Inledning

Axel- och nackregionerna hänger nära ihop, och det rekommenderas att bedömningarna fångar upp lokala funktionsstörningar för att skapa ett multimodalt arbetssätt som täcker båda leden. Subakromiellt smärtsyndrom (SAPS) är en beskrivande term för axelproblem av icke-traumatisk och ospecifik orsak, som ofta yttrar sig som obehag vid rörelser ovanför huvudet. Denna terminologi går bort från traditionella mekaniska impingementteorier och fokuserar i stället på bredare faktorer som sensorisk bearbetning, lokal vävnadskapacitet och motoriska rörelsemönster. 

I praktiken fokuserar fysioterapeuter ofta på lokala faktorer kring axeln: belastning i rotatorkuffen, skulderbladskontroll, stelhet i bakre ledkapsel, rörelseomfång utan smärta samt stegvis stegrad träning. Men den här studien utgår från en bredare klinisk fråga: ska vi också ta med cervikalryggen när vi behandlar personer med SAPS? Författarna menar att nack- och axelregionerna kan hänga ihop via både biomekaniska och neurofysiologiska vägar. De beskriver tidigare evidens som tyder på att axeldysfunktion och nackrelaterad funktionsnedsättning kan förekomma samtidigt, och att manuell cervikotorakal behandling ibland har kopplats till förbättringar i smärta, rörelseomfång och funktion. Men forskningsläget är inte samstämmigt. Vissa studier stödjer att man lägger till cervikal eller torakal manuell terapi, medan andra inte visar någon tydlig extra nytta. Eftersom resultaten är associationsbaserade och fortfarande är otydliga, och eftersom det inte finns så många studier som har undersökt sensorisk bearbetning som utfall—snarare än bara smärta och funktion—ville den här studien gå in i ämnet som sitt primära utfallsmått.

Det här är viktigt eftersom långvarig skuldersmärta kan innebära förändrad smärthantering, sänkta trycksmärtsgränser, taktil påverkan samt drag som stämmer med perifer eller central sensitisering. Därför behövde den här studien genomföras eftersom den inte bara undersökte: ”Minskar mobilisering av halsryggen skuldersmärta?” Den undersökte också om mobilisering av halsryggen kan påverka den sensoriska bearbetningen runt skuldran.

Metoder

Studien hade som huvudsyfte att undersöka om tillägg av cervikal mobilisering till sedvanlig sjukgymnastik och mobilisering av axeln skulle förbättra sensoriska utfall, smärta, rörlighet, smärtfri rörlighet och funktion hos personer med SAPS. En trearmad randomiserad kontrollerad studie med vuxna deltagare som hade fått diagnosen SAPS sattes upp. 

Deltagare inkluderades om de hade haft axelsmärta i minst 3 månader, hade en VAS-smärtskattning på minst 4/10 och inte hade fått någon axelbehandling under de föregående 6 månaderna. De exkluderades om de hade genomgått tidigare operation i axel, cervikal eller torakal del, haft frusen skuldra, axelinstabilitet, en ruptur av rotatorcuffen i full tjocklek, systemisk reumatologisk eller neurologisk sjukdom, fraktur i övre extremitet eller fått diagnosen skolios.

SAPS-diagnosen fastställdes kliniskt av en fysioterapeut och stöddes vid behov av bilddiagnostik som t.ex. MRT eller röntgen. Innan deltagarna inkluderades re-evaluerades de också med en klusteruppsättning bestående av följande kliniska tester: Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe, och smärtsam bågtest.

Deltagarna delades in i tre lika stora grupper:

1. Grupp med konventionell behandling
2. Kontinuerlig behandling + grupp med skuldermobilisering
3. Grupp med konventionell behandling + skuldermobilisering + cervikal mobilisering

Alla tre studiegrupperna genomgick totalt 15 behandlingstillfällen, schemalagda fem gånger i veckan under en treveckorsperiod.

