Inledning

Patellofemorala smärtor är ett vanligt muskuloskeletalt tillstånd som drabbar unga och fysiskt aktiva personer. Det kännetecknas av smärta runt eller bakom patella som typiskt förvärras av aktiviteter som hopp, knäböj och att gå i trappor. Ett sätt att förstå patellofemorala smärtor är genom ett biomekaniskt perspektiv. Systematiska översikter och metaanalyser har rapporterat ett samband mellan patellofemorala smärtor och dynamiskt knävalgus, vilket syftar på medial förflyttning av knät under rörelser med belastning. Den förändrade knäpositionen kan bero på suboptimal inriktning eller rörelsemönster i den kinetiska kedjan i nedre extremiteten. Särskilt har överdriven höftadduktion och inåtroteration, samt överdriven pronation/eversion i bakfoten, identifierats som rörelser som hör samman med dynamiskt knävalgus.

Tidigare forskning har visat ett samband mellan ökad pronation i bakfoten och patellofemoralt smärtsyndrom hos kvinnliga löpare. Det finns dock ingen systematisk översikt som på ett heltäckande sätt har undersökt bredden av biomekaniska faktorer som kan bidra till patellofemoral smärta. Därför syftade denna systematiska översikt och metaanalys till att bedöma bidraget från ankelns biomekanik vid patellofemoral smärta. Studien undersökte också möjliga källor till heterogenitet mellan studierna för att förbättra tolkningen av det befintliga kunskapsläget och stödja kliniskt resonemang samt framtida forskning.

Metoder

Den här studien är en systematisk översikt med metaanalys. 

Kriterier för inkludering

Fall–kontrollstudier, prospektiva studier och kliniska prövningar som undersöker ankelbiomekanik hos deltagare med och utan patellofemoralt smärttillstånd. Studier var berättigade för inkludering om de uppfyllde följande kriterier:

• Mänskliga studiedeltagare
• Deltagare med enbart patellofemoralt smärtsyndrom
• Bedömning av nedre extremitetens biomekanik, inklusive muskelstyrka, rörelsemönster (kinematik) och rörelseomfång
• Funktionsbedömning av fotled och fot, inklusive mått som navicular drop-testet och fotens rörlighet

Kriterier för uteslutning

Översiktsartiklar, konferensrapporter, brev och abstrakt från symposier exkluderades. Studier som inkluderade deltagare med andra muskel- och ledsjukdomar, studier som inte bedömde biomekanik i distala leder samt studier utan kontrollgrupp exkluderades också.

Extraherad data

Data om publikationens egenskaper och deltagarnas demografi, inklusive ålder, kön, kroppsvikt, längd och aktivitetsprofil, extraherades. Basala kliniska kännetecken noterades också, inklusive symtomduration, smärtintensitet, ensidiga eller dubbelsidiga symtom samt fysisk funktion.

Medelvärden och standardavvikelser togs fram för både kontrollgruppen och gruppen med patellofemoralt smärtsyndrom. För prospektiva studier och kliniska prövningar hämtades baslinjedata från grupperna utan smärta och med patellofemoral smärta. Data efter intervention eller efter bedömning inkluderades inte i analysen.

Bedömning av metodologisk kvalitet

Den metodologiska kvaliteten i de inkluderade studierna bedömdes med hjälp av standardiserade verktyg som är anpassade efter studiens design. Downs och Blacks checklista användes för att bedöma metodologisk kvalitet på en 16-gradig skala. Studier som fick <9 poäng bedömdes som låg kvalitet, de som fick 10–11 poäng bedömdes som medelkvalitet och de som fick ≥12 poäng bedömdes som hög kvalitet.

Analys av data

Studier slogs ihop i en metaanalys när minst två studier rapporterade samma utfall. Muskelstyrka, rörelseomfång (ROM) och kinetiska utfall analyserades var för sig utifrån den rörelse och uppgift som bedömdes. När data rapporterades för olika undergrupper eller faser av en rörelse slogs de ihop med viktade medelvärden och standardavvikelser baserat på stickprovsstorlek.

En random-effects-modell användes. Effekterna rapporterades som standardiserade medelskillnader (SMD) med Hedges’ g, tillsammans med 95% konfidensintervall. Effektstorlekar klassificerades som små (≤0.59), medelstora (0.60–1.19) eller stora (≥1.20). Statistisk signifikans sattes till p < 0.05. Heterogenitet bedömdes med I², där värden >25% respektive >50% indikerar måttlig och hög heterogenitet.

