Inledning

Eftersom födande mödrar möter en mängd olika hinder under förlossningen är intensiteten av obehag i samband med arbetskontraktioner säkert en av de svåraste. Besvären tenderar att öka i svårighetsgrad allteftersom förlossningen fortskrider och orsakar trötthet och oro hos modern, vilket kan försämra kvaliteten på livmoderns sammandragningar. För att motverka smärta under förlossningen rekommenderar WHO att man använder icke-farmakologiska metoder. Ett av dessa alternativ är att använda en schweizisk boll för att öppna upp bäckenet. Aktiva bäckenrörelser på en Swiss ball kan hjälpa förlösta kvinnor genom att påskynda förlossningen. Bäckenet anpassar sig ständigt under förlossningen till följd av fostrets position och nedstigning. Aktiva bäckenrörelser, t.ex. anteversion, retroversion, nutation och motnutation, kan bidra till att vidga bäckenets övre och nedre diameter och öppna bäckenet när förlossningen startar och fram till dess att fostret når perineum. Dessa övningar och biomekaniska förändringar är avgörande för att uppnå en snabb och bekväm förlossning. Dynamiska bäckenrörelser på en Swiss Ball kan därför underlätta förlossningen och förbättra hälsan hos mamman och det nyfödda barnet. Syftet med denna studie var därför att undersöka aktiva bäckenrörelser under förlossningen med hjälp av en schweizisk boll och dess betydelse för mödra- och neonatalutfall.

Metoder

I den pragmatiska RCT-studien ingick gravida kvinnor som befann sig i den aktiva fasen av förlossningen, vilket innebar att de hade börjat föda. Kvinnorna måste också ha en fullgången graviditet med låg risk, vilket innebar att de inte fick ha några större medicinska problem eller för tidig födsel. Dessutom inkluderade studien endast kvinnor som bar på ett enda foster i en kefalisk presentation, vilket innebär att barnets huvud kommer ut först under förlossningen.

De inkluderade kvinnorna fördelades slumpmässigt till interventions- eller kontrollgruppen. Interventionsgruppen använde Swiss ball och uppmuntrades att använda den så mycket som möjligt enligt ett protokoll. Deltagarna i kontrollgruppen fick sedvanlig vård. De kunde också använda Swiss ball, men fick inga instruktioner om att göra specifika övningar eller uppmuntrades att göra det.

De aktiva bäckenrörelserna under förlossningen gjordes med hjälp av en schweizisk boll. Interventionen i den här studien innebär att bollen används för att göra bäckenbiomekaniska övningar. De gravida kvinnorna i försöksgruppen uppmuntrades att göra dessa övningar med Swiss ball anpassade till och baserade på en undersökning av varje kvinnas utveckling genom förlossningsstadiet, oavsett livmoderhalsens utvidgning.

Övningarna var anpassade till barnets position i förlossningskanalens plan.

Barnets huvud når bäckeninloppet

Station för foster

När barnets huvud befann sig i bäckenets inlopp utfördes följande övningar:

• Kvinnorna satt på bollen på sittbensknölarna och lutade sig framåt med höfterna böjda till mer än 90°. I denna position uppmanades de att göra följande övningar, alla med höfterna i abduktion och extern rotation:
• retroversion,
• aktiv bäckenlutning,
• och cirkulära höftrotationer (med utgångspunkt från neutralt bäcken och retroversion av bäckenet)

Dessa övningar gör att de sakroiliacala lederna öppnas, vilket ökar öppningen av bäckenets inlopp, underlättar korsbenets motnuterationsrörelse och uppmuntrar fostret att röra sig nedåt.

Fostrets position

Om fostret låg i höger eller vänster bakhuvud bakåtläge eller i höger eller vänster bakhuvud tvärläge (se bilden nedan), intogs följande positioner för att upphäva tyngdkraften:

• På alla fyra, lutad eller vilande mot den schweiziska bollen med benen asymmetriskt öppna
• Höftled i abduktion och extern rotation

Dessa övningar hjälper fostret att rotera, främjar öppningen av sacroiliacalederna och ökar öppningen av bäckenets inlopp, vilket underlättar korsbenets motnuterationsrörelse.

