Inledning

Diagnosen av akillestendinopati har traditionellt förlitat sig på pathoanatomiska fynd, inklusive bilddiagnostik och histologi, tillsammans med validerade fysiska undersökningar och kliniska tester. Strukturella senavvikelser korrelerar dock inte alltid med smärta, vilket väcker frågor om giltigheten i en rent vävnadsbaserad diagnostisk metod. Trots att denna modell har en fortsatt framträdande roll bland kliniker och forskare finns det fortfarande ett behov av att standardisera bedömningskriterierna för smärta i bakre fotleden - särskilt för att skilja tendinopati från andra tillstånd och identifiera fall som kräver medicinsk intervention.

Denna Delphi-konsensusstudie syftade till att fastställa expertöverenskommelser om tre kritiska aspekter av diagnosen akillestendinopati:

• Viktiga diagnostiska kriterier - Definition av väsentliga kliniska kännetecken,
• Differentialdiagnoser - Att skilja tendinopati från andra orsaker till smärta i bakre fotleden,
• "Varningssignaler" - Identifiering av tecken som motiverar ytterligare medicinsk utvärdering.

Metoder

Låt oss först definiera vad en Delphi-konsensusstudie är. En Delphi-studie är en strukturerad metod som används för att samla in expertutlåtanden och uppnå konsensus i ett ämne när definitiva bevis saknas. Det är särskilt användbart inom hälso- och sjukvården för att ta fram riktlinjer, behandlingsprotokoll eller definiera bästa praxis.

Forskarna genomförde en Delphi-undersökning online med fyra diskussionsrundor med fokus på diagnostiska domäner, differentialdiagnoser och tillstånd som kräver läkarvård vid akillestendinopati. Hälso- och sjukvårdspersonal med klinisk expertis eller forskningsexpertis inom akillestendinopati rekryterades via flera kanaler: Internationella olympiska kommittéerna, Expertscapes databas och snöbollsurval. De siktade på 50-60 deltagare, men prioriterade en bred representation av kön, yrkesområden och geografiska regioner. Eftersom denna studie fokuserade på diagnostiska kriterier som kräver klinisk expertis rekryterade de uteslutande vårdpersonal och forskare utan patientmedverkan.

Steg 1: Identifiering av diagnostiska områden och kriterier, differentialdiagnostiska tillstånd och tillstånd som kräver ytterligare medicinsk behandling

Diagnostiska domäner var breda kategorier (t.ex. smärtanamnes eller kliniska tester), medan diagnostiska kriterier var specifika detaljer inom dessa domäner (t.ex. gradvis smärtdebut eller ömhet i mitten av senan).

Forskarna identifierade diagnostiska kategorier (t.ex. smärtmönster) och specifika undersökningskriterier (t.ex. ömma punkter) från publicerade akillesgranskningar, samtidigt som de sammanställde differentialdiagnoser och varningstecken från riktlinjer. Experter kan föreslå ytterligare punkter under de inledande omgångarna.

Steg 2: utformning av enkätfrågor

Deltagarna bedömde vikten av varje element i de diagnostiska domänerna för subtyperna mellanliggande, instickande eller båda senor. De fick ta del av diagnostiska domäner och ombads att bedöma akillestendinopatins betydelse med hjälp av fem svarsalternativ: relevans för tendinopati i mittpartiet, tendinopati vid insättning, både och, varken eller eller osäker (alternativet "osäker" togs bort i den sista omgången enligt Delphi-metodiken). Under fem undersökningsomgångar förfinade de successivt kriterierna genom strukturerad omröstning och öppen feedback, där användningen av bilddiagnostik särskilt diskuterades (t.ex. "Utesluter normal bilddiagnostik tendinopati?").

Frågor om differentialdiagnos och tillstånd som kräver ytterligare läkarvård

Deltagarna utvärderade om varje föreslaget villkor skulle fungera som: (1) en differentialdiagnos för akillestendinopati, eller (2) en indikator för medicinsk remiss. De angav relevansen för subtyper av senor i mittpartiet, instickssenor eller båda med hjälp av strukturerade svar ("ja/nej/osäker"), där "osäker" togs bort i den sista omgången. I senare omgångar (3-5) lämnade experterna detaljer i öppen text om: (a) kliniska scenarier som motiverar att man överväger dessa tillstånd och (b) specifika diagnostiska metoder (anamnes, undersökningar, bilddiagnostik) för att identifiera dem.