Undergruppsanalyser genomfördes när det fanns tillräckligt med data, baserat på faktorer som kön eller bedömningsmetod. Följande känslighetsanalyser (leave-one-out) genomfördes också för att avgöra om enskilda studier påverkade resultaten. 

Den övergripande nivån på evidens bedömdes som stark, måttlig, begränsad, mycket begränsad eller motstridig utifrån antalet och kvaliteten på studierna, om resultaten var statistiskt signifikanta och graden av heterogenitet.

Resultat

Totalt ingick 42 studier i granskningen. På grund av ofullständiga data eller metodologiska begränsningar exkluderades fyra studier från metaanalysen. Bland de inkluderade studierna var 41 fall–kontrollstudier och en var prospektiv. Sammantaget ingick 2 314 deltagare, med en tydlig övervikt av kvinnor (70%). Deltagarna var mellan 18 och 35 år, och BMI låg i spannet 19 till 27 kg/m². Symtomduration, smärtintensitet och funktionsstatus varierade avsevärt mellan deltagarna och ansågs utgöra viktiga möjliga källor till heterogenitet.

Metodologisk granskning 

Av de inkluderade studierna klassades 35,6 % som hög kvalitet, 57,1 % som medelkvalitet och 7,1 % som låg kvalitet. Noterbart uppfyllde ingen av studierna kriteriet för extern validitet i Downs och Black-checklistan. Dessutom rapporterade inga studier blindning av bedömare eller tog hänsyn till potentiella confounding-faktorer.

Pronations-/utåtriktad eversion av bakfoten 

Inga signifikanta skillnader mellan grupperna i ankelbiomekanik observerades vid patellofemoralt smärttillstånd under gång, löpning eller enbensknäböj. Däremot uppvisade gruppen med patellofemoral smärta större bakfots-eversion vid landning samt vid step-up- och step-down-uppgifter. Dessa resultat bör tolkas med viss försiktighet, eftersom endast två studier bidrog till landningsanalysen, medan fynden för step-up och step-down baserades på ett enda urval.

Efter leave-one-out-analysen, där varje studie togs bort en i taget för att bedöma hur den påverkade resultaten, förblev resultaten icke-signifikanta för både gång och löpning. Sammantaget bedömdes evidensen som motstridig för gång, löpning och single-leg squat, och mycket begränsad för uppgifter som landning, step-up och step-down.

Ankelns dorsalflexion: rörelseomfång bedömt med hjälp av kinematik 

Inga signifikanta skillnader mellan grupperna sågs vid gång, löpning eller när man landade. Evidensen för dessa utfall bedömdes som motstridig. Större dorsalflexion i fotleden observerades i gruppen med patellofemoralt smärtsyndrom under nedstegningsmomentet. Däremot baserades detta fynd på endast två studier, med ett urval som bestod av en enda deltagare, och bör därför tolkas med försiktighet.

Subgruppsanalyser som undersökte möjliga källor till heterogenitet påverkade inte resultaten. På samma sätt, även om leave-one-out-analysen minskade heterogeniteten till 0 %, var de övergripande slutsatserna oförändrade.

Fotledens dorsalflexion i rörelseomfång med hjälp av kliniska tester 

Inga signifikanta skillnader mellan grupperna sågs i rörelseomfång (ROM) för dorsalflexion i fotleden vid kliniska tester. Analyser som undersökte effekten av studiernas heterogenitet ändrade inte dessa resultat.

Navikulär drop 

Utifrån poolade data från fyra studier med 168 deltagare visade gruppen med patellofemoralt smärtsyndrom större naviculardrop än kontrollgruppen. Heterogeniteten var låg (I² = 3%). Därför bedömdes den här upptäckten ha en stark nivå av evidens.

Fotställningsindex

Inga signifikanta skillnader mellan grupperna sågs i fotens tryckindex. Heterogeniteten var försumbar, vilket tyder på samstämmiga resultat i de inkluderade studierna.

Plantartryck 

Inga signifikanta skillnader mellan grupperna sågs i de tre fackområdena i foten (bakfot, mellanfot och framfot) varken för medial eller lateral tryckfördelning. Betydande heterogenitet observerades, vilket tyder på att det finns en hel del metodologisk och/eller klinisk variation mellan de inkluderade studierna. Därför klassificerades evidensnivån som motstridig.

Muskelstyrka

Författarna kunde inte genomföra en metaanalys av muskelstyrka eftersom det fanns stora skillnader mellan de muskelgrupper som undersöktes och testmetoderna, vilket gjorde att data inte gick att slå ihop på ett meningsfullt sätt.

