Inledning

Smärta i ländryggen hos unga individer är ovanligt och bör identifieras i enlighet med detta. Aktiv lumbal spondylolys är ett tillstånd där en stressfraktur uppstår i pars interarticularis i en av ländryggskotorna, och det klassificeras som en form av specifik ländryggssmärta. Det är ett tillstånd som bara drabbar den unga och aktiva ungdomspopulationen. Vila och aktivitetsuppehåll har tidigare vanligtvis ordinerats. På grund av de negativa konsekvenserna av avträning och undvikande av aktivitet har man lagt mer kraft på att studera alternativa sätt att hjälpa ungdomar som drabbats av detta tillstånd. 2021 gjorde vi en video om en enarmad prospektiv studie av Selhorst et al. som studerade genomförbarheten och säkerheten i ett omedelbart funktionellt progressionsprogram för aktiv lumbal spondylolys hos ungdomar. På den tiden var bevisen fortfarande preliminära men lovande och krävde en fullskalig randomiserad kontrollerad studie (RCT). Nu när en fullskalig RCT finns tillgänglig kommer vi att gå igenom den steg för steg i denna forskningsöversikt.

Metoder

I studien ingick ungdomar mellan 10 och 19 år som hade en MR-verifierad aktiv spondylolys i ländryggen, definierad som ett observerbart ödem i de bakre delarna av ländkotorna vid pars interarticularis, med eller utan fraktur. De måste delta i organiserad idrott minst två gånger per vecka vid tidpunkten för diagnos eller debut av ländryggssmärtan. Alla deltagare rekryterades från idrottsmedicinska avdelningar på två barnsjukhus i USA. Uteslutningskriterierna var vila från aktivitet i mer än 4 veckor på grund av ländryggssmärta, domningar eller stickningar i någon dermatom i ländryggen, tidigare operation i ländryggen eller en tidigare skada eller ett tidigare tillstånd som skulle göra sjukgymnastikplanen olämplig (till exempel en samtidig knäskada).

Behöriga kandidater randomiserades till en av två grupper: "tidig fysioterapi" eller "vila före fysioterapi". 

Ingen av deltagarna fick någon korsett. Alla deltagare var tvungna att ta en paus från alla sportaktiviteter vid tidpunkten för deras deltagande i studien. Varje deltagare, oavsett grupptillhörighet, fick två personliga fysioterapisessioner på 1 timme per vecka tills de uppfyllde kriterierna för återgång till idrott.

Omedelbar fysioterapi

Ungdomar med aktiv lumbal spondylolys som slumpmässigt tilldelades den omedelbara fysioterapigruppen påbörjade rehabiliteringen inom sju dagar efter sin diagnos. Detta program följde ett strukturerat tillvägagångssätt med progressioner baserade på fastställda kriterier för funktion och smärta.

Vila före sjukgymnastik

Deltagarna i denna grupp vilade tills deras ländryggssmärta försvann under minst två dagar i följd, och när så var fallet påbörjade de sjukgymnastik inom sju dagar efter smärtlindringen. De följde samma fysioterapiprogram, med undantag för kriterierna för progression. I den här gruppen gjordes framsteg på ett tidsbaserat sätt, eftersom deras smärta hade upphört innan de kunde påbörja sjukgymnastiken. 

Återgå till kriterier för sport

Idrottsutövare, oavsett vilken grupp de randomiserades till, fick klartecken att återgå till idrott och skrevs ut från vården efter att ha slutfört sitt PT-protokoll och uppfyllt alla tre av följande kriterier:

1. Smärtfri repetitiv rörelse till slutområdet i alla kardinalriktningar i ländryggen.
2. Slutförande av två veckors återgång till idrottsaktivitet i PT utan smärta.
3. Ingen rapporterad smärta eller funktionsnedsättning (0% poäng på Micheli Functional Scale (MFS))

Det primära effektmåttet var Micheli Functional Scale (MFS), ett frågeformulär på 0-100 poäng som mäter smärta och funktion hos ungdomar. Författarna fastställde den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) till 20 punkter, men hade ingen referens. 