Cervikal utplåning/utvidgning

Övningar som gjordes för att främja utdrivningen av livmoderhalsen (se bilden nedan) inkluderade:

• Retroversioner
• Cirkulära höftrotationer med aktiva 180°-rörelser i riktning mot bäckenets retroversion
• För att främja utvidgningen av höger och vänster livmoderhals uppmuntrades höftrörelser från sida till sida med höfterna i abduktion och extern rotation

Tidig krystningslängtan

Om den födande kvinnan hade en tidig krystningsdrift - det vill säga en drift att krysta nedåt när barnet fortfarande befann sig på en högre position och innan det hade nått 8-10 cm utvidgning - uppmuntrades hon att göra följande övningar för att upphäva tyngdkraften:

• på alla fyra, lutad mot bollen, med höfterna i abduktion och extern rotation.

Denna position minskar trycket från fostrets vikt, vilket minskar behovet av att krysta tidigt.

Barnets huvud når ut i bäckenet

Station för foster

Kvinnorna satt på bollen, på sittbensknölarna, framåtlutade och med en höft-knävinkel > 90°.

De uppmuntrades att uppträda:

• Övningar av anteversion,
• Lutning och
• Cirkulära höftrotationer (med början i neutralt bäcken och anteversion av bäckenet) med höfterna i abduktion och intern rotation.

Dessa övningar uppmuntrar fostret att sjunka ned och sittbenet att öppna sig i korsbenets nutationsrörelse.

Det är värt att notera att rörelsen med att försiktigt studsa på bollen inte ingick i interventionen. Forskarnas hypotes var att denna övning skulle innebära en större belastning på mjukdelarna i bäckenregionen, vilket skulle kunna bidra till svullnad. Detta beror på att barnets huvud redan passerar bäckenbottenmusklerna.

Fostrets position

Om fostret låg i höger eller vänster bakhuvud bakåtläge eller i höger eller vänster bakhuvud tvärläge (se bilden nedan), intogs följande positioner för att upphäva tyngdkraften:

• På alla fyra, stödd på bollen och/eller vilande på bollen i stående position, framåtlutad från bålen, med underbenen asymmetriskt isär.
• Höften i abduktion och extern rotation. Dessa övningar hjälper fostret att rotera och sittbensknölarna att öppnas, vilket underlättar rörelsen av sakral nutation och ökar bäckenets diameter.

Cervikal utplåning/utvidgning

Följande rörelser rekommenderas för att förbättra utskrapningen i främre och bakre livmoderhalsen:

• Anteversion
• Cirkulär höftrotation (med utgångspunkt från ett neutralt bäcken)

För att förbättra utdrivningen i höger och vänster livmoderhals rekommenderas följande rörelser:

• Höftrörelser från sida till sida med höfterna i abduktion och intern rotation

Kontrollgruppen fick endast rutinmässig vård, vilket inkluderade övervakning av tecken och symtom på att förlossningen fortskred och icke-farmakologisk smärtlindring. Dessa kvinnor fick använda den schweiziska bollen, men de fick inga särskilda instruktioner. Dessutom kunde de stå upp, gå omkring och ta varma duschar.

I båda grupperna försökte man hålla miljön så naturlig som möjligt, därav valet av en pragmatisk studie. Inte på något sätt var någon i interventionsgruppen tvungen att göra en viss övning, och inte heller var någon i kontrollgruppen förbjuden att göra vissa rörelser på Swiss ball.