Den konventionella behandlingen bestod av värme med varma omslag, terapeutisk ultraljudsbehandling, TENS och träning. TENS gavs i 20 minuter vid 80–100 Hz, pulsvaraktighet 100 µs, med intensitet på sensorisk nivå, utan muskelkontraktion. Elektroderna placerades runt den smärtsamma axeln. Ultraljud gavs vid 1 MHz, 1,0–1,5 W/cm², kontinuerligt läge, i 5 minuter över den subakromiala regionen.

Träningsprogrammet inkluderade stretching och styrketräning. Stretchingen bestod av stretching av pectoralis vid 90° och 135° skulderhöjning mot en vägg samt stretching av den bakre kapseln. Detta utfördes som 1 set med 5 repetitioner, där varje stretch hölls i 15 sekunder. Styrketräningen inkluderade resistiv inre och yttre rotation, skulderbladskontroll med retraktion vid 90° armbågsflexion och full armbågssträckning, samt skulderbladsplanhöjning i läget ”full can”. Styrketräningen utfördes som 3 set med 10 repetitioner. Motståndet individualiserades med antingen röda eller gröna TheraBand och hantlar på 0,5–2,5 kg, baserat på 10-repetitionsmaximum. Viktigt var att motståndet hölls konstant under hela 3-veckorsinterventionen.

Den skuldermobiliseringsgruppen fick det ovanstående plus Maitland grad III-mobiliseringar i glenohumeralleden, utöver sedvanlig behandling. Teknikerna inkluderade lateral distraktion, anterior–posterior glidning och inferiora glidningar. Mobiliseringarna utfördes som 30 oscillationer per set, där varje oscillation varade 1–2 sekunder, i 3 set.

Den cervikala mobiliseringsgruppen fick allt ovanstående, plus cervikal mobilisering. De cervikala teknikerna omfattade traktion, sidoböjning, glidning i anteroposterior riktning och sidoglidning, även i spannet för grad III. Även här var dosen 30 oscillationer per set, 1–2 sekunder per oscillation, för 3 set.

All manuell terapi gavs av samma fysioterapeut, som hade 7 års klinisk erfarenhet.

Utfallsmått

Bedömningarna genomfördes före och efter den sista interventionen. De sensoriska utfallen valdes som primära effektmått och omfattade: 

• Smärttröskel vid tryck (PPT), som mättes med en handhållen dynamometer med en gummipropp på 1 cm². Mätningarna gjordes över övre trapetzius, supraspinatus och mellersta deltoideus. Trycket applicerades tills deltagaren först uppgav smärta. Varje område testades tre gånger, och medelvärdet användes.
• Den taktila känseln mättes med tvåpunktsdiskrimination över C5-, C6- och C7-områdena i skulderdermatomen. Författarna testade de främre, mellersta och bakre delarna av axeln med en stigande metod. De började på 0 mm och ökade avståndet med 2–3 mm tills deltagaren uppgav att den kände två tydliga punkter. Lägre värden för tvåpunktsdiskrimination tyder på bättre taktil känslighet. Till exempel har någon som kan känna två tydliga punkter när man testar ett avstånd på 3 mm bättre taktil känslighet än någon som kan känna två olika punkter vid ett avstånd på 6 mm.

Sekundära utfallsmått var:

• Smärtintensitet, mätt med VAS, för värsta axelsmärta vid aktiva axelrörelser under den senaste veckan.
• Smärtfri ROM mättes under aktiv skulderabduktion. Deltagarna lyfte armen tills smärta först uppstod, fortsatte sedan tills maximal tillgänglig rörlighet uppnåddes och angav när det smärtsamma rörelseomfånget upphörde. Den vinkelmässiga skillnaden mellan smärtdebut och smärtfrihet registrerades.
• Aktivt ROM i axeln mättes med en goniometer för flexion, extension, abduktion, adduktion, inrotation och rotation utåt.
• Funktionen mättes med hjälp av den turkiska DASH-enkäten, inklusive funktionsnedsättnings-/symtompoängen samt de valfria modulerna för idrott/musik och arbete.

Resultat

Fyrtiofem deltagare i åldern 27 till 65 år inkluderades i RCT-studien och randomiserades till de tre interventionsarmarna. Den deskriptiva statistiken vid baslinjen visade att grupperna var lika. 