Sekundära resultat inkluderade:

• Tid för återgång till idrott
• Återkommande ländryggssmärta under det påföljande året, definierat som att söka medicinsk behandling.
• Läkning på MRI efter 3 månader.
• Patientrapporterat utfall av depressiva symtom, rörelserädsla och livskvalitet
• Atrofi av ländryggens multifidusmuskler, uppmätt genom mätning av tvärsnittsarean vid L4-L5.

Resultat

I studien ingick 64 ungdomar som led av ländryggssmärta på grund av aktiv lumbal spondylolys. Trettio randomiserades till gruppen som fick omedelbar fysioterapi och 34 till gruppen som fick "vila före fysioterapi". Grupperna var välbalanserade vid baslinjen, med jämförbara egenskaper i de olika grupperna. 

Vid baslinjen fanns det ingen signifikant skillnad mellan grupperna i det primära utfallsmåttet. De som ingick i den omedelbara gruppen påbörjade sjukgymnastik efter i median 6 dagar (interkvartilintervall (IQR): 4-7 dagar). Gruppen som fick "vila före sjukgymnastik" påbörjade behandlingen först när symtomen hade avtagit, vilket skedde efter en median på 28 dagar (IQR: 21-39 dagar).

Efter en månad hade deltagarna i gruppen som fick omedelbar fysioterapi förbättrats med 32 poäng, jämfört med 15 poäng i gruppen som fick "vila före". Detta gav en signifikant skillnad mellan grupperna på -21 poäng, vilket gynnade gruppen som fick omedelbar fysioterapi. Det 95%-iga konfidensintervallet varierade från -30 till -12 poäng.

Vid den tredje månaden uppnådde deltagarna i gruppen som fick omedelbar behandling och gruppen som fick vila före sjukgymnastik liknande resultat avseende det primära resultatet. Skillnaden mellan grupperna var -5 (95% KI:-11 till 1) till förmån för den omedelbara gruppen, men denna skillnad var inte statistiskt signifikant. Samma sak observerades för det primära utfallet vid 12 månader. 

Frågor och funderingar

Den aktuella studien visade att man inte ska vara rädd för att börja tidigt med sjukgymnastik vid aktiv ländryggsspondylolys hos ungdomar. De sekundära resultaten stödde resultaten av den primära analysen:

• Tid till återgång till idrott visade att deltagarna i gruppen som fick omedelbar fysioterapi återvände 38 dagar tidigare än deltagarna i gruppen som fick "vila före". Deltagarna i den omedelbara gruppen återvände efter en median på 74 dagar, jämfört med en median på 112 dagar i gruppen "vila före". Kaplan-Meier-diagrammet visar skillnaden till förmån för den omedelbara fysioterapigruppen.

• Återfallsfrekvensen för ländryggssmärta under det följande året var till fördel för den omedelbara gruppen, som upplevde färre återfall. En deltagare (3%) från denna grupp sökte ytterligare medicinsk vård för ländryggssmärta, jämfört med 10 ungdomar (29%) i gruppen "vila före sjukgymnastik". 
• Läkningen undersöktes hos 53 av de 64 ungdomar som ingick i studien och som genomgick MRT efter tre månader. Hos 41 (77%) av de 53 deltagarna observerades signifikant läkning. I gruppen som fick omedelbar fysioterapi uppnådde 84% denna signifikanta läkning, jämfört med 71% i gruppen som fick "vila före fysioterapi". Det fanns ingen skillnad i benläkning på MRT.
• Atrofi av ländryggens multifidusmuskel, mätt genom att mäta tvärsnittsarean vid L4-L5, visade att den ökade med 7% (1,5 cm2) i gruppen som fick omedelbar fysioterapi, medan den minskade med 1,4% (0,20 cm2) i gruppen som fick "vila före fysioterapi", vilket ledde till en skillnad mellan grupperna på 1,7 cm2 (95% KI: 0,2 till 3,2 cm2).
• Patientrapporterade resultat avseende depressiva symtom, rörelserädsla och livskvalitet visade att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan grupperna i studien.