Frågor och funderingar

Större sänkningsgrad av mediala fotbenet (greater navicular drop) observerades konsekvent hos personer med patellofemoralt smärttillstånd. Större utåtrotation av bakfoten (rearfoot eversion) rapporterades också under landning och vid nedtrappning. Dessa fynd tyder på att förändrade distala fotmekanismer kan bidra till patellofemoralt smärttillstånd och ger visst stöd för den biomekaniska modellen av patellofemoralt smärttillstånd. Samtidigt var resultaten avseende andra biomekaniska mätningar inte samstämmiga.

Man kan förvänta sig att symtomgivande personer visar mer omfattande förändringar i fotledens biomekanik vid patellofemoralt smärttillstånd. Om så vore fallet skulle man även kunna förvänta sig skillnader i hur trycket fördelas på foten mellan personer med patellofemoralt smärttillstånd och symtomfria deltagare. Det fanns dock inga signifikanta skillnader i utfallen för fottryck.

Resultaten om bakfotsinversion och dorsalflexion i fotleden väcker också frågor. Större bakfotsinversion sågs endast under landnings- och step-down-uppgifter; inga skillnader hittades för gång, löpning eller single-leg squat. Större dorsalflexion i fotleden rapporterades under step-down. Detta kan tyckas motintuitivt, eftersom bakfotsinversion borde synas mer konsekvent i funktionella uppgifter. Dessutom har minskad dorsalflexion i fotleden kopplats till större dynamisk knävalgus under step-down-uppgiften. Därför skulle man kunna förvänta sig att personer med patellofemoralt smärtsyndrom visar minskad snarare än ökad dorsalflexion i fotleden.

Intressant nog verkar flera av de inkluderade måtten bedöma närliggande aspekter av fotpronation. Hälens eversion, ankelns dorsalflexion, tryckfördelning i foten och navikular drop kan alla spegla olika delar av den distala nedre extremitetens mekanik. Däremot är dessa mått inte utbytbara och kan påverkas av metoden för bedömningen, uppgiftens krav och den kliniska kontexten. Detta kan delvis förklara de ibland motstridiga fynden som har observerats mellan studier.

Prata nördigt med mig

Resultaten i den här metaanalysen kan vid första anblicken verka motsägelsefulla. Men innan du drar slutsatsen att fotens och fotledens biomekaniska bidrag till patellofemoralt smärtsyndrom är inkonsekvent, bör du ställa en mer grundläggande fråga: mäter de här kliniska testerna faktiskt samma mekaniska underliggande förlopp?

Syftet med granskningen var att ta reda på om biomekaniska och kliniska parametrar i fot och fotled skiljer sig mellan personer med och utan patellofemoralt smärttillstånd. Den här frågan är mycket relevant ur ett kliniskt perspektiv, eftersom vi ofta använder dessa tester för att bekräfta eller avfärda en biomekanisk hypotes. Däremot undersöker testerna som ingår i den här granskningen olika aspekter av fot- och fotledens mekanik, ofta under väldigt olika förhållanden.

Låt oss titta närmare på de olika testerna.

Navicular drop-test: Navicular drop-testet bedömer förändringen i naviculahöjd mellan en standardiserad position och avslappnat stående. Detta ger alltså en uppskattning av hur mycket den mediala längsbågen deformeras när man belastar, och kan ses som ett indirekt mått på fotens pronationsrörlighet. Testet är enkelt och kliniskt användbart, men det utförs i en statisk, standardiserad position. Detta ger därför begränsad information om hur foten beter sig dynamiskt. En större naviculardrop kan tyda på en större strukturell rörlighet för pronation, men det säger inte om rörelsen faktiskt är ett problem eller om den bidrar till patientens symtom.

Foot Posture Index (FPI): FPI bedömer fotens övergripande position i stående och ger en indikation på om foten har mer uttalad pronation eller supination. Samtidigt är det en statisk bedömning, så den kan inte avgöra varför den här hållningen finns där, eller om den påverkar rörelser vid funktionella aktiviteter. Den påverkas också av hur bedömaren mäter och placerar foten. Dessutom kan patientens hållning påverkas av de instruktioner och den positionering som bedömaren ger, eftersom bedömningen görs i en standardiserad stående position. Det kan innebära en risk för mät- eller bedömarrelaterad bias, även om man inte nödvändigtvis ska utgå från att patienter medvetet ändrar sin hållning för att leva upp till bedömarens förväntningar.