Steg 3: de fem undersökningsomgångarna

De punkter där 70 procent var överens låstes tidigt, medan de återstående punkterna diskuterades ytterligare. De sista omgångarna behandlade kvarstående frågor och fokuserade på praktisk tillämpning - exakt när och hur man ska identifiera komplicerande faktorer genom anamnes, undersökningar eller bilddiagnostik.

Analys av data

Deltagarnas egenskaper och svar analyserades deskriptivt med hjälp av frekvenser och procentandelar med IBM SPSS Statistics (v29). För kvalitativa data från svar i öppen text genomförde forskarna en induktiv innehållsanalys. Förslag på differentialdiagnoser och medicinska remisser analyserades dessutom genom deduktiv kodning i fyra fördefinierade kategorier: anamnes, fysisk undersökning, bilddiagnostik och övrigt.

Kodningsprocessen följde tre steg:

1. Förberedelser: Sammanställning av svar i Excel
2. Organisation: Oberoende kodning av två forskare (PM/VK/JB) med korsverifiering
3. Rapportering: Presentera kategoriserade resultat med representativa citat

Resultat

Deltagare

Av de 59 inbjudna experterna deltog 52 (88%) i minst en omröstningsomgång, med full närvaro i omgångarna 1, 4 och 5. Gruppen bestod av en jämn könsfördelning, främst sjukgymnaster (48%), specialister inom idrottsmedicin (17%) och ortopedkirurger (13%), med i genomsnitt 21 års erfarenhet av behandling av akillestendinopati. Mindre bortfall i omgång 2 (n=51) och 3 (n=48) berodde på schemakonflikter.

Diagnostiska domäner och kriterier

Sju diagnostiska domäner nådde konsensus (>70% enighet) som väsentliga för diagnos av akillestendinopati: smärtans lokalisering, smärta under aktivitet, smärtframkallande kliniska tester och ömhet vid palpation. Däremot uteslöts självrapporterad funktion, smärta eller stelhet på morgonen och smärtans uppkomstmönster som icke-väsentliga kriterier. Dessutom rekommenderades uttryckligen att fyra områden - lokalisering av stelhet, smärtbeteende, smärta vid vila eller efter inaktivitet samt särskilda tester - inte skulle användas för diagnostik.

Användning av bilddiagnostik för diagnos av akillestendinopati

Även om bilddiagnostik uppnådde >70% konsensus för att inkluderas i diagnosen akillestendinopati, ansågs den inte vara nödvändig. Viktiga meningsskiljaktigheter framkom om huruvida normal bilddiagnostik på ett tillförlitligt sätt utesluter tendinopati. Förespråkarna hävdade att symtomatiska fall med normal bilddiagnostik är "exceptionellt sällsynta", vilket tyder på en stark korrelation mellan klinik och bilddiagnostik. Motståndarna hävdade att falska negativ kan bero på: (1) begränsningar i modalitetens känslighet, (2) tidiga sjukdomsstadier eller (3) inkonsekventa definitioner av "normal" senavbildning.

Differentialdiagnos

Femton differentialdiagnoser uppnådde >70% expertkonsensus, kategoriserade efter patoanatomisk lokalisation. Differentialdiagnoser presenteras i tabell 4.

Tillstånd som kräver ytterligare läkarvård

Experterna var överens (≥70% konsensus) om att följande sex tillstånd måste uteslutas vid bedömning av alla fall av akillestendinopati. Diagnoser som kräver ytterligare medicinsk utredning presenteras i tabell 5.

För att screena för tillstånd som kräver ytterligare läkarvård använde experterna oftast sjukdomshistoria (familj, mediciner, fetma) och blodprov. Bilddiagnostik reserverades för misstänkta rupturer i hälsenan (US/MRI).

När ska man överväga differentierade tillstånd och tillstånd som kräver ytterligare medicinska undersökningar.

Experterna rekommenderade att man vid oklara fall eller dålig behandlingssvar utvidgar differentialdiagnoserna och betonar noggrann anamnesupptagning (medicinering, familjehistoria) och riskspecifika bedömningar (t.ex. insufficiensfrakturer hos postmenopausala kvinnor, Severs sjukdom hos barn). I tabell 6 finns ytterligare utvärderingskriterier för differentialdiagnoser som kräver läkarvård.