Utfallsmåtten var:

• Varaktigheten av förlossningens första skede, från inläggning på sjukhus och med minst 5 cm utvidgning till 10 cm utvidgning. Detta var det primära resultatet
• Smärtintensitet, VAS 0-10, mättes före interventionen och efter 30, 60 och 90 minuter
• Tillfredsställelse hos modern, 0-10, där 0 motsvarar den lägsta graden av tillfredsställelse
• 15-punktsformuläret Maternal Perception of Childbirth Fatigue Questionnaire, där poäng på 15-50 klassificerades som låg trötthet och 51-75 poäng som hög trötthet. MCID är 7 poäng.
• Moderns ångest mättes med 18-punkts State-Trait Anxiety Inventory, där poängen varierade mellan 18-72 och högre poäng motsvarade mer ångest. MCID är 5 poäng.
• Apgar-poängen registrerades efter 5 minuter och beskriver det nyfödda barnets tillstånd.

Resultat

Tvåhundra kvinnor inkluderades och fördelades slumpmässigt till interventions- eller kontrollgrupperna. Vid baslinjen hade kvinnorna liknande egenskaper.

När man tittar på det primära resultatet varade förlossningens första skede i 392 minuter i interventionsgruppen och 571 minuter i kontrollgruppen. Detta innebär att tiden i interventionsgruppen förkortades med 179 minuter.

Med beaktande av de sekundära resultaten:

• Den experimentella interventionen förkortade den andra fasen av förlossningen med 19 minuter (95% KI 13 till 25).
• Den experimentella interventionen minskade smärtintensiteten med 2,7 punkter (95% KI 2,3 till 3,0) efter 30 minuter, 2,1 punkter (95% KI 1,8 till 2,4) efter 60 minuter och 2,0 punkter (95% KI 1,6 till 2,3) efter 90 minuter.

• Den experimentella interventionen minskade tröttheten hos mödrarna med 18 procentenheter (95% KI: 16 till 21) på en skala från 15 till 75. Detta genomsnittliga resultat och dess 95% konfidensintervall överträffade den minsta värdefulla effekten på 7 poäng. Den experimentella interventionen minskade oron hos mödrarna med 9 procentenheter (95% KI: 8 till 11) på en skala från 18 till 72 (tabell 4). Detta genomsnittliga resultat och dess 95% konfidensintervall överträffade den minsta värdefulla effekten på 5 poäng.
• Den experimentella interventionen minskade risken för kejsarsnitt med 14% (ARR 0,14, 95% konfidensintervall 0,03 till 0,25; NNT 7, 95% konfidensintervall 4 till 32).

• De två grupperna var identiska när det gällde behovet av en instrumentell förlossning, episiotomi, användning av epidural analgesi och cervixödem. Antalet suturer som användes i varje grupp var jämförbart. Den förväntade effekten av oxytocinanvändning var osäker.
• Experimentgruppen hade samma eller lägre odds för perinealruptur och behov av suturer som kontrollgruppen. Forskningsgruppen hade dock en 11% lägre förekomst av svullnad i vulva (ARR 0,11, 95% KI 0,03 till 0,19; NNT 99, 95% KI 5 till 31).
• När det gäller kvinnornas och stödpersonernas tillfredsställelse fick de båda grupperna ganska lika poäng. Interventionsgruppen var nöjd med 9,7 av 10 (SD 0,6).
• De två grupperna var likartade när det gällde neonatala effektmått

Frågor och funderingar

Två Cochrane-översikter av Lawrence et al., 2013 och Gupta et al., 2017 drog slutsatsen att användning av ställningar som modern själv väljer kan förkorta förlossningstiden med mer än 1 timme. Detta bekräftades av den aktuella studien och minskningen av varaktigheten i denna specifika studie översteg till och med detta. I Cochrane-studien tilläts rörelsefrihet och promenader uppmuntrades. I den här studien stämde det första, men kvinnorna uppmuntrades också att göra specifika övningar som var anpassade till det stadium av förlossningen de befann sig i och till barnets position.

Kvinnor som skulle genomgå ett planerat kejsarsnitt eller som fick epidural analgesi eller oxytocin exkluderades. Vid svårigheter att hålla sig upprätt eller fosterdödlighet uteslöts kvinnorna också från denna RCT.