Tryck under foten: Tryck under foten ger information om hur den mekaniska belastningen fördelas över foten under en specifik aktivitet. Däremot är tryck under foten ingen direkt mätning av fotens pronation. Det kan påverkas av flera faktorer, inklusive smärta, kompensationer, gång- eller löpstrategi, skor, hastighet, vilka krav aktiviteten ställer och individens rörelsemönster. Viktigt är att studierna som ingick i översikten mätte tryck under foten vid väldigt olika aktiviteter, som att gå, springa, hoppa eller göra upp- och nedsteg. De här skillnaderna i testförhållanden kan förklara en del av den påtagliga variationen som sågs mellan studierna. Ännu viktigare: skillnader i tryck under foten betyder inte nödvändigtvis att fotens hållning eller pronation skiljer sig.

Eversion av bakfoten: Eversion av bakfoten ger ett mer direkt mått på bakfotens rörelse och används ofta som en indikator/proxy för pronation av bakfoten. Däremot beror tolkningen i hög grad på vilken uppgift som utförs. Eversion av bakfoten under stillastående betyder inte nödvändigtvis samma sak som eversion under löpning, landning eller ett steg ned. Rörelsens storlek, timing och hastighet kan alla vara kliniskt relevanta. Därför innebär det inte automatiskt att man ser en större eversion att rörelsen är patologisk eller att den har ett kausalt samband med patellofemoralt smärtsyndrom.

Det här tar upp en viktig klinisk poäng: att det finns skillnader mellan grupper betyder inte automatiskt att den uppmätta variabeln är kliniskt relevant. Ett test kan visa mycket god tillförlitlighet men ändå ha begränsad klinisk relevans om det inte fångar den rörelse- eller belastningsstrategi som är relevant för patientens symtom.

En viktig aspekt är skillnaden mellan funktionsnedsättning och bidrag. Att hitta en större navikulär droppe eller bakfotspronation hos en person med patellofemoralt smärtsyndrom visar inte att dessa faktorer orsakar smärtan. De kan vara associerade kännetecken, kompensatoriska strategier eller helt enkelt egenskaper som finns samtidigt med patellofemoral smärta. Testets kliniska värde beror alltså inte bara på om det skiljer patienter från symtomfria personer, utan också på om resultaten hjälper oss att fatta kliniskt meningsfulla beslut.

Till sist kan de här testerna vara bättre att se som olika bitar i samma pussel – snarare än utbytbara mått på fotpronation. Navicular drop bedömer bågdeformation, FPI utvärderar statisk fotposition, plantartryck speglar belastningsfördelning och rearfoot eversion fångar bakfotsrörelse. Även om de här måtten hänger ihop så avser de olika aspekter av fotens biomekanik. I slutänden är den avgörande kliniska frågan inte bara om en biomekanisk förändring finns, utan om den observerade förändringen är relevant för patientens symtom och kliniska bild.

Budskap att ta med sig hem

• Naviculareffekten var konsekvent större hos personer med patellofemoralt smärtsyndrom, med starkt vetenskapligt stöd och låg heterogenitet. Det tyder på ett samband mellan patellofemoralt smärtsyndrom och ökad rörlighet i mediala fotvalvet vid belastning.
• Evidensen för biomekaniken i fot och fotled vid patellofemoralt smärttillstånd var inte samstämmig. Pronations-/eversionrörelsen bakre delen av hälen skiljde sig endast vid vissa funktionella uppgifter, medan inga konsekventa skillnader sågs vid gång, löpning eller enbensknäböj.
• Kliniska mätvärden speglar inte nödvändigtvis dynamik i fotens mekanik. Navicular drop, FPI, plantartryck och eversion i bakfoten bedömer olika delar av fotens funktion och ska inte ses som utbytbara mått på ”fotpronation”.
• En biomekanisk skillnad betyder inte nödvändigtvis att det rör sig om en kliniskt relevant funktionsnedsättning. Förekomsten av större naviculardrop eller ökad pronation av bakfoten (rearfoot eversion) innebär inte att dessa faktorer orsakar eller bidrar till en individs patellofemorala smärta.
• Kontexten spelar roll när du tolkar biomekaniska tester. Val av uppgift, bedömningsmetod, smärta och individuella rörelsestrategier kan påverka resultaten och bidra till den variation som ses mellan studier.
• Kliniska tester bör tolkas i relation till patientens symtombild. I stället för att fråga om en patient har “avvikande” fotbiomekanik bör du fråga om den identifierade biomekaniska egenskapen är relevant för patientens symtom och om den kan bidra till kliniska beslut.

Referens

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Fot- och fotledsbiomekanik hos personer med patellofemoralt smärtsyndrom: En systematisk översikt och metaanalys. Translational Sports Medicine. 2026 20 jul;2026:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.