Frågor och funderingar

Även om denna Delphi-konsensus inte fastställde lumbal radikulopati som en formell differentialdiagnos för akillestendinopati (tabell 4), bör läkare vara uppmärksamma på dess potentiella bidrag till symtom i akillesregionen. Nya rön visar att dysfunktion i ländryggen ofta leder till smärta i de nedre extremiteterna. Med tanke på de olika behandlingsvägarna och det vanligtvis snabbare förloppet för ländryggsrelaterad smärta jämfört med lokal tendinopati kan det vara kliniskt motiverat att inkludera neurologisk screening - inklusive bedömning av ryggraden, neurodynamisk testning och testning av repetitiva rörelser - för svårbehandlade fall.

Denna studie fokuserade främst på pathoanatomiska diagnostiska kriterier, som i sig betonar nociceptiva smärtmekanismer. Avsaknaden av diskussion om bidrag från centrala nervsystemet utgör dock en kritisk lucka, särskilt för fall med kronisk tendinopati. Central sensitisering - en missanpassad förstärkning av nervsignaleringen - kan ligga bakom ihållande smärta hos vissa patienter, även efter vävnadsläkning.

Prata nördigt med mig

Kvantitativa data, inklusive deltagarnas egenskaper och enkätsvar, analyserades deskriptivt med hjälp av IBM SPSS Statistics (v29), och resultaten redovisades i form av frekvenser och procentandelar. För kvalitativa data från svar i öppen text använde forskarna två kompletterande analysmetoder.

Induktiv innehållsanalys användes för att sammanfatta ostrukturerade textsvar. Denna utforskande metod innebar att deltagarnas kommentarer systematiskt granskades för att identifiera naturligt framväxande teman, som sedan grupperades i underkategorier och bredare kategorier. Det induktiva tillvägagångssättet gjorde det möjligt för teman att uppstå organiskt från data utan att begränsas av förutbestämda ramar, vilket gav insikter i experternas obegränsade perspektiv.

För analys av differentialdiagnoser och tillstånd som krävde läkarvård använde forskarna deduktiv kodning med hjälp av ett fördefinierat kliniskt ramverk. Svaren kategoriserades i följande kategorier: (1) anamnes, (2) fysisk undersökning, (3) bilddiagnostik och (4) övrigt. Detta strukturerade tillvägagångssätt säkerställde en konsekvent klassificering av kliniskt relevanta screeningmetoder. Kodningsprocessen följde tre rigorösa steg: förberedelse (datasammanställning i Excel), organisation (dubbel oberoende kodning av forskare med verifiering) och rapportering (presentation av kategoriserade resultat med representativa citat).

För att säkerställa metodologisk stringens fördjupade sig kodarna i data genom upprepad granskning och reflekterande diskussion. Endast en analytiker deltog i Delphi-omröstningen för att upprätthålla analytiskt oberoende och minimera potentiell partiskhet i den kvalitativa tolkningen. Denna kombination av induktiva och deduktiva metoder gav både explorativa insikter och standardiserade kliniska klassificeringar.

Budskap att ta med sig hem

1. Säkerheten först: Screening och varningssignaler

• Gör alltid en bedömning av varningssignaler (t.ex. systemiska tillstånd, infektioner, rupturer) med hjälp av ett kontinuum av oro.
• Screena för refererad smärta i ländryggen och utvärdera symtommoduleringsmönster (t.ex. mekanisk vs. ihållande smärta).

2. Centrala diagnoskriterier (expertkonsensus) Fyra viktiga fynd stöder diagnosen akillestendinopati:

• Smärtans lokalisering (mitt i eller vid insättning)
• Smärta under/efter aktivitet
• Positiva provokationstester (t.ex. senbelastning ger upphov till smärta)
• Lokal ömhet vid palpation

3. Riktad användning av bilddiagnostik

Reservera klinisk avbildning (US/MRI) för:

• Atypiska presentationer (dåligt svar på behandling)
• Övervakning av strukturella förändringar (t.ex. tårutveckling, läkning)

4. Hantering av icke-svarare

Om framstegen avstannar, utvidga bedömningen till:

• Omvärdera röda flaggor (missade diagnoser)
• Bedöm central sensitisering (t.ex. allodyni, utbredd känslighet)
• Ta itu med biopsykosociala faktorer (t.ex. hantering av belastning, undvikande av rädsla, metabol hälsa)

För att behandla akillestendinopati bör man i första hand använda strategier för belastning av akillessenan.

• Den här bloggartikeln ger en fördjupad inblick i rehabilitering av akillestendinopati.
• Denna översiktsartikel ger evidensbaserade insikter om träningsprogression för hälsenor.

Referens

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostiska områden, differentialdiagnoser och tillstånd som kräver ytterligare läkarvård som anses viktiga vid bedömningen av akillestendinopati: en Delphi-konsensusstudieBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 april 2025.