Inledning

Hörnstenen i rehabiliteringen efter en främre korsbandsskada, oavsett om den behandlas kirurgiskt eller icke-operativt (ACLR), är att återställa styrkan i quadriceps. Det finns flera olika mätmetoder, t.ex. isometrisk eller isotonisk styrka, där den senare är guldstandarden. En begränsning med dessa standardiserade mätmetoder är att de kräver specialiserad och ofta dyr utrustning. Hop-test har tidigare visat sig ha samband med quadriceps styrka, men i de inledande faserna av en främre korsbandsskada är dessa olämpliga att använda. Maximaltest med en upprepning och dynamometri kan användas, men kräver också specialutrustning. Eftersom detta inte alltid är tillgängligt i rehabiliteringssammanhang skulle det vara intressant att utveckla fälttester som på ett tillförlitligt sätt kan mäta styrka. Testet med ett ben som reser sig är ett sådant fälttest som har utvecklats för att bedöma quadriceps styrka efter ACLR, men för att få veta om detta verkligen återspeglar någons quadriceps styrka, sattes denna studie upp.

Metoder

Den aktuella studien härrör från den pågående randomiserade kontrollerade studien SUPER-Knee. En tvärsnittsanalys av baslinjedata från de första 50 kvinnliga och 50 manliga deltagarna användes. De hade genomgått en korsbandsoperation under de senaste 9-36 månaderna och hade ett friskt, kontralateralt knä utan tidigare operationer.

Den pågående RCT-studien SUPER-Knee undersöker om SUPER (SUpervised exercise therapy and Patient Education Rehabilitation) är överlägsen en minimal interventionskontroll för att förbättra smärta, funktion och livskvalitet hos unga vuxna med kvarstående symtom efter korsbandsskada. Deltagarna var mellan 18 och 40 år gamla när de genomgick korsbandsoperationen och rapporterade ett symtomatiskt knä, vilket definierades som att de hade en genomsnittlig KOOS-poäng på områdena smärta, symtom, funktion i sport/fritid och livskvalitet (KOOS4) under 80/100.

De inkluderade deltagarna utförde ett test med ett ben för att bedöma styrkan i quadriceps efter korsbandsoperation. De satt på en höj- och sänkbar plint med fotens häl 10 centimeter framför plintens kant och med knäet i 90° vinkel.

De fick instruktioner om att resa sig upp och sätta sig på huk igen tills de lätt rörde vid sockeln. De var tvungna att upprepa det så många gånger som möjligt. Repetitionsfrekvensen följde en metronom med 45 slag per minut (ett slag upp och ett slag ner). Om 3 protokollbrott inträffade (beröring av marken med motsatt fot, förlust av takt med metronomen eller okontrollerad kontakt med sockeln) eller när deltagaren stannade, avslutades testet. Antalet repetitioner registrerades och frågan ställdes om vad som hindrade dem från att göra fler repetitioner. Testet upprepades på den andra sidan. Båda sidorna jämfördes med hjälp av beräkningen av ett symmetriindex för extremiteterna genom att antalet repetitioner i ACLR-knäet dividerades med antalet repetitioner i det kontralaterala knäet och multiplicerades med 100.

Därefter testades deltagaren på den isokinetiska dynamometern med benet placerat i 60° knäflexion. Deltagarna satt med det icke-testade benet och bålen stabiliserade i stolen och testbenet fastspänt på den stationära armen omedelbart proximalt om den översta laterala malleolen. Efter en uppvärmning på 50% av maximal ansträngning för att bekanta deltagarna med testet, instruerades de att sparka iväg benet så hårt och snabbt som möjligt. Tre försök genomfördes och åtskiljdes av en viloperiod på 1 minut. Det högsta maximala vridmomentet registrerades och normaliserades i förhållande till kroppsvikten. Även här beräknades symmetriindex för extremiteterna.

Resultat

Totalt 100 deltagare (50 män och 50 kvinnor) ingick i denna studie. De var i genomsnitt 30 år gamla och hade ett genomsnittligt BMI på 27 kg/m2. Medianvärdet för urvalet var 31 månader efter korsbandsoperation (interkvartilintervall IQR 24-35).

De utförde i median 13 (IQR 9-20) respektive 17 (11-24) repetitioner av ett enbens uppresningstest på den ACLR-skadade respektive den oskadade extremiteten. Den isokinetiska styrkemätningen för att bedöma quadriceps styrka efter ACLR visade en medelstyrka på 2,09 Nm/kg och 2,33 Nm/kg på ACLR respektive det oskadade benet.

När förhållandet mellan testet med enbensuppresning och den isokinetiska styrkemätningen undersöktes konstaterade författarna att båda mätningarna hade ett samband. Detta samband observerades både i ACLR-benet och i det oskadade benet.

