dock med en intention-to-treat-metod. Ett annat positivt resultat var att inga komplikationer uppstod i någon av grupperna, vilket innebär att de kirurgiska metoderna var säkra.

Ingen rapport om blindning av bedömare gjordes, men det primära resultatet är svårt (en objektiv redislokation), varför inga verkliga problem med partiskhet kan förväntas.

Budskap att ta med sig hem

I denna studie, som undersökte Bankart och Latarjet för återkommande instabilitet, konstaterades att patienter som opererats med Bankart var mer benägna att drabbas av redislokation under de första 2 åren. Denna studie omfattade dock endast unga aktiva män i åldern 16-25 år och kan därför inte generaliseras i stor utsträckning. Inga konkreta detaljer om den postoperativa fysioterapirehabiliteringen gavs. Med dessa resultat i åtanke skulle det vara nödvändigt att följa patienterna efter Bankart mer noggrant och ge dem mer intensiv rehabilitering för att försöka överbrygga denna skillnad i omlokaliseringar efter 2 år.

Referens

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Artroskopisk Bankart kontra öppen Latarjet som primär operativ behandling av traumatisk anteroinferior instabilitet hos unga män: en randomiserad kontrollerad studie med 2 års uppföljning. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.