Den mixed-methods ANOVA visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna vid baseline när det gällde smärta och smärtfri rörelseomfång. En signifikant huvudeffekt av tid för smärta och smärtfritt rörelseomfång sågs i alla grupper, vilket betyder att samtliga grupper förbättrades under de tre veckorna. 

En tydlig grupp × tid-interaktionseffekt sågs för smärta och smärtfri rörlighet. De post-hoc-jämförelserna med Bonferroni-korrigering visade att gruppen som fick mobiliseringar i cervikalregionen hade signifikant större förbättringar i smärta och smärtfri rörlighet jämfört med de två andra grupperna.

Den primära utfallsanalysen visade att grupperna var jämförbara vid baslinjen avseende PPT och taktil känsel vid samtliga mätplatser. En signifikant huvud​​effekt av tid sågs i alla grupper för alla mått på taktil känsel och PPT. Alla grupper förbättrades därmed under loppet av 3 veckor. En signifikant interaktion mellan grupp och tid sågs för övre trapezius PPT och främre axelns taktila känsel i gruppen som fick cervikal mobilisering. 

Inga skillnader mellan grupperna sågs avseende rörelseomfång. Även här sågs en signifikant huvudeffekt av tid för alla rörelseriktningar i alla grupper. Ingen signifikant interaktion mellan grupp och tid sågs. En signifikant gruppeffekt sågs för externrotation efter behandlingen. Författarna rapporterar att den konventionella gruppen hade lägre värden jämfört med grupperna för axel- respektive cervikal mobilisering. 

DASH-funktionsutfall skilde sig inte mellan grupperna vid baseline. En signifikant huvudeffekt av tid observerades i alla grupper. En signifikant grupp × tid-interaktion sågs för delskalan funktionsnedsättning/symtom. Post-hoc-jämförelser med Bonferroni-justering visade att grupperna för axelmobilisering och cervikal mobilisering hade signifikant större förbättringar jämfört med gruppen som fick konventionell behandling. 

Frågor och funderingar

Man kan ifrågasätta varför författarna först beskrev de sekundära utfallen. De troligen lyfte med smärta och smärtfri ROM eftersom dessa utfall är mer kliniskt intuitiva och gav tydligare resultat, även om sensoriska utfall angavs som primära utfall. Metodologiskt är detta inte idealiskt: primära utfall bör vanligtvis presenteras först eftersom de förankrar studiens hypotes och urvalsstorlek. Det här spelar roll eftersom de sensoriska resultaten var selektiva snarare än brett positiva: cervikal mobilisering var bättre endast för övre trapezius trycksmärtsgräns och främre skuldrans taktila känsel – inte över alla sensoriska mätställen. Så ordningen kan få interventionen att framstå som mer övertygande än om resultaten hade presenterats utifrån de primära utfallen.

När jag läste smärttröskelbedömningarna undrade jag hur författarna skilde mellan PPT för m. trapezius övre och m. supraspinatus, när de verkar överlappa varandra? Tyvärr förklarar artikeln inte tydligt hur de anatomiskt avgränsade PPT-området för m. trapezius övre och m. supraspinatus. Den ger inte heller några detaljer om landmärkning, som exakt avstånd från acromion, scapulas ryggrad, clavikeln, eller hur de undvek överlapp mellan den ytliga delen av m. trapezius övre och det djupare området för m. supraspinatus. Det spelar roll kliniskt eftersom m. trapezius övre ligger över en del av supraspinatfossan, och PPT-bedömningen är inte muskel-specifik i strikt anatomisk mening. Tryck som appliceras över området för m. supraspinatus kan fortfarande stimulera hud, fascia, fibrer i m. trapezius övre, m. supraspinatus, periost eller andra lokala vävnader. Så studiens bedömning av supraspinatus PPT bör nog tolkas som en regional trycksmärtsensitivitet över supraspinatusområdet, snarare än som ett isolerat mått på känsligheten i just m. supraspinatus.