Frågor och funderingar

En viktig aspekt att belysa är skillnaden i mätmetoder. För att bedöma styrkan i quadriceps efter ACLR i den här studien skilde sig mätningarna av styrkan i quadriceps åt. Guldstandardmätningen kräver kraftproduktion vid 60° knäflexion, medan testet med enbensuppresning utfördes med start vid 90° knäflexion. Dessutom är guldstandardmätningen en rörelse med öppen kinetisk kedja och den jämfördes med ett test med sluten kinetisk kedja. Eftersom denna skillnad kan påverka ledens biomekanik är det möjligt att dessa inte är direkt jämförbara. Det finns å andra sidan inga skäl att inte utföra dessa rörelser med öppen rörelsekedja, eftersom de inte har visat sig öka graftets laxitet (Forelli et al. 2023).

Det högsta toppmomentet på den isokinetiska biodexmaskinen användes för att kvantifiera styrkan, snarare än medelvärdet av de tre repetitionerna. Rädsla och tvekan kan ha påverkat styrkeproduktionen, så jag förstår att de använder det maximala registrerade styrkevärdet för att vara så representativt för den maximala styrkan som möjligt. I andra studier som mäter muskelkraft används ofta ett medelvärde, så detta måste man ha i åtanke när man jämför resultaten i sådana studier.

Det som var intressant med den här studien var att quadriceps styrka kunde förutsägas utifrån resultatet av testet med ett ben som reser sig. Med hjälp av tabellen nedan kan du se att för varje upprepning av testet med ett ben som reser sig kan quadriceps styrka uppskattas för ACLR eller den oskadade extremiteten.

Ökningstakten i quadricepsstyrka minskade vid högre värden på prestationen att gå upp på ett ben. Detta innebär att förutsägelsen av quadriceps styrka från antalet repetitioner på ett enbent uppresningstest är särskilt användbart när färre repetitioner kan göras. Detta tyder på att prestationen i ett test med ett ben som reser sig kan ge en meningsfull indikation på quadriceps styrka, särskilt hos mindre välfungerande individer.

Prata nördigt med mig

Tabellen ovan är en uppskattning av quadriceps styrka, härledd från antalet repetitioner i testet med ett ben som reser sig. Författarna nämnde att prestationen i testet med enbensuppresning förklarade cirka 40-50% av variansen i quadriceps styrka. Andra faktorer som balans, motivation och muskulär uthållighet under en längre period, jämfört med en snabb och isolerad 5-sekundersrörelse på den isokinetiska biodexmaskinen. Viktigt att notera är att sambanden mellan enbenshöjningstestet och quadricepsstyrkan var oberoende av tidigare knäskada, operationshistorik (med eller utan meniskoperation) och förekomst av knäsymtom.

Författarna hade inga data utöver 35 repetitioner av testet med enbensuppresning. Därför kan vi inte säga om det finns en ceiling-effekt eller inte. Det är dock viktigt att notera att när någon uppnår ett högre antal repetitioner kan detta avsevärt skydda knäet för utveckling av knäartros 5 år senare, även när detta kontrollerades för ålder, kön, BMI och smärta vid baslinjen enligt Thorstensson et al. (2004).

Prestationen vid ett test med uppresning på ett ben rapporterades vara begränsad av trötthet, inte bara i quadriceps utan även i sätesmusklerna. Det kan också betyda att en annan rörelsestrategi används för att utföra uppgiften. Men smärta kan också vara en begränsande faktor. För att förbättra prestationen på detta test rekommenderas inte bara knädominanta utan även höftfokuserade övningar.

Budskap att ta med sig hem

Testet med ett ben som reser sig kunde bedöma styrkan i quadriceps efter korsbandsoperation i detta urval av unga vuxna. Detta test var relaterat till de kraftresultat som uppmättes med guldstandarden isokinetisk biodex). På så sätt kan du uppskatta en persons styrka utan att behöva specialutrustning. Denna metod var särskilt lämpad för lågpresterande individer eftersom förutsägelsen av quadriceps styrka från antalet repetitioner på testet med enbensuppresning var mer exakt när färre repetitioner kunde göras.

Referens

West TJ, Bruder AM, Crossley KM, Girdwood MA, Scholes MJ, To LK, Couch JL, Evans SCS, Haberfield MJ, Barton CJ, Roos EM, De Livera A, Culvenor AG. Avspeglar uppresningstestet med ett ben quadricepsstyrka hos personer som genomgått en rekonstruktion av främre korsbandet? Phys Ther Sport. 2023 Sep;63:104-111. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.07.008. Epub 2023 Aug 2. PMID: 37544286. 

Ytterligare referens

Culvenor AG, West TJ, Bruder AM, Scholes MJ, Barton CJ, Roos EM, Oei E, McPhail SM, Souza RB, Lee J, Patterson BE, Girdwood MA, Couch JL, Crossley KM. SUpervised exercise-therapy and Patient Education Rehabilitation (SUPER) jämfört med minimal intervention för unga vuxna med risk för knäartros efter främre korsbandsrekonstruktion: Protokoll för randomiserad kontrollerad studie av SUPER-Knee. BMJ Open. 2023 Jan 18;13(1):e068279. doi: 10.1136/bmjopen-2022-068279. PMID: 36657757; PMCID: PMC9853250.