År 2022 publicerade vi en annan forskningsöversikt, där vi utvärderade ett testbatteri för dess diagnostiska förmåga att identifiera aktiv lumbal spondylolys. 

Prata nördigt med mig

I studien användes två utfall för vilka ingen utvald MCID angavs. Som ett sekundärt utfall kanske avsaknaden av ett MCID för tvärsnittsarean inte riktigt begränsar resultaten, men för det primära utfallet är det mer problematiskt att sakna en sådan klinisk tolkning av de viktiga skillnaderna. Författarna föreslog en 20-punkters skillnad på 0-100 MFS, men gav ingen referens för att stödja detta. 

En annan begränsning som vi stötte på när vi granskade studien var den uppenbara uppdelning som författarna gjorde mellan benläkningsresultat på MRT och signifikant läkning. Papperet säger bokstavligen: "Efter 3 månader uppvisade 41 (77%) av alla deltagare som genomgick signifikant läkning på MRI (omedelbar PT=84%, vila före PT=71%), fem (9%) uppvisade ingen förändring (omedelbar PT=8%, vila före PT=10%) och sju (13%) hade försämrats (omedelbar PT=8%, vila före PT=18%). Benläkning på MRI visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna (p=0,30)." 

Så varför uppdelningen mellan läkning och benläkning? 

I studiens text används termerna "signifikant läkning" och "benläkning på magnetröntgen" för att beskriva samma övergripande resultat - läkning av spondylolysens belastningsskada enligt MRT-undersökningen efter 3 månader - men med en liten skillnad i sammanhanget:

• "Signifikant läkning": Denna term används för att presentera de observerade graden förbättringar för varje grupp. Radiologen, som var blindad för gruppindelningen, jämförde MR-bilderna efter 3 månader med MR-bilderna från baslinjen för att se förändringar i lesionen och det tillhörande ödemet. Baserat på denna jämförelse klassificerades lesionerna som antingen läkta, utan förändring eller försämrade, vilket gav de observerade frekvenserna av "signifikant läkning" för varje grupp. Den observerade andelen signifikant läkning var 84% för gruppen som fick omedelbar PT och 71% för gruppen som fick vila före PT. 
• Läkning av ben på MRT: Denna term hänvisar till statistisk jämförelse av läkningsresultatet mellan de två grupperna. Även om de observerade frekvenserna av signifikant läkning skilde sig åt (84% vs. 71%), visade det statistiska testet att denna skillnad var inte var signifikant (p=0.30).
• Att använda formuleringen "signifikant läkning" är därför ett vilseledande uttalande eller åtminstone en språklig fälla. I grund och botten finns det ingen skillnad i det underliggande resultat som mäts; skillnaden ligger i hur resultaten rapporteras:

• De råa beskrivande procentsatserna är märkta som "signifikant läkning".
• Det inferentiella statistiska testet som jämförde dessa procentandelar mellan grupperna är märkt "Bony healing on MRI" och var inte signifikant. 
• För att vara tydlig: båda grupperna uppnådde en god läkningsgrad inom 3 månader. Om magnetröntgen hade gjorts tidigare hade den förmodligen kunnat visa på skillnader, men det är bara spekulationer. 

Budskap att ta med sig hem

För MRT-identifierad aktiv ländryggsspondylolys hos ungdomar verkar relativ vila vara föråldrad. Denna RCT visade att omedelbar start av sjukgymnastik kan påskynda funktionell återhämtning och återgång till idrott samt förbättra tvärsnittsarean hos multifidusmusklerna. Samtidigt påverkade det inte läkningshastigheten för stressfrakturen i pars interarticularis, med tanke på de goda resultaten i båda grupperna. 

Referens

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Omedelbar sjukgymnastik är fördelaktigt för unga idrottare med aktiv lumbal spondylolys: en randomiserad multicenterstudie. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.