Varför var taktil känsel, mätt med tvåpunktsdiskrimination, ett utfallsmått? Tvåpunktsdiskrimination mäter hur bra någon kan skilja två separata taktila stimuli på huden åt; sämre diskrimination tolkas ofta som ett tecken på förändrad taktil känslighet och eventuellt förändringar i sensorimotorisk eller kortikal bearbetning vid långvariga smärttillstånd. Författarna menade att kronisk SAPS kan involvera både perifera och centrala sensitisationskomponenter, snarare än att det enbart handlar om lokal irritation i axelvävnaden—särskilt eftersom detta sällan bedöms som ett utfallsmått. En viktig brasklapp är att tvåpunktsdiskrimination inte direkt kan påvisa central sensitisering eller kortikal omorganisering. Det är ett indirekt kliniskt sensoriskt mått, och i den här studien kan det ha påverkats av testmetod, uppmärksamhet, förväntan och variation i mätningen. 

Vi kan också ifrågasätta om det fanns några skillnader i total behandlingstid mellan grupperna. Även om artikeln inte redovisar total behandlingstid per grupp uttryckligen, är det nästan säkert att detta förekom. Alla grupper fick samma konventionella upplägg: värmedyna, TENS, ultraljud och träning. Gruppen för axelmobilisering fick därefter ytterligare glenohumerala mobiliseringar. Cervikal mobiliseringsgrupp fick konventionell behandling plus axelmobilisering plus cervikal mobilisering. Det här kan vara en viktig begränsning, eftersom studien inte anger om den extra nyttan kom från cervikal mobilisering specifikt, eller från mer total behandlingstid, mer kontakt med behandlare, större förväntans-/kontextuella effekter, eller helt enkelt en högre dos manuell terapi. En renare studiedesign hade inkluderat en tidstätad jämförelse, till exempel skenbehandling med cervikal mobilisering, eller någon annan ospecifik manuell intervention med lika lång duration.

En annan relevant fråga är varför man inte ökade motståndet i övningarna under studiens gång. Den mest sannolika förklaringen jag kan komma på är standardisering. Genom att hålla träningsdosen likartad och kontrollerad mellan grupperna antar jag att författarna ville säkerställa att om det uppstod en skillnad mellan grupperna, så skulle den – genom standardiseringen – mer rimligt kunna kopplas till de tillagda mobiliseringskomponenterna snarare än till en annorlunda progression av träningsbelastningen. Samtidigt är det här en klinisk begränsning. Ett icke-progressivt styrketräningsprogram över 15 sessioner är inte så många fysioterapeuter skulle hantera subakromial smärta i praktiken. Det kan ha gjort studien renare experimentellt, men det kan också ha lett till att träningsdelen doserades för lågt. Det här kan göra att de tillagda effekterna av manuell terapi framstår som mer attraktiva än de skulle göra mot ett välprogressivt belastningsprogram.

Ur ett kliniskt perspektiv var den konventionella behandlingsinsatsen en blandad jämförelse: träningsdelen var relevant för rehabilitering vid SAPS, men användningen av värmedyna, TENS och ultraljud kanske inte speglar bästa, samtida praxis när de används som kärninslag i behandlingen. Stärkningsprogrammet var dessutom inte progressivt belastat under de 3 veckorna. Det förbättrar visserligen standardiseringen, men underskattar hur många fysioterapeuter som normalt hade gradvis avancerat axelrehabilitering. Därför kan det, när mobiliseringsgrupperna presterade bättre än konventionell behandling, åtminstone delvis bero på att man tillförde mer manuell, hands-on-omsorg jämfört med ett relativt passivt och icke-progressivt basprogram — snarare än att det bevisar att mobilisering av axel eller hals skulle ge samma extra nytta utöver en optimerad, progressiv och träningbaserad strategi.