Den föreslagna verkningsmekanismen bakom den snabbare förlossningen ligger enligt författarna i de rörelser som hjälper korsbenet att nutera och kontranutera för att öppna upp bäckenet och vidga bäckenets diameter så att barnet lättare kan komma ner och rotera. Med höfterna i extern rotation spekuleras det i att neurofilamenten i de sakroiliacala lederna lossas, vilket resulterar i smärtlindring. Den källa som hänvisades till var dock en RCT-studie som undersökte effekten av värmebehandling av korsbenet och mellangården på smärta, och i denna studie nämndes ingenting om den föreslagna verkningsmekanismen.

Eftersom det här var en pragmatisk studie uppmuntrades kvinnorna att göra övningarna på Swiss ball, men de tvingades inte till det. Tyvärr har vi ingen aning om hur många kvinnor som använde andra strategier/beteenden än de som angavs i interventionsgruppen och vad de bestod av.

Prata nördigt med mig

Förändringarna i de sekundära utfallsmåtten (trötthet och ångest) översteg MCID och är därmed kliniskt relevanta. Detsamma gällde för smärtutfallet, som var 2,7 till 2 poäng lägre än i kontrollgruppen vid samma tidpunkt. Det faktum att någon med erfarenhet följde med kvinnorna under de stressiga och smärtsamma stunderna har sannolikt haft positiva effekter på dessa två utfall.

Nöjdheten bedömdes under de första 24 timmarna efter förlossningen. Det är mycket troligt att detta påverkas av lycka och förmodligen påverkas av de extrema lyckokänslorna efter födseln och därmed ger en bias i positiv bemärkelse.

Vid utvärderingen av en klinisk prövning är ett av kriterierna att kontrollera om interventionsgruppen och kontrollgruppen behandlades lika, med undantag för interventionsgruppens procedurer. Det skulle t.ex. vara nödvändigt att ha samma mätningar vid samma tidpunkt. I den här studien var kontrollgruppen missgynnad eftersom de inte hade någon professionell sjukgymnast som följde dem under hela förlossningen. Även om de inte hade fått någon insats skulle deras närvaro i insatsgruppen jämfört med deras frånvaro i kontrollgruppen ha kunnat göra skillnad. Författarna försäkrade sig dock om att vården i kontrollgruppen gavs i enlighet med Världshälsoorganisationens rekommendationer.

Följsamheten rapporterades vara 100%, vilket är mycket bra, men inte förvånande eftersom dessa kvinnor endast följdes under förlossningen vid 1 tillfälle. Förutom att göra övningarna enligt rekommendationerna krävdes inte mycket av dem. Utredarna lyckades nå den målsatta urvalsstorleken och behålla detta urval under hela studien, eftersom inga förluster vid uppföljningen inträffade.

Budskap att ta med sig hem

I den här studien undersöktes aktiva bäckenrörelser under förlossningen med hjälp av en schweizisk boll och längden på förlossningens första skede. Jämfört med kontrollgruppen visade det sig att den första fasen av förlossningen varade 179 minuter kortare. Detta är en stor skillnad och det överensstämmer med en Cochrane-översikt från 2013. Konfidensintervallet är relativt snävt och den nedre gränsen överstiger inte nollvärdet, varför effekten sannolikt är sann och viktig.

Referens

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktiva bäckenrörelser på en schweizisk boll minskade förlossningens längd, smärta, trötthet och ångest hos födande kvinnor: en randomiserad studie. J Fysioterapeut. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub före utskrift. PMID: 38036399. 

Ytterligare referenser

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., och Styles, C. (2013). Moderns position och rörlighet under förlossningens första skede. Cochrane Database of Systematic Reviews. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Position i det andra förlossningsskedet för kvinnor utan epiduralbedövning. Cochrane databas med systematiska översikter, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effekt av värmeterapi av sakrum-perineum på förlossningssmärta i aktiv fas och kundnöjdhet: en randomiserad, kontrollerad studie. Pain Med. 2013 sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.