Prata nördigt med mig

PPT-undersökningen gjordes med en handhållen dynamometer – men är det ett validt mått? Jag skulle inte behandla det som likvärdigt med ett dedikerat tryckalgometer utan viss försiktighet. En handhållen dynamometer kan mäta kraft, men PPT-testning beror också i hög grad på probenstorlek, tryckappliceringens hastighet, undersökarens kontroll, anatomisk landmärkning, information till deltagaren samt intra-rater-reliabilitet. Författarna testade inte intra-rater-reliabilitet direkt, och de gav inte någon detaljerad landmärkning. Så mätningen är troligen acceptabel som ett mått på regional tryckkänslighet, men inte som en särskilt precis eller muskel-specifik bedömning. Den kan vara tillräckligt valid för en explorativ PPT-bedömning, men att studien saknar tillförlitlighetstester som är specifika för upplägget och att man inte standardiserar mätplatsen i detalj försvagar tilltron till de sensoriska resultaten.

Deltagare som hoppade av ersattes, men det speglar inte vanlig praxis. Fem deltagare drog sig ur under studien, men de ersattes med nya, berättigade personer för att behålla gruppstorlek och balans. Det här är kliniskt smidigt, men metodologiskt viktigt, eftersom det avviker från en strikt intention-to-treat-ansats. Ersättningen gjorde att författarna kunde behålla lika stora grupper, men det är mindre giltigt än intention-to-treat-analys när det gäller att bevara randomiseringen och uppskatta pragmatiska behandlingseffekter. Det handlar inte om ”statistisk ersättning” i samma mening som att imputera saknade data. Det är mer som att rekrytera ersättningsdeltagare efter avhopp, vilket kan innebära en urvals-bias och som därför bör ses som en viktig begränsning.

Författarna använde dock främst relevanta skillnader mellan grupperna för att redovisa förändringar över tid med hjälp av mixed-design ANOVA. Detta visade att cervikal mobilisering gav större förbättring för smärta, smärtfri ROM, trycksmärta i övre trapezius samt främre skulderns taktila sensibilitet. Tolkningen lutade dock ibland för mycket åt att alla grupper förbättrades, vilket inte i sig bevisar att metoden är överlägsen. De lyfter även vissa skillnader efter behandlingen, som ROM för externrotation, trots att den faktiska förändringen över tid inte skilde sig mellan grupperna. För DASH förbättrades båda mobiliseringsgrupperna mer än konventionell behandling, men cervikal mobilisering var inte överlägsen skuldermobilisering. Så de cervikal-specifika slutsatserna bör hållas begränsade till utfall med signifikanta grupp × tid-effekter.

Budskap att ta med sig hem

• Global förbättring är inte ett bevis på överlägsenhet. Eftersom varje grupp fick aktiv behandling är den kliniskt relevanta frågan om en grupp förbättrades mer än en annan — inte om varje grupp förbättrades jämfört med utgångsläget.
• Cervikal mobilisering visade bara kortvarig överlägsenhet för vissa utfall. Den cervikala gruppen förbättrades mer för smärta, smärtfri abduktion, övre trapezius PPT och anterior axels tvåpunktsdiskrimination, men inte konsekvent över alla mått för ROM, sensorik eller funktion.
• Funktionen förbättrades mer generellt med mobilisering, inte specifikt med cervikal mobilisering. DASH-skattningar av funktionsnedsättning/symtom förbättrades mer i båda mobiliseringsgrupperna än vid konventionell behandling, men cervikal mobilisering var inte tydligt bättre än mobilisering av axeln.
• Slutsatserna bör förbli försiktiga eftersom studiedesignen inte var tidssammanförd och inte använde strikt intention-to-treat-analys. Den cervikala gruppen fick mer totalt hands-on-behandling, och avhoppade deltagare ersattes, så den tillkomna nyttan kan delvis spegla behandlingens dos, terapeutkontakt, kontextuella effekter eller urvalsbias snarare än en specifik effekt av cervikal mobilisering.

Referens

Uzer O, Isintas M. Förbättrar det smärta, känsel och funktion att lägga till cervikal mobilisering till mobilisering av axeln vid subakromiell impingementsyndrom? En trearmad randomiserad kontrollerad studie. BMC Musculoskeletal Disorders. 2 juni 2026. doi: 10.1186/s12891-026-10000-1. Publicerad online i förväg. PMID: 42231228.